1、8/3/20221支气管哮喘的诊断和鉴别诊断支气管哮喘的诊断和鉴别诊断南京医科大学一附院南京医科大学一附院 俞婉珍俞婉珍 2005 2005年年5 5月月1515日日 8/3/202228/3/202238/3/202248/3/20225 支气管支气管哮喘哮喘（bronchial asthmabronchial asthma）是由多）是由多 种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T细胞、细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。与的气道慢性炎症性疾病。全球约有全球约有1.61.6亿患者亿患者 患
2、病率患病率1%1%13%13%我国的患病率为我国的患病率为1%1%4%4%我国现有我国现有16001600万万20002000万哮喘患者万哮喘患者 8/3/20226 一一.典型的支气管哮喘的诊断典型的支气管哮喘的诊断 二二.不典型的支气管哮喘的诊断不典型的支气管哮喘的诊断 三三.诊断方法诊断方法 四四.分型与分期分型与分期 五五.鉴别诊断鉴别诊断8/3/20227 一一.典型的支气管哮喘的诊断典型的支气管哮喘的诊断 病史病史 反复发作性反复发作性 体征体征 弥漫性弥漫性 肺功能肺功能 气道阻塞的可逆性气道阻塞的可逆性8/3/20228典型的支气管哮喘诊断标准典型的支气管哮喘诊断标准 1.1.
3、反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。运动等有关。2.2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。鸣音，呼气相延长。3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一症状不典型者（如明
4、显喘息或体征）应至少具备以下一项试验项试验 阳性。阳性。（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管扩张试验阳性）支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（一秒钟用力呼气容积（FEV1FEV1）增加增加15%15%以上，且以上，且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200ml200ml；（3 3）最大呼气流量（）最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率20%20%。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条条8/3/20229二.不典型支气管哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（cough variant as
5、thma,CVA)cough variant asthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux,gastroesphageal reflux,GER)GER)运动性哮喘（运动性哮喘（exercise induced asthma,EIA)exercise induced asthma,EIA)药物性哮喘（药物性哮喘（drug induced asthma,DIA)drug induced asthma,DIA)职业性哮喘（职业性哮喘（occupational asthma,OA)occupational asthma,OA)8/3/
6、202210 三三.诊断方法诊断方法 1.1.肺通气功能检测肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)2.2.气道阻塞的可逆性试验气道阻塞的可逆性试验(bronchil dilation test,BDT)(bronchil dilation test,BDT)3.3.支气管激发试验支气管激发试验(bronchil provocation test,BPT)(bronchil provocation test,BPT)4.4.血液常规检查血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数嗜酸细胞绝对计数(EOS)(EOS)5.5.痰液检查痰液
7、检查 嗜酸细胞嗜酸细胞 6.6.变应原皮肤试验变应原皮肤试验(皮肤变应原皮肤变应原,吸入变应原吸入变应原)7.7.血清总血清总IgEIgE测定测定(体外检测体外检测)8/3/202211 附 支气管激发试验：支气管激发试验：用以测定气道反应性。用以测定气道反应性。受试者受试者FEVFEV1 1在正常预计值的在正常预计值的70%70%以上以上 吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。结果：使结果：使FEV1FEV1下降下降20%20%的吸入药物累积剂的吸入药物累积剂量（量（PDPD2020-FEV-FEV1 1）或累积浓度（）或累积浓度（PCPC2020-FEVFEV1 1）
8、，），8mg/ml8mg/ml者为气道反应性增高。者为气道反应性增高。8/3/202212 支气管舒张试验支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性测定气道受限的可逆性 受试者受试者FEV1FEV170%70%预计值，无吸入预计值，无吸入22激激动剂的禁忌证。动剂的禁忌证。吸入吸入22激动剂（如喘康速或喘乐宁）激动剂（如喘康速或喘乐宁）1515分钟后测定分钟后测定FEV1FEV1。计算方法：计算方法：FEV1FEV1（PEFPEF）改善率）改善率=吸药后吸药后FEV1FEV1（PEF PEF）-吸药前吸药前FEV1FEV1（PEFPEF）/吸药前吸药前FEV1FEV1（PEF PEF）100%100
9、%。改善率改善率15%15%20%20%则为阳性则为阳性8/3/2022138/3/202214 金标准：金标准：常以常以FEV1的改变为判断的金标准。若用的改变为判断的金标准。若用药后药后FEV1变化率较用药前增加变化率较用药前增加15%或以或以上，且上，且FEV1绝对值增加绝对值增加200ml，则判断，则判断支气管扩张试验为阳性支气管扩张试验为阳性。8/3/202215 PEFPEF昼夜波动率：昼夜波动率：每日清晨及下午定时测定每日清晨及下午定时测定1 1周周。PEFPEF昼夜波动率昼夜波动率=日内最高日内最高PEF-PEF-日内最低日内最低PEF/1/2PEF/1/2（同日内最高（同日内
10、最高PEF+PEF+最低最低PEFPEF）100%100%当日内或昼夜波动率当日内或昼夜波动率20%20%，可作出哮喘诊断，可作出哮喘诊断8/3/202216峰流速值的具体评价峰流速值的具体评价PEFR为个人最佳值为个人最佳值80100%，日间变异率，日间变异率20%，此为安全区，此为安全区危险危险（红区）（红区）警告警告（黄区）（黄区）正常正常（绿区）（绿区）PEFR为个人最佳值的为个人最佳值的6080%日间日间异率为异率为2030%，警告病人可能有哮，警告病人可能有哮喘发作喘发作PEFR为个人最佳值为为个人最佳值为60%以下，病人在安以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立静时
11、咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊即加强治疗或就诊8/3/202217 过敏原点刺检查：尘螨、猫毛、狗毛、过敏原点刺检查：尘螨、猫毛、狗毛、美洲大蠊、德国小蠊、花粉美洲大蠊、德国小蠊、花粉、豚草、豚草、艾热带五爪螨、霉菌艾热带五爪螨、霉菌、体外过敏原：花粉、动物、尘螨、霉菌、体外过敏原：花粉、动物、尘螨、霉菌、海鲜、坚固、食物、谷物、果蔬等。海鲜、坚固、食物、谷物、果蔬等。8/3/202218 四四.分型与分期分型与分期 分型分型 特应性哮喘；非特应型哮喘。特应性哮喘；非特应型哮喘。分期分期 急性发作期；慢性持续期；缓解期急性发作期；慢性持续期；缓解期 分级分级 慢性哮喘分级；
12、急性发作分级。慢性哮喘分级；急性发作分级。8/3/202219 特应型哮喘与非特应型哮喘的比较特应型哮喘与非特应型哮喘的比较比较项目比较项目特应型哮喘特应型哮喘非特应型哮喘非特应型哮喘发病年龄发病年龄缓解期缓解期发作季节性发作季节性家族史家族史个人过敏病史个人过敏病史过敏原皮试过敏原皮试血清血清IgE含量含量嗜酸粒细胞计数嗜酸粒细胞计数儿童儿童-青少年青少年明显明显明显明显多见多见有有阳性阳性增加增加外周血和痰液中外周血和痰液中增加增加多为中老年多为中老年不明显不明显不明显不明显少见少见无无阴性阴性正常正常正常正常8/3/202220 急性发作期急性发作期(严重度的分级严重度的分级)慢性持续期
13、慢性持续期(慢性哮喘分级慢性哮喘分级)缓解期缓解期(经过治疗或未经治疗症状、体征经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持并维持4 4周以上周以上)8/3/2022218/3/202222治疗前哮喘病情严重程度的分级（表治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1）（慢性持续期病情严重度的分级）（慢性持续期病情严重度的分级）分级分级临床特点临床特点间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）症状症状 每周每周1 1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状 每月每月2 2次次FEV1FEV1占预计值占预计值%80%80%或或PEF80%PEF80%
14、个人最佳个人最佳值值,PEF,PEF或或FEV1FEV1变异率变异率20%20%8/3/202223轻度持续轻度持续(第第2 2级级)症状症状每周每周1 1次次,但但 每个月每个月2 2次次,但但 30%30%8/3/202225重度持续重度持续(第第4 4级级)每天有症状每天有症状频繁出现频繁出现经常出现夜间哮喘经常出现夜间哮喘症状症状体力活动受限体力活动受限FEV1FEV1占预计值占预计值60%60%或或PEF60%PEF30%30%8/3/202226 表表2 哮喘急性发作的分级哮喘急性发作的分级观察指标观察指标 轻度轻度 中度中度 重度重度 极重度极重度气短气短 步行时步行时 活动活动
15、 休息时休息时体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸谈话方式谈话方式 成句成句 短句短句 单句单句 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 较安静较安静 较烦躁较烦躁 焦虑焦虑 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 稍增快稍增快 增快增快 30次次/分分三凹征三凹征 常无常无 有有 明显明显 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动喘鸣音喘鸣音 散在，呼气为主散在，呼气为主 广泛，响亮广泛，响亮 非常响亮非常响亮 明显减低明显减低脉率脉率 200次次/分分 心率缓慢心率缓慢奇脉奇脉 无无 有有 常有常有 常无，提示呼常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg
16、 吸肌衰竭吸肌衰竭应用支气管应用支气管 80%60-80%20%PEF1000/mm3EOS1000/mm3 3.3.曲霉菌抗原速发型皮肤反应曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+)(+)4.4.血中抗曲霉菌抗原的血中抗曲霉菌抗原的IgGIgG沉淀抗体沉淀抗体(+)(+)5.5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影肺部出现短暂性、游走性浸润性影 6.6.近心端支气管扩张近心端支气管扩张 7.7.血清总血清总IgEIgE水平升高水平升高8/3/202242 次要标准次要标准 1.1.痰培养曲霉菌痰培养曲霉菌(+)(+)2.2.棕色痰栓棕色痰栓 3.3.用曲霉菌抗原皮试迟发型用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas)
17、(arthas)反应反应(+)(+)8/3/202243 1986年，年，Greenberger 血清血清IgE-Af和和IgG-Af 升高作为一条主要升高作为一条主要标准。标准。哮喘哮喘 X线改变线改变 皮试呈阳性速发型反应皮试呈阳性速发型反应 嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多8/3/202244 肉芽肿性肺部疾病肉芽肿性肺部疾病(GLD)(GLD)（Granulomatous lung diseasesGranulomatous lung diseases）是一组累及肺部的肉芽肿性疾病是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出可能出现哮喘样症状现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别需与支气管哮喘相鉴别8
18、/3/202245（1 1）结节性多动脉炎（）结节性多动脉炎（polyarteritis polyarteritis nodosanodosa）免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。症、坏死性病变为特征。多见于多见于20205050岁男性。岁男性。1/31/3病例累及肺部，病例累及肺部，1/51/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞有喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/41/4在起病在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。皮质激素治疗有效。8/3/202246（2 2）Chung-
19、StraussChung-Strauss综合征综合征 又称过敏性肉芽肿又称过敏性肉芽肿(Allergic(Allergic granulomatosis)granulomatosis)。与药物、细菌、血清。与药物、细菌、血清等过敏原引起的等过敏原引起的型变态反应有关，中型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。8/3/202247（3 3）变应性肉芽肿性血管炎）变应性肉芽肿性血管炎 较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及脉和
20、小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。多种器官。本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中显著增多为特征。本病患者中98%98%100%100%可出现哮喘症状。可出现哮喘症状。8/3/202248（4 4）支气管向心性肉芽肿病）支气管向心性肉芽肿病 LiebowLiebow（19731973年）首先报告本病。年）首先报告本病。2323例例患者中，患者中，1010例属于哮喘型，患者的平均例属于哮喘型，患者的平均年龄为年龄为2222岁；岁；1313例为非哮喘型，发病的例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为年龄较晚，平均为5050岁。岁。8/3/2
21、02249 支气管内膜结核支气管内膜结核 顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息 结核中毒症状结核中毒症状 血沉加速血沉加速 纤维支气管镜异常纤维支气管镜异常 痰结核菌（痰结核菌（+）8/3/2022508/3/202251 外源性肺泡炎外源性肺泡炎 支气管哮喘支气管哮喘 个人素质个人素质 非特异性体质非特异性体质 特异性体质特异性体质 病变部位病变部位 肺泡及肺间质肺泡及肺间质 支气管支气管 病原病原 有机粉尘有机粉尘 遗传过敏感染遗传过敏感染 发病时间发病时间 4-8小时小时 迅速发作迅速发作 全身症状全身症状 显著显著 轻微轻微 体征体征 捻发音捻发音 哮鸣音哮鸣音
22、 X线线 毛玻璃样毛玻璃样 过度充气过度充气 肺功能肺功能 限制、弥散限制、弥散 阻塞性阻塞性 血清学血清学 有相应沉淀抗体有相应沉淀抗体 无无 血血EOS N 血清血清IgE N N或或8/3/202252 囊性纤维化囊性纤维化(Cystic fibrosis)(Cystic fibrosis)1.1.有家族史有家族史 2.2.汗腺氯化钠明显增高汗腺氯化钠明显增高 3.3.胰腺功能不全胰腺功能不全 4.4.肺部化脓性阻塞性感染肺部化脓性阻塞性感染 凡具备以上凡具备以上2 2项者项者,可确诊可确诊.8/3/202253 支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断项目项目支气管哮喘
23、支气管哮喘肺栓塞肺栓塞临床表现临床表现体征体征实验室检查实验室检查治疗治疗三史三史哮鸣音哮鸣音EKG呈一过性呈一过性P波波雾化吸入、激素、雾化吸入、激素、氨茶硷、氨茶硷、2激动剂激动剂高龄、心脏病、肥胖、高龄、心脏病、肥胖、妊娠等，胸痛、咯血、妊娠等，胸痛、咯血、呼吸困难呼吸困难湿罗音湿罗音EKG：S、Q、T，血浆，血浆D-二聚体二聚体，UCG：血栓：血栓胸部胸部CT（PA）吸氧、止痛、抗凝、吸氧、止痛、抗凝、溶栓等溶栓等8/3/202254 王某王某 男性男性 4646岁岁 因咳嗽、气喘因咳嗽、气喘3 3月于月于20012001年年6 6月入院。患者自月入院。患者自3 3月份开始感冒月份开始
24、感冒后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。佳。检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率心率110110次次/分。胸部分。胸部CTCT提示气管中段可提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生物，阻塞截面物，阻塞截面50%50%，病理为鳞癌病理为鳞癌。8/3/202255 刘某刘某 男性男性 7676岁岁 陈发性哮喘陈发性哮喘1 1月，患月，患者原有脑梗塞，进食会呛，近者原有脑梗塞，进食会呛，近1 1月出现陈月出现陈发性气
25、喘，氨茶碱效果不明显。胸部发性气喘，氨茶碱效果不明显。胸部CTCT气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞2/32/3，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食道新生物压迫气管所致，经对症治疗后道新生物压迫气管所致，经对症治疗后日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救无效死亡。无效死亡。8/3/202256 张某张某 男性男性 2828岁岁 印刷厂工人印刷厂工人 因咳嗽、气喘因咳嗽、气喘1 1月门诊，两肺可及少许干月门诊，两肺可及少许干鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷治疗症状好转，治疗症状好转，1 1月后又复发，右肺呼吸月后又复发，右肺呼吸音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检为干酪坏死组织，为干酪坏死组织，结核菌结核菌PCRPCR阳性，支气阳性，支气管内膜结核。管内膜结核。8/3/202257 谢谢谢谢！THANK YU
