1、病案患者，男性，30岁左右，因神志不清30分钟入院。患者于30分钟前被路人发现倒卧在公园的草丛边，神志不清，发绀，呕吐胃内容物，无抽搐，呼“120”送院。既往病史不详。体检:T36摄氏度，P60次/min，R8次/min，BP90/60mmHg，深昏迷，全身发绀，四肢见多处注射痕迹，未见外伤，双瞳孔呈针尖样大小，口鼻见污物，呼吸浅慢，不规则，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率60次/min，律齐，未闻及杂音，生理反射消失，病理反射未引出。血液急诊生化：血糖5.5mmol/L三大常规，无殊心电图大致正常头颅CT未见异常血气分析：pH 7.30，PaO2 51mmHg,PaCO2 58mmHg,S
2、aO2 83%.SBE-3.2mmol/L 病案患者，男性，58岁，因头痛、呕吐、视物模糊4小时，昏迷2小时急诊入院。既往有长期饮酒史，来诊前6小时曾喝酒（量不详）。查体：体温不升，P60次/min，R40次/min，BP40/20mmHg.深昏迷，呼吸深大，皮肤、四肢湿冷。两侧瞳孔对称性扩大（直径约6nm），光反射消失。双肺满布干湿性啰音，心率60次/min，律齐，四肢腱反射消失，病理反射未引出。辅助检查：三大常规：尿酮体（+），余无殊血气：pH6.98 PaCO2 60mmHg PaO2 50mmHg BE-3.1 mmol/L血急诊生化：血糖13.3 mmol/L.K 3.3 mmol/
3、L血液醇类浓度：尚未出报告影像学检查：无殊心电图检查：无殊考虑诊断 药物中毒?阿片类？呼衰（分型）酸中毒（待定）需要及时报警，联系家人!疑点：酸中毒？严重程度？视物模糊？光反射消失？追问病史 其他人是否有类似症状？发现不同程度有“视物不适”症状 既往酒量？既往酒量佳，此次也未多喝 请眼科会诊，发现“眼底视乳头水肿”，患者有喝酒病史+明显的酸中毒（pH=6.9838，WBC12.0*109/L,来院后查体表现为口唇发绀，此为严重缺氧表现。同时呼吸频速，但与体位无关，且血压并非很高，不符合心源性哮喘的临床表现。在FiO2为50%的情况下，PaO2 52mmHg，同时，PaCO2 下降，存在呼吸性碱
4、中毒。换算氧和指数为100，显著低于正常。胸片存在双肺浸润性阴影，且与心源性肺水肿以肺门为中心的肺水肿不同。综上所述，符合ARDS诊断标准。可以诊断为ARDS。处理 为进一步确诊和治疗，需要做如下检查：为进一步确诊和治疗，需要做如下检查：病原微生物检查病原微生物检查 血生化检查血生化检查 定期复查血气，血常规，胸片定期复查血气，血常规，胸片 凝血功能检查凝血功能检查 CT（必要时）（必要时）治疗（前述）治疗（前述）此病人的发病过程为典型的严重感此病人的发病过程为典型的严重感染引起染引起SIRS，进而导致全身免疫系，进而导致全身免疫系统紊乱发展为统紊乱发展为ARDS。那么，什么是那么，什么是SI
5、RS呢？呢？患者，女，患者，女，24岁，岁，1周前坐车回家，从车上跳下后突然觉周前坐车回家，从车上跳下后突然觉得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发绀，立即送往医院。患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳绀，立即送往医院。患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳嗽咯血，无恶心呕吐。就近治疗，立即做心电图、胸片、嗽咯血，无恶心呕吐。就近治疗，立即做心电图、胸片、肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。留院观察肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。留院观察中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。治疗观察一周，中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。
6、治疗观察一周，病情未见好转转我院。病情未见好转转我院。既往史，个人史，家族史无殊。既往史，个人史，家族史无殊。婚育史：婚育史：16 5/（28-30）2008.9.25；未婚；未婚 0-0-1-0，2年前年前人流，恢复良好人流，恢复良好 查体：查体：T 37，P 110次次/L，BP 90/60mmHg，R 30次次/分。分。面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻及干湿面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。裂。检查1、心电图：、心电图：、aVF导联的导联的ST段下移，段下移
7、，T波低平，呈广泛心肌缺波低平，呈广泛心肌缺血的表现；血的表现；2、胸片：上腔静脉略宽；、胸片：上腔静脉略宽；3、心超：无殊、心超：无殊4、CT：急诊：急诊CT未发现异常未发现异常5、血气分析：、血气分析：pH 7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHg SBE-3.0mmol/L6、血生化：、血生化：AST:40U/L；ALT 35U/L；LDH 533U/L7、血心肌酶谱：、血心肌酶谱：CK 385U/L,CK-MB 35U/L8、血常规：、血常规：WBC 8.5*109/L,N 70%,Hb 121g/L,PLT 98*109/L 急性左心衰竭？患者无上感征象，既往无高血
8、压、心脏病史，无夜间阵发患者无上感征象，既往无高血压、心脏病史，无夜间阵发性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺水肿改变。性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺水肿改变。患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱有改变，其呼吸患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱有改变，其呼吸困难也难以用心肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来解释困难也难以用心肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来解释 BNP（血浆（血浆B型脑钠肽）型脑钠肽）80pg/ml（目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标）（目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标）上呼吸道梗阻？患者呼吸困难并非发生在进食时，查体无患者呼吸困难并非
9、发生在进食时，查体无“三凹症三凹症”不支持不支持感染？过敏？阻塞性？气胸 患者无发热，无咳嗽咳痰，双肺无干湿罗音，血常规，胸片无异常，既往无肺部疾病，不支持病情发展 患者住院后两天，反复两次发作呼吸困难，患者住院后两天，反复两次发作呼吸困难，右侧季肋部针刺样疼痛，深呼吸加重，相右侧季肋部针刺样疼痛，深呼吸加重，相继出现小量咯血，闻及胸膜摩擦音，查体继出现小量咯血，闻及胸膜摩擦音，查体肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂肺栓塞？发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀血压偏低、肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂，血压偏低、肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂，提示有提示有肺
10、动脉高压肺动脉高压辅助检查：低氧血症，广泛心肌缺血，胸辅助检查：低氧血症，广泛心肌缺血，胸片提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。片提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。D-二聚体：二聚体：800ug/L（特异性低）（特异性低）追问病史：追问病史：患者未婚，有男友，有性生活史，长期服患者未婚，有男友，有性生活史，长期服用用避孕药避孕药 立即予以：立即予以：1、核素扫描（无介入治疗医疗机构）、核素扫描（无介入治疗医疗机构）2、肺动脉造影（有介入治疗）、肺动脉造影（有介入治疗）发现右侧后页肺栓塞发现右侧后页肺栓塞明确诊断 急性肺栓塞 型呼衰 代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）治疗 一般治疗：绝对卧床，吸氧
11、，止痛（相对措施），抗休克（多巴胺，洋地黄）抗凝治疗：肝素，低分子肝素，华法林 溶栓治疗 保守疗法 介入疗法 其他，外科等 患者，女性，患者，女性，52岁，因岁，因“发热发热2周，加重周，加重3天伴呼吸困难天伴呼吸困难”来院。患者来院。患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达周前无明显诱因下出现发热，体温最高达40伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L。予常规青霉。予常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。素抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻周来间断发热，
12、症状时轻时重。近时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。位无关。入院查体入院查体 T 40，R 40次次/min，BP 160/95mmHg。喘息状，口唇发。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次次/min，律，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。辅助检查辅助检查 血常规：血常规：WBC 10.2*109/L,，N 82%，Hb 112g/L，PLT 78*109/L。血气分析：血气分析：PaO2 52mmHg,PaCO2 28mmHg
13、,SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L,SBE-3.5mmol/L.面罩吸氧，面罩吸氧，FiO2 50%胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。病情进展 患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度50%。但呼吸困难进。但呼吸困难进行性加重，于入院后第行性加重，于入院后第2天进行气管插管，机械通气治疗。天进行气管插管，机械通气治疗。入院后第入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高时天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高时肌酐为肌酐为822umol/L，在未使用血管活性药物情况下，血压，在未使用血管活性药物情况下，血压维持在维持在
14、80/50mmHg左右。入院后第左右。入院后第5天，患者胃管内吸引天，患者胃管内吸引大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。复查血常规：大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。复查血常规：WBC 6.7*109/L，HGB 93g/L，PLT 59*109/L凝血功能：凝血功能：AT50%，INR 2.3。痰细菌学培养结果为。痰细菌学培养结果为“耐甲氧西林的金耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌”。患者临床发展为什么?应如何处理？此患者入院诊断为此患者入院诊断为“ARDS”，前章已述，患者入院，前章已述，患者入院后肾功后肾功能进行性下降能进行性下降，符合急性肾功能不全诊断标准。随后出现，符合急性肾功
15、能不全诊断标准。随后出现上消化道出血上消化道出血，且既往无消化道溃疡病史，可诊断为，且既往无消化道溃疡病史，可诊断为“应应激性溃疡激性溃疡”。根据复查。根据复查血常规和凝血功能结果血常规和凝血功能结果，PLT进行进行性降低，凝血功能指标明显异常，患者有发生性降低，凝血功能指标明显异常，患者有发生DIC的可能。的可能。此患者有明确的感染此患者有明确的感染细菌学证据细菌学证据，血压低于正常，可诊断，血压低于正常，可诊断为为“感染性休克感染性休克”，同时有肺及泌尿、消化、血液系统器，同时有肺及泌尿、消化、血液系统器官功能障碍，可明确诊断官功能障碍，可明确诊断MODS，此患者发病过程为典型，此患者发病
16、过程为典型SIRS导致导致MODS，肺为首发器官损伤，随即出现序贯性多，肺为首发器官损伤，随即出现序贯性多器官功能障碍。器官功能障碍。完整诊断 MODS 3期？(ARDS,肾功能不全，上消化道出血)感染性休克 型呼衰 代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）DIC待排治疗措施1、控制原发病：抗感染，防治休克2、器官功能支持急诊实例1 1：73 M73 M 剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6 6小时到急诊小时到急诊 ER:ER:BP 250/134BP 250/134，HR 104 HR 104 规则，规则，RR 36RR 36，T 37.6T 37.6 肺：双肺底罗音，广
17、泛呼气性哮鸣音肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿肢体：脉搏好、无浮肿 心：无杂音、颈心：无杂音、颈v v怒张，怒张，S1S1、S2S2规则，规则，S3S3、S4S4增强，增强，EKGEKG广泛广泛STST降降低，心超低，心超-收缩性下降，收缩性下降，CXRCXR：心界大，双肺水肿：心界大，双肺水肿 高血压史，不规则治疗高血压史，不规则治疗 大致诊断：大致诊断：急性心肌缺血，心功不全（左心）急性心肌缺血，心功不全（左心）严重高血压严重高血压思维 心内心内 心肌缺血和高心肌缺血和高血压谁原发谁血压谁原发谁继发？继发？推去超声，造推去超声，造影？影？CKMBCKMB 急诊急诊 心
18、脏高后负荷与心脏高后负荷与心缩性下降是需心缩性下降是需立即纠正的危害立即纠正的危害 高血压是否已引高血压是否已引起的各靶脏损害？起的各靶脏损害？CKMBCKMB、ECGECG动态动态 立即治疗！立即治疗！思维 措施急诊实例2 265 F 65 F 夜间跌到后意识障碍，夜间跌到后意识障碍，3 3小时后到急诊小时后到急诊 既往高血压、既往高血压、DMDM史，均在治疗和控制中史，均在治疗和控制中ERER：BP 190/110BP 190/110，心律不规则，心律不规则 室率室率105105，RR 32RR 32，T 37.7T 37.7 意识：昏迷，意识：昏迷，GCS 6GCS 6 肺肺:双肺呼吸音
19、低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声 心：收缩期心：收缩期IIIIII级粗糙杂音，无颈级粗糙杂音，无颈V V怒张，怒张，EKG EKG 房颤房颤 肾：肾：Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,发病后发病后尿失禁尿失禁1 1次次 肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动大致诊断：脑卒中大致诊断：脑卒中思维 神内神内 卒中性质：出血？卒中性质：出血？血栓？栓塞？血栓？栓塞？定位？定位？措施措施 神经系统检查神经系统检查 CTCT 脱水限液脱水限液 急诊急诊
20、呼吸？呼吸道？氧合？呼吸？呼吸道？氧合？组织灌注？体温？组织灌注？体温？卒中性质与大致部位卒中性质与大致部位措施措施 导气管、氧气导气管、氧气 血气、尿管、监测血气、尿管、监测BPBP、HRHR、SpO2SpO2、GCSGCS、凝血、凝血 CTCT 脱水、限液，讲程度脱水、限液，讲程度头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml看两专科异同和关系急诊实例3 3 56 M56 M进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500 色深意识：昏迷，GCS 8肢体：双侧均有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常Na
21、163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg%Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-）大致诊断：高渗非酮昏迷专业基础与治疗措施内分泌 高糖高渗，兼ECF不足 措施 RI皮下 输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水 监测血糖、渗透压急诊 当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L 病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？）措施 大量快速NS、RL、KCl？RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr 呼吸道与氧合维持 维持尿量 找诱因,感染灶?不同专业角度产
22、生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性急诊实例4 4 37 M37 M2 2分钟前从过街天桥摔下分钟前从过街天桥摔下ERER：BP 100/60BP 100/60，HR 125HR 125，RR 35RR 35，T 35T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，呼吸浅快，CXR CXR 右右6 6、7 7肋骨折，右侧血气胸肋骨折，右侧血气胸血气：血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17万万
23、Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18伤后导尿伤后导尿150ml150ml头颅头颅CT CT 颅底骨折颅底骨折,颅内无可见血肿颅内无可见血肿腹平片腹平片(-),FAST:(-),FAST:脾周液区脾周液区大致诊断：复合伤大致诊断：复合伤思维 神外神外 胸外胸外 骨科骨科 普外普外 要求先明确要求先明确诊断，反复诊断，反复腹穿、超声腹穿、超声直至死亡直至死亡 急诊急诊 BLSBLS、张力气胸、张力气胸、FASTFAST、iviv、O O2 2 有关科室到有关科室到 什么危害最大什么危害最大 诊查诊查 不考虑
24、腹穿不考虑腹穿 抓病程演进、休克进展抓病程演进、休克进展 协调先后协调先后 先开火后瞄准先开火后瞄准 出血性休克液体疗法有特点出血性休克液体疗法有特点先瞄准可能导致死亡急诊实例急诊实例5 M 40，烦躁、呕吐诉头痛8h来院急诊 ER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围 CT(入院1hr)示左颞 顶部出血,但中线无偏移,脑室无压缩 既往酒精性肝硬变 留观：止血吸氧 留观中癫痫样惊厥 惊厥时转入急诊抢救室 稳定后重复CT (入院7hr)出血量明显 增加 意识丧失 但无其它脑疝表现思维 神经内科神经内科 临床及临床及CT定性、定位定性、定位 留观对症治疗留观对症治疗 止血、吸氧止血、吸氧 惊
25、厥用镇静、抗惊厥惊厥用镇静、抗惊厥 神经外科神经外科 脑血管造影，除外脑内脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术动静脉畸形后考虑手术 急诊科急诊科 加镇静、镇痛加镇静、镇痛 导气管导气管/惊厥加惊厥加IPPB 监测循环、呼吸监测循环、呼吸 重视出凝血机制重视出凝血机制 血肿在血肿在6小时内进行性增小时内进行性增大，意识进行性丧失，保大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，守治疗无效，情况严重，应立即手术干预应立即手术干预病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝急诊实例6 F 32 难产难产 外院剖腹产过程中心肺骤外院剖腹产过程中心肺骤停停 CPR成功后转我院急诊成功后转我院急诊 ER
26、：深昏迷，无自主呼吸，：深昏迷，无自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 500ml/D(无甘露无甘露醇及其它利尿剂醇及其它利尿剂,全日液体全日液体2500ml)，尿比重尿比重1.005,U osm 镇咳6、纠正酸中毒支气管扩张剂1、糖皮质激素2、2激动剂（怎么给？）3、茶碱4、抗胆碱能药（怎么给？）辅助机械通气（无创呼吸机，PEEP）其他病案 患者，男性，患者，男性，32岁，农民，因突发神志不清伴岁，农民，因突发神志不清伴15min入院。入院。患者患者15分钟前突发头晕、恶心、呕吐，继而神志不清、口分钟前突发头晕、恶心、呕吐，继而神志不清、口吐白沫、四肢抽搐，持续约吐白沫、四肢抽搐，
27、持续约3分钟，自行苏醒，事后不能分钟，自行苏醒，事后不能回忆，有大小便失禁，伴心悸腹痛，无偏瘫，由邻居送本回忆，有大小便失禁，伴心悸腹痛，无偏瘫，由邻居送本院急诊。送院过程中再次发作抽搐院急诊。送院过程中再次发作抽搐2次，性质同前，既往次，性质同前，既往史不详。史不详。查体：查体：T 36.8 BP 132/76mmHg，P 110次次/min，R 26次次/min,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，心肺腹双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，心肺腹查体无异常，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未查体无异常，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未引出。引出。检查 头颅CT或MRI 脑电图
28、，脑血管检查（超声）实验室检查1、三大常规2、生化全套（肝肾功能，血糖，电解质，心肌酶谱）3、脑脊液检查 心电图检查同时的处理 急诊处置 头侧向；吸氧；防咬舌；固定；监测生命体征 控制抽搐发作 地西泮，氯硝西泮等诊断，处理 临床上经胃肠道进入引致中毒，并出现强制性抽搐或惊厥的毒品，最常见为毒鼠强和有机氟农药中毒。无神经系统疾病的定位体征（无偏瘫和病理征）。初步诊断：灭鼠剂中毒（毒鼠强或有机氟）本例进餐后短时间即发病，且抽搐反复发生，考虑毒鼠强中毒可能性强。治疗上加强镇静解痉，尽快进行毒物分析已明确诊断，予以血液净化治疗，目前对于毒鼠强中毒使用序贯血液净化治疗效果更佳。病情进展 10分钟后，同行分钟后，同行2位邻居发生有类似症状发位邻居发生有类似症状发生。追问病史，生。追问病史，30分钟前邻居与患者聚餐，分钟前邻居与患者聚餐，都有进食都有进食“熏肉、豆干熏肉、豆干”。该物品一直存。该物品一直存放于仓库放于仓库
