1、精准麻醉和精准麻醉和ERASERAS一例冠脉支架术后患者围术期麻醉管理一例冠脉支架术后患者围术期麻醉管理内容内容 ERASERAS的概念提出的概念提出 精准麻醉和精准麻醉和ERASERAS 病例分享病例分享术后患者为啥要呆在医院？术后患者为啥要呆在医院？ERASERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术
2、后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）ERASERAS定义定义19972018l充分的术前准备充分的术前准备l围术期精准监测围术期精准监测l液体导向治疗液体导向治疗l麻醉快速苏醒麻醉快速苏醒l完善的镇痛完善的镇痛l预防恶心呕吐等并发症预防恶心呕吐等并发症l早期下床活动早期下床活动02精准麻醉助快速康复得以实施精准麻醉助快速康复得以实施精准医疗精准医疗河南地处心血管疾病高危发病地区河南地处心血管疾病高危发病地区置入支架后的冠心病患者再次手置入支架后的冠心病患者再次手术，麻醉科应该怎么实现术，麻
3、醉科应该怎么实现ERAS?ERAS?基于基于ERASERAS的围术期管理的围术期管理抗感染抗感染 术前术前应用抗生素应用抗生素双抗的合理应用双抗的合理应用完善的术后镇痛完善的术后镇痛预防恶心呕吐预防恶心呕吐体温监测体温监测 ：暖风机保温：暖风机保温3636C C肌松监测（肌松监测（TOFTOF）维持满意肌松）维持满意肌松容量监测容量监测 目标靶向液体治疗目标靶向液体治疗NarcotrendNarcotrend麻醉深度麻醉深度监测监测病例回顾病例回顾患者信息患者信息既往手术既往手术入院诊断入院诊断患者，男，44岁。身高175cm，体重90Kg,BMI=28.5三个月前因三个月前因“冠心病冠心病”
4、就就诊于我院心内科行冠脉支诊于我院心内科行冠脉支架置入术，现口服架置入术，现口服“氯吡氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片格雷片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、倍他、阿托伐他汀钙片、倍他乐克片乐克片”等药物治疗等药物治疗因因“一天前突发右一天前突发右上腹疼痛上腹疼痛”入院入院1.1.急性结石性胆囊急性结石性胆囊炎炎2.2.冠脉支架置入冠脉支架置入术后术后 心电图心电图（7979次次/分），大致正常心电图分），大致正常心电图 心脏彩超心脏彩超（二尖瓣少量反流，左心功能正常）（二尖瓣少量反流，左心功能正常），生化电解质生化电解质，心肌酶，心肌酶，BNPBNP前体前体：正常：正常 既往：既往：无无高血压高血
5、压，糖尿病，糖尿病辅助检查辅助检查拟施手术名称和方式：拟施手术名称和方式：腹腔镜下胆囊切除腹腔镜下胆囊切除+胆管切开胆管切开+胆道胆道镜探查取石术镜探查取石术术前评估及用药调整术前评估及用药调整术前：氯吡术前：氯吡格雷停用格雷停用5 5天天，阿司匹林，阿司匹林继续正常使继续正常使用，并加用用，并加用低分子肝素低分子肝素困难插管？困难插管？合理的用药？合理的用药？完善的术后镇痛？完善的术后镇痛？围术期安全围术期安全术后快速康复术后快速康复关注：关注：术术 前前 评评 估估Preoperative evaluationASAASA分级分级级级麻醉过程中的关键点麻醉过程中的关键点1、诱导阶段，维持血
6、流动力学平稳；诱导阶段，维持血流动力学平稳；2 2、术中维持合适的麻醉深度，、术中维持合适的麻醉深度，避免血流动力学剧烈波动；避免血流动力学剧烈波动；3 3、术后镇痛选择镇痛效果强，对内脏痛效果好，呼吸抑制等并发症发生、术后镇痛选择镇痛效果强，对内脏痛效果好，呼吸抑制等并发症发生率低的药物率低的药物如何更精准，个体化的镇痛？如何更精准，个体化的镇痛？冠心病支架置入三个月冠心病支架置入三个月腹腔镜手术：切口痛腹腔镜手术：切口痛+内脏痛内脏痛9090KgKg右侧右侧桡动脉桡动脉置管，右侧置管，右侧颈内静脉置颈内静脉置管管诱导前诱导前羟考酮羟考酮2 25 5mgmg（0.3mg/kg0.3mg/kg
7、）依托咪脂依托咪脂25mg25mg顺顺阿曲库铵阿曲库铵1818mgmg咪达唑仑咪达唑仑2mg2mg诱导诱导TCI TCI 丙泊酚丙泊酚 3.5 3.54.5 4.5 g/mlg/ml顺阿曲库胺顺阿曲库胺 0.8 0.8g g/kg.min/kg.min闭环输注闭环输注瑞芬太尼瑞芬太尼0.10.10.20.2g/kg.ming/kg.min羟考酮羟考酮6 6mgmg0.07mg/kg0.07mg/kg术中维持术中维持手术结束前手术结束前术中麻醉药物使用情况术中麻醉药物使用情况术术中中患者观察患者观察04080120160诱导前诱导插管手术开始手术30min手术60min手术90min手术120m
8、in术毕麻醉深度SBPDBPHR根据麻醉深度和循环调整：根据麻醉深度和循环调整：TCI TCI 丙泊酚丙泊酚 3.53.54.54.5 g g/ml/ml顺阿曲库胺顺阿曲库胺 0.80.8g g/kg.minkg.min闭环输注闭环输注瑞芬太尼瑞芬太尼0.10.10.20.2g g/kg.minkg.min术后术后多模式镇痛多模式镇痛方案方案1.1.手术结束椎旁阻滞：超声引导下的腰方肌神经阻滞手术结束椎旁阻滞：超声引导下的腰方肌神经阻滞 2.2.镇痛泵：镇痛泵：羟考酮羟考酮20mg+20mg+舒芬太尼舒芬太尼100ug+100ug+托烷司琼托烷司琼10mg10mg稀释至稀释至100mL100m
9、L，2mL/h2mL/h3.3.切口局部浸润罗哌卡因切口局部浸润罗哌卡因术毕呼唤立即清醒，术毕呼唤立即清醒，无烦躁，拔管后回无烦躁，拔管后回病房病房。术毕术毕4 4小时小时下床活动，下床活动，无恶心呕吐等并发无恶心呕吐等并发症症转归转归患者自述患者自述我很满意我很满意镇痛效果镇痛效果术后第二天术后第二天恢复使用双恢复使用双抗抗术后第四术后第四天天顺利顺利出出院院双双抗使用抗使用期情况期情况出院出院术后患者术后患者转归转归及满意度调查及满意度调查心得心得 精准麻醉，有助于实现快速康复 麻醉科作为ERAS的重要骨干力量，合适的术前评估，术前用药及合适的镇痛方案，有利于减少并发症，促进病人快速康复 支架植入术后的腹腔镜手术需要更加平稳的血流动力学，基于ERAS的围术期管理可以减少危重症病人送入重症病房的几率，并尽早服用双抗，缩短住院时间，减少医疗费用等ERASERAS我们一直在路上我们一直在路上ERASERAS并未过时，相反在发展并未过时，相反在发展ERASERAS道路上，我们任重道远。道路上，我们任重道远。-Henrik-Henrik KehletKehlet
