1、【5A文】急性肺栓塞诊断与治疗概念概念 肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，
2、脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。概念概念肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。概念概念流行病学流行病学静脉血栓栓塞症（VTE）年
3、发病率为100-200/10万人我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。危险因素危险因素遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动静脉血栓形成为主要临床表现，小于50岁患者如无明显诱因反复发生静脉血栓栓塞症或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。获得性危险因素：指后天获得的，多为暂时性或可逆性的。易患因素易患因素 强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患因素（OR 2-9，M）：膝关节镜手术、自身
4、免疫疾病、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成 弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张静脉曲张。病理与病理生理病理与病理生理 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%90%)。颈内和锁骨下静脉内留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较前呈增多的趋势。PTEPTE对循环系统的影响对循环系统的影响栓子堵塞肺动脉后，受机械、神经反射、体液因素和缺氧的
5、影响，引起肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，肺动脉压增高。肺动脉压增高。肺动脉高压导致右心室后负荷增加，心输出量下降，体循环瘀血，出现急性肺源性心脏病。PTE对循环系统的影响对循环系统的影响肺循环阻塞，肺静脉回流减少，右室充盈压升高，室间隔左移，加之受到心包的限制，导致左心室舒张未期容积减少和充盈减少，以及回左心血量的减少，导致心排血量减少，体循环血压下降，严重时可出现休克。右室室壁张力增加，体循环低血压，可引起冠脉供血量下降，加之缺氧和心肌耗氧量增加等因素，促使右心功能进一步恶化。PTE对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响通气血流比例失调：栓塞区域有通气而无血流，肺泡不能进行有效的气体交换，导致死
6、腔样通气。通气功能障碍：栓塞引起反射性支气管痉挛，同时5-羟色胺和缓激肽使气道收缩，气道阻力明显增加，使肺泡通气量减少，加重呼吸困难临床症状临床症状缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。完全无症状 多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血、咳嗽、心悸、烦躁不安和濒死感而疑诊为PTE。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。值得注意的是，临床上出现所谓“PTE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%，另有部分患者可无症状。临床症状临床症状 主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是
7、呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有发热，紫绀，肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。体征体征“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型 急性肺源性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型临床分型临床分型辅助检查辅助检查血气分析：是诊断是诊断APTEAPTE的筛选性指标的筛选性指标低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒。值得注意的是，约20确诊为APTE的患者血气分析结果正常D-二聚体：阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主
8、要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。辅助检查辅助检查心电图：无特异性。早期常常表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SQT(即导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置)，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起.窦性心动过速（占40%），房性心律失常尤其心房颤动也较多见。I导导II导导III导导V1V3V2V4 超声心动图：直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓 间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室局部运动幅度下降、右心室和或右心房扩大、三尖瓣返流速度增快、室间隔左移、肺动脉干增宽等。辅助检查辅助检查 胸片：缺乏特异性，但有助于排除血栓外其他原
9、因导致的呼吸困难和胸痛。能提示肺动脉栓塞之可能。可表现为尖端指向肺门的楔形影、肺动脉段增宽、肺野透亮度增加、少至中量胸腔积液等。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 血浆肌钙蛋白：包括肌钙蛋白T跟肌钙蛋白I，是评价心肌损伤的标志物，急性肺栓塞并右心功能不全可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤越严重。目前认为，肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。BNP或NT-proBNP:可反映右心功能不全及血流动力学紊乱严重程度，可用于评估患者的预后。辅助检查辅助检查 CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPA)CTPA)：可直观显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感
10、性及特异性均较高，且无创便捷，是目前诊断肺栓塞的首选检查方法。辅助检查辅助检查 无创检查，对段或亚段肺动脉栓塞的诊断有独到价值。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像或X线胸片不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床。核素肺通气核素肺通气/灌注扫描（灌注扫描（V/QV/Q）该法对肺段以上PTE诊断的敏感度和特异度较高，适用于肾功能严重受损、碘造影剂过敏或者妊娠者。但对肺段以下的PTE诊断价值有限。因检查时间长，且技术要求高，目前大多数专家和文献并不推荐此法在PTE常规诊断中使用。磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(
11、MRPA)(MRPA)由于PTE和DVT关系密切，对怀疑PTE患者均应检测有无下肢DVT。下肢静脉超声：简便易行静脉造影：是诊断DVT的“金标准”。下肢深静脉检查下肢深静脉检查对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走三步走”策略1.临床可能性评估(常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分)2.初始危险分层3.逐级选择检查手段明确诊断诊断诊断对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走三步走”策略1.临床可能性评估2.初始危险分层:主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞;如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。3.逐级选择检查手段明确诊断诊断诊
12、断急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现 右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+a a 溶栓或栓子切溶栓或栓子切除术除术(15%)中危中危 +(3-15)+住院治疗住院治疗 +低危低危 (1%)早期出院或院外治早期出院或院外治疗疗非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。情况。急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a a右心室功能不全右
13、心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CTCT示右心扩大示右心扩大 BNP BNP或或NT-proBNPNT-proBNP升升高高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T T或或I I阳性阳性a：低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压90mmHg40mmHg40mmHg达达1515分钟以上，除外新分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓
14、塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CT检查检查 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增强增强CT检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备增强具备增强CT检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓按肺栓塞治疗塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能
15、性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能 高度高度可能可能 D二聚体二聚体 增强增强CT 阴性阴性 阳性阳性 无肺无肺栓塞栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 增强增强CT 不治疗不治疗 治疗治疗 或进一步或进一步寻找其他原因寻找其他原因 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程治疗治疗 一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，监测生命体征，为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。焦虑和惊恐的患者应予安慰并可适当使用镇静剂，胸痛者可予止痛
16、剂。动态监测心电图、动脉血气分析。呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 低氧血症的患者，给予吸氧；合并呼吸衰竭时，可使用无创或有创机械通气，机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。出现血压下降或低血压，可给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素等。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量。确诊PTE后尽可能避免气管切开和其他有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。抗凝治疗抗凝治疗高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗可选择普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明
17、显增高。对于有高度出血危险和严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应首选UFH而不是LMWH。因为UFH不经肾脏排泄，对于有严重出血倾向的患者，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。抗凝禁忌症抗凝禁忌症活动性出血；凝血机制障碍，严重的未控制的高血压；严重肝肾功能不全及近期手术史；如确诊大多数相对禁忌症UFHUFH用法用法 首先给予负荷剂量20005000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/(kgh)持续静脉滴注，开始治疗最初24h内需每4-6小时测定APTT1次，并根据该测定值调整肝素的剂量，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。应用肝素期
18、间应监测血小板计数，建议在使用UFH的第4-14天内，每隔2-3天检测一次血小板数，若出现血小板计数迅速或持续降低超过50，或血小板计数小于100109/L，应立即停用UFH。对于血小板减少症合并血栓的患者，推荐非肝素类抗凝药，如阿加曲班和比伐卢定。合并肾功能不全者，推荐阿加曲班。病情稳定后（血小板计数恢复至150109/L以上）可转为华法林或者利伐沙班。LMWHLMWH用法用法 所有LMWH均应按照体重给药(每次100IU/kg或1mg/kg，iH，每日1-2次)用药。使用LMWH一般无需监测。但对肾功能不全的患者使用LMWH时需慎用（经过肾脏代谢），应根据抗Xa因子活性来调整剂量，当抗Xa
19、因子活性在0.61.0IU/ml范围内，推荐每日2次，当抗Xa因子活性在1.02.0IU/ml范围内，推荐每日1次。对于严重肾功能不全者（肌酐清除率30）建议用UFH。磺达肝素钠磺达肝素钠为选择性Xa因子抑制剂，根据体重给药，一次一天皮下注射，无需监测。对于中度肾功能不全者（肌酐清除率3050ml/min），剂量应减半。对于严重肾功能不全者（肌酐清除率30ml/min）禁用。阿加曲班阿加曲班为精氨酸衍生的小分子肽，与凝血酶活性部位结合发挥抗凝作用，在肝脏代谢，药物清除受肝功能影响，可用于存在血小板减少症或怀疑血小板减少症的血栓患者。用法：2ug/kg.min 静脉泵入。比伐卢定比伐卢定为一种直
20、接凝血酶抑制剂，其抗凝成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用，作用短暂（半衰期20-30min)而可逆。可用于存在血小板减少症或怀疑血小板减少症的血栓患者。口服抗凝药物口服抗凝药物病人需要长期抗凝应首选华法林初始通常与UFH或LMWH联合使用，起始剂量为2.53.0mg/d，34d后开始测定部分凝血酶原活动度的INR，当INR稳定在2.03.0，48h后停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。若INR在4.510，无出血倾向，应将药物减量，不建议常规应用维生素K，若INR10，无出血倾向，除停用药物外建议口服维生素K。一旦出现出血倾向，立即停药，并静脉应用维生素K拮
21、抗。口服抗凝药物口服抗凝药物l直接凝血酶抑制剂（DOACs）:这类药物并不依赖其他蛋白，而是直接抑制某一靶点产生抗凝作用。代表药物：达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓抗凝治疗时程抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗
22、凝时程为3个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。溶栓治疗溶栓治疗u溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，降低肺动脉压，改善右心室功能，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。u溶栓时间窗一般定在2周以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓治疗溶栓治疗u溶栓治疗可迅速溶
23、解血栓，恢复肺组织灌注，降低肺动脉压，改善右心室功能，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。u溶栓时间窗一般定在2周以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。u常用的溶栓药物尿激酶、链激酶和rt-PA。PTEPTE治疗治疗急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作TIA 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性
24、高血压(收缩压180 mmHg)严重肝功不全 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症介入治疗介入治疗u对于急性高危存在溶栓绝对禁忌症的患者可考虑介入治疗，介入方法包括：经导管进行碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。u并发症：远端栓塞、肺动脉穿孔、肺出血、心包填塞、心脏传导阻滞、肾功能不全和穿刺相关并发症等。外科血栓清除术外科血栓清除术u肺动脉血栓摘除术是治疗高危险度、并且存在溶栓禁忌证或溶栓无效的APTE患者的一种值得推荐的治疗方法。u是溶栓的替代补救措施下腔静脉滤器下腔静脉滤器适应症:肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者u因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后需长期抗凝，防止进一步血栓形成
