1、摇拔戳手法治疗急性外踝关节扭伤的临床实践及摇拔戳手法治疗急性外踝关节扭伤的临床实践及科研思路科研思路演讲人：高景华演讲人：高景华单单 位：中国中医科学院望京医院位：中国中医科学院望京医院研究起源研究起源v 20092009年年9 9月作为第四批全国名老中医学术继承人开始跟随孙树椿老师月作为第四批全国名老中医学术继承人开始跟随孙树椿老师学习。学习过程中首先看到老师应用清宫正骨摇拔戳手法治愈一例右学习。学习过程中首先看到老师应用清宫正骨摇拔戳手法治愈一例右踝关节扭伤踝关节扭伤5 5年的美籍华人，治疗两次所有症状完全消失。此例患者年的美籍华人，治疗两次所有症状完全消失。此例患者的治疗过程（不到的治疗
2、过程（不到3 3分钟）及其效果给我留下了深刻印象，尚有如此分钟）及其效果给我留下了深刻印象，尚有如此绝妙的治疗手段，传承的意义重大。在跟师学习的过程中，也亲历了绝妙的治疗手段，传承的意义重大。在跟师学习的过程中，也亲历了老师应用摇拔戳手法治疗急性踝关节扭伤，同样可以获得满意疗效。老师应用摇拔戳手法治疗急性踝关节扭伤，同样可以获得满意疗效。v 清宫正骨手法的传承脉系清宫正骨手法的传承脉系v 手法特点：轻巧柔和。手法特点：轻巧柔和。研究起源研究起源v 在跟师学习的在跟师学习的3 3年时间里对应用清宫正骨摇拔戳手法治疗陈旧性踝关年时间里对应用清宫正骨摇拔戳手法治疗陈旧性踝关节扭伤的病例进行了总结。以
3、节扭伤的病例进行了总结。以“摇拔戳手法治疗陈旧性踝关节扭伤摇拔戳手法治疗陈旧性踝关节扭伤3434例例”为题目发表在为题目发表在 世界中医药世界中医药 2011 2011 年年5 5 月第月第6 6 卷第卷第3 3 期上。期上。v 清宫正骨摇拔戳手法治疗踝关节扭伤疗效确实，但是缺乏循证医学的清宫正骨摇拔戳手法治疗踝关节扭伤疗效确实，但是缺乏循证医学的有力证据。有力证据。v 20122012年年2 2月作为课题负责人申请到了北京中医药科技发展项目月作为课题负责人申请到了北京中医药科技发展项目“摇拔摇拔戳手法治疗急性外踝关节扭伤的临床研究戳手法治疗急性外踝关节扭伤的临床研究”，此课题可以填补循证医，
4、此课题可以填补循证医学的有力证据。为推广应用打下基础。学的有力证据。为推广应用打下基础。研究背景研究背景 急性踝关节扭伤是一种常见的运动损伤急性踝关节扭伤是一种常见的运动损伤 约占所有肌肉骨骼系统损伤的约占所有肌肉骨骼系统损伤的25%急性踝关节扭伤中最为常见的是外侧副韧带损伤急性踝关节扭伤中最为常见的是外侧副韧带损伤屈曲内翻的任何角度下距腓前韧带所受到的应力均为最先和最大屈曲内翻的任何角度下距腓前韧带所受到的应力均为最先和最大研究背景研究背景研究背景研究背景 国内外西医常规的治疗方法为国内外西医常规的治疗方法为 “PRICE”疗法疗法：制动、休息、：制动、休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢冰敷、加
5、压包扎、抬高患肢 宫廷摇拔戳手法具有一定的宫廷摇拔戳手法具有一定的代表性代表性目前对于急性目前对于急性踝关节扭伤的踝关节扭伤的早期治疗，仍早期治疗，仍有很大的分歧有很大的分歧 中医中理伤手法被认作是最主中医中理伤手法被认作是最主 要方法之一要方法之一研究背景研究背景 许多文献样本含量很少许多文献样本含量很少 很少有与西医常规疗法做对比很少有与西医常规疗法做对比的研究的研究针对这种分歧针对这种分歧，查阅近，查阅近10年年的文献的文献 罕有采用多中心随机对照研究罕有采用多中心随机对照研究的文献的文献研研 究究 目目 标标v 遵从中医现代化发展趋势，从循证医学角度评价摇拔戳手遵从中医现代化发展趋势，
6、从循证医学角度评价摇拔戳手法治疗急性外踝关节扭伤的临床疗效。法治疗急性外踝关节扭伤的临床疗效。研研 究究 内内 容容23 1研究方案研究方案 有明确的踝部外伤史有明确的踝部外伤史扭伤后踝关节外侧即出现疼痛，局部肿胀，扭伤后踝关节外侧即出现疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，伴跛行皮下瘀斑，伴跛行局部压痛明显，将足作内翻动作时，外踝局部压痛明显，将足作内翻动作时，外踝前下方剧痛前下方剧痛诊断标准诊断标准 关节活动受限关节活动受限 X线摄片检查未见骨折、脱位线摄片检查未见骨折、脱位研究方案研究方案 年龄在年龄在15岁岁 60岁之间岁之间符合上述诊断标准者符合上述诊断标准者内翻应力位内翻应力位X线摄片示距骨倾
7、斜角小于线摄片示距骨倾斜角小于15纳入标准纳入标准 病程在病程在72h之内之内 治疗前未经诊治治疗前未经诊治研究方案研究方案 不符合纳入标准者不符合纳入标准者脊柱感染、创伤骨折、肿瘤、结核、骨质疏松、脊柱感染、创伤骨折、肿瘤、结核、骨质疏松、强直性脊柱炎等强直性脊柱炎等合并严重心、脑血管、肝肾和造血系统、内分泌合并严重心、脑血管、肝肾和造血系统、内分泌系统疾病系统疾病排除标准排除标准 精神疾病或老年痴呆患者精神疾病或老年痴呆患者 局部有皮肤破损或皮肤病者局部有皮肤破损或皮肤病者研究方案研究方案不按时复诊或失访者，无法判断疗效或资料不不按时复诊或失访者，无法判断疗效或资料不全等影响判定者全等影响
8、判定者不依从设计方案规定的患者不依从设计方案规定的患者剔除标准剔除标准研究方案研究方案v 查阅近查阅近10年的文献，采用优效性、等试验样本大小的计算公式年的文献，采用优效性、等试验样本大小的计算公式 n=(Z1-+Z1-)2 P1(1-P1)+P2(1-P2)/(-)v 按显著性检验按显著性检验0.05，检验效能，检验效能10.9，临床意义的高限，临床意义的高限=0.05，计算，计算样本量样本量91例，考虑其他因素，按例，考虑其他因素，按15脱落率，计算样本量为脱落率，计算样本量为108例。例。v 选择选择108例急性外踝关节扭伤患者，将其分配到例急性外踝关节扭伤患者，将其分配到3个研究中心，
9、根据个研究中心，根据SAS软件软件随机程序，分出对照组及治疗组各随机程序，分出对照组及治疗组各18例。本研究采用随机对照方法进行。例。本研究采用随机对照方法进行。样本含量及对照样本含量及对照研究方案研究方案TextText试验组试验组摇拔戳手法摇拔戳手法+强力绷带外固定强力绷带外固定对照组对照组冰敷冰敷+强力绷带外固定强力绷带外固定治疗方法治疗方法研究方案研究方案摇拔戳手法摇拔戳手法 医者两虎口相对，医者两虎口相对，双手拇指按住外双手拇指按住外踝缝，余四指拿踝缝，余四指拿住伤足，将足环住伤足，将足环转摇晃转摇晃6 6次次医者与助手相对拔医者与助手相对拔伸，并将足跖屈内伸，并将足跖屈内翻翻再将足
10、背伸外翻，再将足背伸外翻，双手拇指同时向下双手拇指同时向下戳按戳按本手法隔日本手法隔日1 1次，次，6 6次为次为1 1疗程疗程研究方案研究方案TextText材料材料强力绷带（大、中、小、左、右，大强力绷带（大、中、小、左、右，大号号30cm18cm，中，中26cm16cm，小号小号23cm14cm）、外翻垫（硬纸）、外翻垫（硬纸片和棉制品组成，直径约片和棉制品组成，直径约5cm，厚度，厚度2cm）。）。包扎方法包扎方法将合适型号的弹力绷带从小腿外侧经将合适型号的弹力绷带从小腿外侧经踝前、足内侧、足底、足外侧缠向踝踝前、足内侧、足底、足外侧缠向踝前、小腿内侧，重复缠绕前、小腿内侧，重复缠绕5
11、8层。下层。下缘平足底，上缘超过内外踝上缘平足底，上缘超过内外踝上10cm，及时调整固定带的松紧，防止压疮。及时调整固定带的松紧，防止压疮。除冰敷时间，强力绷带将持续固定除冰敷时间，强力绷带将持续固定2周。周。强力绷带外固定强力绷带外固定研究方案研究方案研究方案研究方案冰敷冰敷准备准备1冰袋，袋内冰袋，袋内装满冰水混合物装满冰水混合物将冰袋放在外将冰袋放在外踝处冰敷，持续踝处冰敷，持续冰敷冰敷1h，连续，连续3天天研究方案研究方案研究方案研究方案研究方案研究方案v 对照组和治疗组治疗周期均为对照组和治疗组治疗周期均为2周。症状消失可以停止治疗。疗程结周。症状消失可以停止治疗。疗程结束后束后3个
12、月来医院随访一次。个月来医院随访一次。v 病例筛选入组，并于治疗前；治疗后病例筛选入组，并于治疗前；治疗后1天、天、7天、天、14天；疗程结束后天；疗程结束后3个月随访共个月随访共5个时间点进行观察，记录观察指标。以了解病人的起效个时间点进行观察，记录观察指标。以了解病人的起效时间、疗效、安全性、不良事件的发生等。时间、疗效、安全性、不良事件的发生等。治疗周期及随访治疗周期及随访研究方案研究方案疼痛量化标准疼痛量化标准0cm1cm2cm3cm4cm5cm6cm7cm8cm9cm10cm疼痛视觉模拟标尺法疼痛视觉模拟标尺法轻度疼痛轻度疼痛13微痛微痛 中度疼痛中度疼痛46痛重痛重 重度疼痛重度疼
13、痛79痛剧痛剧 研究方案研究方案肿胀量化标准肿胀量化标准使用游标卡尺测量患踝和健侧中心使用游标卡尺测量患踝和健侧中心直径直径3 3次，再取平均值次，再取平均值轻度肿胀轻度肿胀与健侧对比，肿与健侧对比，肿胀中心高度胀中心高度0.5cm 中度中度肿胀肿胀与健侧对比，肿与健侧对比，肿胀中心高度为胀中心高度为0.51cm 重度重度肿胀肿胀与健侧对比，肿与健侧对比，肿胀中心高度胀中心高度1cm 依据依据中药新药临床研究指导原则中药新药临床研究指导原则制定制定 研究方案研究方案研究方案研究方案功能量化标准功能量化标准Takakura 踝关节踝关节评评分系统分系统研究方案研究方案研究方案研究方案临床控制临床
14、控制显效显效有效有效无效无效疗效指数疗效指数90%90%疗效指数疗效指数70%70%89%89%疗效指数疗效指数30%30%69%69%疗效指数疗效指数0 029%29%临床疗效评定临床疗效评定疗效指数（访视积分疗效指数（访视积分原始积分）原始积分）/(100原始积分原始积分)100%项目执行情况项目执行情况v 应用多中心随机对照临床研究，对应用多中心随机对照临床研究，对108例患者进行摇拔戳手法治疗急例患者进行摇拔戳手法治疗急性外踝扭伤的疗效及安全性评价。性外踝扭伤的疗效及安全性评价。v 参加单位参加单位3个，共完成病例个，共完成病例108例，其中中国中医科学院望京医院完成例，其中中国中医科
15、学院望京医院完成36例（脱落例（脱落4例、剔除例、剔除1例）、北京中医药大学第三附属医院完成例）、北京中医药大学第三附属医院完成36例、例、北京市通州区中医医院完成北京市通州区中医医院完成36例（剔除例（剔除1例），符合方案患者为例），符合方案患者为102例，例，有效样本量为有效样本量为106例，脱落、剔除率共为例，脱落、剔除率共为5.56%，按任务书要求顺利，按任务书要求顺利完成。完成。课题完成情况课题完成情况 课题完成情况课题完成情况剔除病例剔除病例 中心名称中心名称组别组别随机号随机号剔除原因剔除原因望京医院望京医院对照组对照组115受试者不愿意继续参加试验受试者不愿意继续参加试验通州中
16、医医院通州中医医院对照组对照组75受试者不愿意继续参加试验受试者不愿意继续参加试验由上表可知，由上表可知，2例剔除病例均来自于对照组，原因均为例剔除病例均来自于对照组，原因均为受试者不愿意继续参加临床试验，这说明有些受试者受试者不愿意继续参加临床试验，这说明有些受试者对于治疗方法带有明显的倾向性。对于治疗方法带有明显的倾向性。课题完成情况课题完成情况脱落病例脱落病例 由上表可知，由上表可知，4例脱落病例中例脱落病例中3例来源于试验组，例来源于试验组，1例来例来源于对照组。源于对照组。中心名称中心名称组别组别 随机号随机号脱落原因脱落原因望京医院望京医院试验组试验组 74受试者因工作出差，告知退
17、出受试者因工作出差，告知退出望京医院望京医院试验组试验组 137受试者因搬家，告知退出受试者因搬家，告知退出望京医院望京医院对照组对照组16受试者失访受试者失访望京医院望京医院试验组试验组127受试者失访受试者失访目标实现结果目标实现结果1、组内组内VAS积分比较积分比较两组患者治疗后第两组患者治疗后第1、7、14天及治疗结束后天及治疗结束后3个月随访时的个月随访时的VAS积分与积分与治疗前相比，差异具有统计学意义（治疗前相比，差异具有统计学意义（P0.05），说明对疼痛均有改善），说明对疼痛均有改善作用。作用。目标实现结果目标实现结果2、组间组间VAS积分比较积分比较试验组患者治疗后第试验组
18、患者治疗后第1、7天的天的VAS积分改善情况与对照组相比，差异具积分改善情况与对照组相比，差异具有统计学意义（有统计学意义（P0.05），说明试验组对疼痛改善），说明试验组对疼痛改善 早于对照组早于对照组试验组1.943.835.045.76对照组1.463.374.635.69第一次访视第二次访视第三次访视3月访视0123456两组两组VAS评分差值变化趋势图评分差值变化趋势图目标实现结果目标实现结果3 组内肿胀程度比较组内肿胀程度比较访视时点组别NSDtP第一次试验组547.060.621.300.195对照组527.180.840.640.522第二次试验组546.920.602.600
19、.011对照组527.030.771.410.161第三次试验组546.780.583.830.000对照组526.880.752.590.0113个月试验组546.710.584.290.000对照组526.800.743.130.002v两组患者治疗后第两组患者治疗后第1、7、14天、及治疗结束后天、及治疗结束后3个月随访时的肿胀程度与治疗前个月随访时的肿胀程度与治疗前相比，差异具有统计学意义（相比，差异具有统计学意义（P0.05），说明对肿胀程度的改善均有效。），说明对肿胀程度的改善均有效。目标实现结果目标实现结果4 组间肿胀程度比较组间肿胀程度比较 访视时点组别NSDZP第一次试验组5
20、40.411.29-2.270.023对照组520.110.11第二次试验组540.420.83-3.160.002对照组520.220.14第三次试验组540.440.18-2.820.005对照组520.360.173个月试验组540.500.22-1.750.079对照组520.440.19v试验组患者治疗后第试验组患者治疗后第1、7、14天的肿胀程度的改善与对照组相比，差异具有统天的肿胀程度的改善与对照组相比，差异具有统计学意义（计学意义（P0.05），说明试验组改善肿胀起效快于对照组。，说明试验组改善肿胀起效快于对照组。结果结果5 组内踝关节功能活动治疗前后比较组内踝关节功能活动治疗
21、前后比较治疗后两组踝部功能活动总分均与基线进行比较，经配对治疗后两组踝部功能活动总分均与基线进行比较，经配对t检验，治疗前后检验，治疗前后均从第一次开始均有显著统计学差异（均从第一次开始均有显著统计学差异（P0.05），提示无论手法组还是冰），提示无论手法组还是冰敷组，均可有效改善患者伤踝的功能活动。敷组，均可有效改善患者伤踝的功能活动。结果结果6 组间踝关节功能活动比较组间踝关节功能活动比较两组踝部功能活动总分差值组间比较，经两组踝部功能活动总分差值组间比较，经t/Z检验，第一次访视有显著统计检验，第一次访视有显著统计学差异（学差异（P0.05），试验组优于对照组，其余时点均无显著统计学差异
22、（），试验组优于对照组，其余时点均无显著统计学差异（P0.05），提示试验组改善踝关节功能早于对照组。），提示试验组改善踝关节功能早于对照组。目标实现结果目标实现结果7 总疗效比较总疗效比较访视时点组别临床控制（%）显效（%）有效（%）无效（%）ZP第一次试验组4（7.41）9（16.67）15（27.78）26（48.15）-2.050.041对照组4（7.69）2（3.85）12（23.08）34（65.38）第二次试验组18（33.33）10（18.52）21（38.89）5（9.26）-0.800.424对照组19（36.54）11（21.15）17（32.69）5（9.62）第三次试
23、验组39（72.22）4（7.41）7（12.96）4（7.41）-1.020.310对照组30（57.69）9（17.31）10（19.23）3（5.77）3个月试验组42（77.78）3（5.56）8（14.81）1（1.85）-0.230.822对照组32（61.54）8（15.38）11（21.15）1（1.92）两组总疗效比较，第一次治疗后，试验组总有效率为两组总疗效比较，第一次治疗后，试验组总有效率为51.85%，对照组总有效率为，对照组总有效率为34.62%，经秩和检验，有显著统计学差异（，经秩和检验，有显著统计学差异（P0.05）。随着时间的延长，第二）。随着时间的延长，第二次
24、、第三次、次、第三次、3月访视点试验组总有效率分别为月访视点试验组总有效率分别为90.74%、92.59%、98.15%，对照，对照组总有效率分别为组总有效率分别为90.38%、94.23%、98.08%，两组间无显著统计学差异（，两组间无显著统计学差异（P0.05），提示无论是试验组还是对照组，均可有效治疗急性外侧踝关节扭伤，且），提示无论是试验组还是对照组，均可有效治疗急性外侧踝关节扭伤，且试验组起效早于对照组组。试验组起效早于对照组组。目标实现情况目标实现情况不良事件不良事件 中心名称中心名称组别组别随机号随机号不良事件不良事件北中医三附院北中医三附院对照组对照组62第第1次治疗次治疗2
25、天后伤踝疼痛加重天后伤踝疼痛加重本研究中试验组发生不良事件本研究中试验组发生不良事件0例，对照组发生不良事例，对照组发生不良事件件1例（可能与患者频繁下地活动有关，经第二次治疗例（可能与患者频繁下地活动有关，经第二次治疗后疼痛缓解）。后疼痛缓解）。目标实现情况目标实现情况v 摇拔戳手法可有效治疗急性外踝关节扭伤，且起效快。摇拔戳手法可有效治疗急性外踝关节扭伤，且起效快。v 摇拔戳手法治疗急性外踝关节扭伤具有操作简便、易于掌摇拔戳手法治疗急性外踝关节扭伤具有操作简便、易于掌握、安全有效的特点，值得推广。握、安全有效的特点，值得推广。结结 论论 项目的创新点项目的创新点 首次应用多中心、平行随机对
26、照的研究方法，研究了摇首次应用多中心、平行随机对照的研究方法，研究了摇拔戳手法治疗急性外侧踝关节扭伤的临床疗效，客观评价拔戳手法治疗急性外侧踝关节扭伤的临床疗效，客观评价了其有效性了其有效性 及安全性，为临床推广提供了科学依据。及安全性，为临床推广提供了科学依据。创新点创新点 项目的创新点项目的创新点查新报告查新报告 科学价值科学价值 课题实施过程中，踝扭伤患者的就诊数量有了课题实施过程中，踝扭伤患者的就诊数量有了一定的提高，甚至许多患者专门寻求手法治疗一定的提高，甚至许多患者专门寻求手法治疗摇拔戳手法有望成为治疗外踝关节扭伤的常规疗法，摇拔戳手法有望成为治疗外踝关节扭伤的常规疗法，这将使更多
27、的患者获益这将使更多的患者获益研究人员熟练掌握了摇拔戳手法的操作规范，为研究人员熟练掌握了摇拔戳手法的操作规范，为今后的推广应用奠定了良好的基础今后的推广应用奠定了良好的基础科学价值科学价值在课题进行的同时，研究人员应用手法额外治疗了一在课题进行的同时，研究人员应用手法额外治疗了一些非急性期踝扭伤的患者，这扩大了手法的应用范围些非急性期踝扭伤的患者，这扩大了手法的应用范围课题实施过程中，培养了课题实施过程中，培养了1名硕士研究生，发表相关名硕士研究生，发表相关论文论文2篇，并完成了篇，并完成了1篇硕士研究生论文篇硕士研究生论文论文论著论文论著v 高景华,程灏,赵卫国,等.急性踝关节外侧副韧带损
28、伤保守治疗中的相关问题J.世界中西医结合杂志,2013,8(10):1073-1075.v 高景华,林志义,程灏,等.摇拔戳手法改善急性外踝扭伤患者功能障碍的疗效观察J.中国中医骨伤科杂志,2013,21(12):14-16.v 丁洪磊.摇拔戳手法治疗急性外踝关节扭伤的临床研究C.北京：北京中医药大学，2013.v 高景华，高春雨，孙树椿，等.摇拔戳手法治疗陈旧性踝关节扭伤34 例J.世界中医药，2011，6（3）:214-215论文论著论文论著存在的问题存在的问题未能对患踝采用未能对患踝采用MRI检查，外踝韧带损伤程度检查，外踝韧带损伤程度的判定存在缺陷的判定存在缺陷拍摄应力位拍摄应力位X线
29、片时，损伤的韧带局部未作处理，线片时，损伤的韧带局部未作处理，对判定损伤程度存在缺陷对判定损伤程度存在缺陷如果在观察指标中加入康复专业的评定指标，如果在观察指标中加入康复专业的评定指标，所获得结果可能更加完善所获得结果可能更加完善问题问题进一步研究设想进一步研究设想进行手法的量化及有限元研究，从生物力学的进行手法的量化及有限元研究，从生物力学的角度阐释手法作用的机理角度阐释手法作用的机理继续跟踪所有病例，进行长期随访，观察远期继续跟踪所有病例，进行长期随访，观察远期疗效及残存症状疗效及残存症状 临床中不断摸索手法的适用范围，以最大程度临床中不断摸索手法的适用范围，以最大程度发挥手法的优势发挥手
30、法的优势展望展望课题跟进课题跟进v 20142014年在获得临床科研结论的前提下，以年在获得临床科研结论的前提下，以“摇拔戳手法治疗急性外踝摇拔戳手法治疗急性外踝关节扭伤量化及作用机理研究关节扭伤量化及作用机理研究”为题目申请到了国家自然科学基金面为题目申请到了国家自然科学基金面上项目一项（上项目一项（2015,12018,122015,12018,12）.v 研究内容：应用动作捕捉技术进行研究内容：应用动作捕捉技术进行在体力学测量，分析该手法的在体力学测量，分析该手法的运动运动力学参数力学参数。建立外侧踝关节扭伤的三维有限元模型，通过模拟手法操建立外侧踝关节扭伤的三维有限元模型，通过模拟手法操作，对其内在应力、矢量、变形和位移进行研究，以分析手法的作用作，对其内在应力、矢量、变形和位移进行研究，以分析手法的作用机理机理，证实，证实“骨正筋柔骨正筋柔”中医理论。中医理论。为该手法的量化考核、推广应用为该手法的量化考核、推广应用以及基础研究提供客观依据。以及基础研究提供客观依据。
