1、 2020年年上半年上半年放射科诊断报告质量评价总结（PDCA）1234背景现况原因分析目录改进措施实施计划51背 景 准确的影像诊断结果可为临床诊疗提供可靠的依据，帮助临床医师对患者制定合理、有针对性的治疗方案和措施，为患者尽快解决病痛。影像报告质量高低影响着医院的整体医疗质量。所以影像报告质量无论是在放射科还是在整个医院的诊疗活动中都具有十分重要的作用。1.采用多种形式开展报告质量评价活动。2.科室成立报告质量评价小组，定期对报告质量进行评价，加强质量控制。3.根据评价结果，分析总结，持续改进报告质量，不断提高放射科诊断水平，保证影像诊断的准确性，为临床科室保驾护航。科室开展质量控制，采用
2、多种形式开展报告质量分析评价活动2现 况2.1放射科放射科2020年16月DR、CT影像诊断与术后符合率情况2例例2例例8例例4例例分析：2020年上半年1-6月，除3月CT诊断与术后符合率未达到质控指标要求，其余各月均达到质控指标要求，但整体有一定波动。DR100%100%100%100%100%90%CT100%90%80%90%90%90%质控指标90%90%90%90%90%90%1月2月3月4月5月6月0%20%40%60%80%100%120%DR、CT诊断与术后符合率诊断与术后符合率2.2放射科放射科2019年16月报告质量不符合规范情况统计2例例2例例8例例4例例分析：2019
3、年1-6月报告质量评价发现每月均会出现部分不符合书写规范的报告，其中以影像诊断不准确、描述结论过于简单及报告中出现错别字位居前三位。影像诊断不准确142111描述结论过于简单003222报告出现错别字011131软组织未提及000210漏诊次要诊断002110左右写反010010描述与结论不一致0000111月2月3月4月5月6月00.511.522.533.544.5坐标轴标题2019年1-6月报告书写不符合规范情况统计结果2.3放射科放射科2019年16月问题报告诊断医师分布情况分布情况统计2例例2例例8例例4例例分析：2019年上半年1-6月报告质量评价发现贺黄林医师问题报告共18份，林
4、颖医师9份，吴贤海医师7份，郑亚琴主治医师4份，欧少梅主治医师0份。例数049718欧少梅郑亚琴林颖吴贤海贺黄林024681012141618202019年年1-6月诊断问题报告个人例数月诊断问题报告个人例数2.4根据根据数据统计结果分析初步结论1.放射科诊断报告出错率较高，责任放射科诊断报告出错率较高，责任心及诊断水平有待提高。心及诊断水平有待提高。2.报告质量有待提高。报告质量有待提高。3.影响报告质量的构成因素较多，影响报告质量的构成因素较多，需需加强报告质量控制加强报告质量控制。3原因分析数据资料科室讨论3.1原因分析患者患者对医生不信任医务人员诊断医师业务能力不强培训学习不足对报告质
5、量重要性认识不足制度欠完善未及时修订更新流程有待完善制度制定未结合实际工作责任意识不强管理不到位培训不足设备陈旧老化故障易发考核力度不够业务学习不足，诊断水平参差不齐临床及医患沟通不足工作站软硬件不完善图像后处理重建功能差信息系统不完善出报告前未仔细审读申请单制度执行不到位制度执行不到位人员制度方法机器设备督导检查不到位影响报告质量原因分析-鱼骨图报告书写不规范依从性差配合不佳运动伪影设备老化性能下降、图像伪影多报告质量评价标准不熟悉设备较低端分辨率及清晰度不高优化报告质量评价方式3.2原因分析知识缺乏，病史提供不清3.3柏拉图分析诊断结论不准确、描述结论过于简单、报告出现诊断结论不准确、描述
6、结论过于简单、报告出现错别字将做为错别字将做为下一步报告质量持续改进的重点下一步报告质量持续改进的重点。25.60%48.70%66.65%79.48%89.74%94.87%100.00%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%024681012诊断结论不准确描述结论过于简单报告出现错别字软组织未提及漏诊次要诊断左右写反描述与结论不一致影响报告质量的主要原因影响报告质量的主要原因4改进措施4.1 改进措施 1.完善制度，及时修订更新，优化检查服务流程完善制度，及时修订更新，优化检查服务流程完善报告质量控制相关的规章制度，结合科室实际情况，修订更新
7、旧制度；强化报告审核制度。2.建立影像报告质量控制标准，修订诊断报告书写规范建立影像报告质量控制标准，修订诊断报告书写规范建立X线和CT报告质量控制标准；修订诊断报告书写规范，及时更新读片指南。3.完善报告质量评价标准及质量管理标准完善报告质量评价标准及质量管理标准优化报告质量评价实施办法，重点对报告评价内容及方法进行优化，细化质量等级评分标准。具体实施4.2 改进措施 4.严格落实医疗核心制度、报告书写规范、岗位职责规范、岗位职责严格落实执行放射科管理与报告书写规范，防范医疗差错，提高报告质量；严格执行报告审核制度、查对制度及其他核心制度、落实岗位职责，避免出现错别字、左右写反、漏诊等。5.
8、强化报告质量评价小组的质量控制管理作用强化报告质量评价小组的质量控制管理作用调整报告质量评价小组成员，明确职责及具体分工；科室报告质量评价小组运用质量管理工具定期开展报告质量评价，加强质量控制，持续改进报告质量。6.强化报告质量环节质控，提高报告质量，增加评价形式强化报告质量环节质控，提高报告质量，增加评价形式科室利用每天晨交班和定期组织的集体阅片进行报告质量评价；诊断医师阅片时对报告质量进行环节质控把关，及时反馈问题；月末质控小组进行抽查，对报告质量进行总体评价分析。具体实施4.3 改进措施 7.对重点病例进行临床随访与反馈、定期组织集体阅片及疑难病、定期组织集体阅片及疑难病 例讨论例讨论通
9、过重点病例随访与反馈，分析评价，总结经验，改进诊断工作；科室每周定期组织对重点病例进行集体阅片，每月组织至少1次疑难病例讨论，不断提高诊断水平。8.科室强化三基三严及业务培训学习每月定期组织专业知识讲座及基本知识、基础理论、基本技能培训学习，不断提高专业技术理论水平9.增加外出学习交流的机会，学习新理论、新技术、新进展争取让每位医务人员都有外出学习的机会，包括到上级医院交流学习及参加院外学术讲座，学习本专业新理论、新技术、新进展，不断提高技术水平。具体实施4.4 改进措施 10.加强规章制度、报告书写规范、质量评价标准的学习培训加强规章制度、报告书写规范、质量评价标准的学习培训科室加大对报告书
10、写规范培训；组织全科人员学习放射科报告质量评价标准及评价实施办法。11.科室定期召开质量工作会议，总结分析科室定期召开质量工作会议，总结分析科室定期召开质量工作会议，公布报告质量评价结果及相关数据，总结分析，针对不足提出改进措施，并有效落实。12.科室质量与安全管理小组加强督查考核科室质量与安全管理小组加强督查考核科室质量与安全管理小组加强日常监督管理，加强环节和终末质量控制考核。严格执行科室质量管理考核细则，报告质量评价结果纳入个人绩效考核，并增加比重。具体实施4.5 改进措施 13.科室加强医患沟通培训，提高医患沟通的技巧科室加强医患沟通培训，提高医患沟通的技巧培养科室人员的主动服务意识；
11、检查前做好沟通解释工作，建立良好的医患关系，取得患者的配合和信任，提高患者依从性，减少因患者因素影响图像质量，从而影响诊断报告质量。14.加强思想教育，增强医务人员责任心加强思想教育，增强医务人员责任心加强对科室人员进行思想教育，重视报告质量控制，提高对报告质量重要性的认识，强调工作责任心。15.增强与临床科室之间的沟通交流，加强合作增强与临床科室之间的沟通交流，加强合作加强与临床的交流合作，了解临床需求与信息反馈，制定有效措施，及时解决问题。具体实施4.6 改进措施 16.加强设备的维护保养、定期检测与校正加强设备的维护保养、定期检测与校正加强设备的维护保养和定期检测校正，协调专业维保定期测
12、试、校正，减少故障，确保设备性能稳定，保证图像质量，必要时对老化设备进行更新换代，升级设备功能，为影像诊断提供优质的图像质量，确保诊断准确性。17.提升完善放射科信息系统功能提升完善放射科信息系统功能完善信息系统软硬件设施，升级工作站软件系统功能，增强图像后处理重建功能，同时提高科室信息化程度，保障放射能查阅病历及其他辅助检查结果，提升诊断能力。18.加强与职能管理部门的沟通反馈加强与职能管理部门的沟通反馈对职能部门督导检查反馈的问题，及时落实整改；科室层面无法协调解决的问题，及时向职能部门反馈协调处理，定期向职能部门汇报科室质量工作情况。具体实施 完善相关规章制度及质量考核评价标准；修订更新
13、技术操作规范；优化检查服务流程完善相关规章制度及质量考核评价标准；修订更新技术操作规范；优化检查服务流程修订操作规范优化科室质量考核细则完善规章制度完善质量评价标准优化检查服务流程具体实施（具体实施（1）具体实施（具体实施（1）严格落实医疗核心制度、严格落实医疗核心制度、诊断报告书写规范及相关诊断报告书写规范及相关岗位职责岗位职责严格落实查对制度严格执行报告审核制度、落实岗位职责定期组织疑难病例讨论具体实施（具体实施（2）采取多种形式开展报告质量评价活动采取多种形式开展报告质量评价活动 科室组织集体读片报告质量评价小组开展报告质量评价活动报告质量评价记录值班医生利用晨交班读片对报告质量进行评价
14、具体实施（具体实施（1）具体实施（具体实施（3）审核医师对书写不规范报告向下级医师做指导开展开展报告报告质量控制相关系列培训和再学习质量控制相关系列培训和再学习加强规章制度学习加强诊断报告书写规范学习及X线和CT影像质量控制标准学习学习报告质量评价标准具体实施（具体实施（4）开展开展报告报告质量控制相关系列培训和再学习质量控制相关系列培训和再学习下一步举措具体实施（具体实施（5）开展开展报告报告质量控制相关系列培训和再学习质量控制相关系列培训和再学习下一步举措具体实施（具体实施（6）加强医患沟通，提高患者依从性加强医患沟通，提高患者依从性下一步举措具体实施（具体实施（7）检查前做好沟通解释、告
15、知工作，取得患者配合和信任具体实施（具体实施（8）定期召开质量工作会议，总结分析定期召开质量工作会议，总结分析科室定期召开质量工作会议，公布质量评价结果针对存在问题进行原因分析及制定改进措施科内分层级培训科内分层级培训下一步举措根据质量评价结果，对发生差错频率较高人员进行二次培训具体实施（具体实施（9）质控小组抽查报告质量质控小组日常检查环节质量控制科室质量与安全管理自查记录科室质量与安全管理小组加强督查考核科室质量与安全管理小组加强督查考核具体实施（具体实施（10）科室质量与安全管理小组定期召开质控会议科室质量与安全管理小组定期召开质控会议质控小组整理汇总各项原始支撑数据科室质控会议科室质控
16、扩大会议严格执行科室各项质量管理考核细则具体实施（具体实施（1）具体实施（具体实施（11）报告质量评价结果纳入个人绩效考核职能部门日常督查对职能部门督导检查反馈问题，及时制定整改措施，并有效落实具体实施（具体实施（10）具体实施（具体实施（12）职能部门督查考核职能部门督查考核职能部门日常督查 定期到临床科室做沟通交流，了解临床需求定期到临床科室做沟通交流，了解临床需求 与信息反馈，加强协作，及时有效解决问题与信息反馈，加强协作，及时有效解决问题具体实施（具体实施（13）加强与职能管理部门的沟通反馈加强与职能管理部门的沟通反馈具体实施（具体实施（14）科室层面无法协调解决的问题，及时向职能部门
17、反馈协调处理；定期向职能部门汇报科室质量工作情况职能科室人员参加我科晨交班 加强设备的日常维护保养、定期检测与校正加强设备的日常维护保养、定期检测与校正具体实施（具体实施（15）升级工作站软件系统功能完善信息系统软硬件设施提高科室信息化的程度具体实施（具体实施（16）提升完善信息系统功能提升完善信息系统功能改进目标促进医务人员核心制度、诊断报告书写规范执行力提升促进科室质量管控能力提升健全报告质量控制体系 完善相关制度及考核评价标准提高放射科报告质量，提高影像诊断符合率 提升科室整体诊断水平 改进目标 5实施计划项目总负责人：放射科主任 欧少梅 时间 项目2019.72019.82019.92
18、019.102019.112019.12落实人员启动报告质量持续改进管理工作，阐明报告质量控制重要性，现况调查及初步质量分析反馈科室召开质控会议，现状分析，针对问题制定改进措施、制定计划及目标，分解任务完善相关规章制度、技术规范及质量考核评价标准；修订更新读片指南开展报告质量控制相关系列培训和再学习科室加强督查、考核，对职能科室反馈问题，及时有效处理与临床沟通交流，了解需求与信息反馈，及时有效解决问题对报告质量管理工作进行再评价（评价实施效果）、再改进实施计划推进表5.1 实施计划实施计划 实施全面质量管理：以质量为中心 全流程管理PlanCheckAction制定计划全面管理 落实执行 先后有序 考核检查 环环相扣总结评价持续改进Do5.2 管控思路管控思路
