1、异常心电图的识别与护理 南京第一医院心内科 杨阳 心律失常的定义心律失常的定义q心律失常是指心脏节律失去正常活动的规律，即心脏自律、兴奋及传导功能异常的现象。q正常心脏以一定范围的频率产生基本有规律的收缩，收缩的冲动起源于窦房结，并按一定的顺序沿心脏的传导系统将冲动传导至心房与心室，形成正常窦性心律。q 心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常均能使心脏活动的规律发生紊乱，导致心律失常。心律失常心律失常分类：l按发生原理l按发作时心率快慢快速性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常冲动形成异常冲动传导异常心律失常心律失常l发病机制：自律功能的失常 窦房结以外的节律点
2、如心房、房室交界部、房室束以及心室其它等处产生激动控制心律时，均称为异位心律。兴奋功能的失常 如一激动到达时间过早，心肌正处于不应期时，可使激动减缓或中断，称为生理性传导阻滞或干扰。在心肌的相对不应期中，如有另一刺激作用于心肌，则可引起心肌一个提早的收缩，称为早搏。心律失常心律失常l发病机制传导功能的失常 心房心室各部肌肉均有不同的传导能力，但传导系统的传导能力最强。如传导系统因病理改变发生功能障碍时，即可产生各种传导的异常。心律失常的一般分类心律失常的一般分类 窦性心律失常 房性心律失常 房室交界性心律失常 室性心律失常 房室传导阻滞窦性心律失常窦性心律失常-窦性心动过速窦性心动过速l心动过
3、速：成人HR100次/分窦性心律失常窦性心律失常-窦性心动过速窦性心动过速l观察要点 正常情况下，吸烟、浓茶、咖啡、饮酒、剧烈活动、情绪激动等能使心加速 病理情况下，如：发热、甲亢、贫血、疼痛、心力衰竭、休克等可引起心动过速 某些药物作用：肾上腺素、阿托品等。窦性心律失常窦性心律失常-窦性心动过速窦性心动过速护理措施护理措施记录评估血液动力指标，例如：血压、中心静脉压等。治疗原发病因，例如：感染、脱水、疼痛。窦性心律失常窦性心律失常-窦性心动过缓窦性心动过缓心率每分钟低于60次称为窦性心动过缓。窦性心律失常窦性心律失常-窦性心动过缓窦性心动过缓l观察要点正常情况：健康青年人、运动员、睡眠状态病
4、理情况下：窦房结病变、某些器质性心脏病，还可见于颅内疾病、严重缺氧、甲状腺功能低下、服用洋地黄及抗心率失常药物后注意有无心排出量不足引起的头晕、胸闷、晕厥等症状窦性心律失常窦性心律失常-窦性心动过缓窦性心动过缓护理措施护理措施记录心律失常评估血液动力指标，例如：血压、中心静脉压等。评估脑功能，例如：清醒程度。如果没有症状的：不需要治疗。如果有症状的：阿托品0.5mg，1.0mg 静脉注射。窦性心律失常窦性心律失常-窦性心律不齐窦性心律不齐呈周期性的增加和减慢窦性心律，是一种不规则的心律。窦性心律失常窦性心律失常-窦性停搏（窦性静止）窦性停搏（窦性静止）l是指窦房结在某一时之间内没有冲动产生窦性
5、心律失常窦性心律失常-窦性停搏（窦性静止）窦性停搏（窦性静止）l观察要点 病人血钾情况，洋地黄、奎尼丁、胺碘酮、受体阻滞剂服用情况 观察有无头晕、晕厥甚至抽搐的发生窦性心律失常窦性心律失常-窦性停搏（窦性静止）窦性停搏（窦性静止）护理措施护理措施心电监护的观察，药物使用后的观察如果有症状的：阿托品0.5mg，1.0mg 静脉注射。如果持续出现，可考虑心脏起搏。窦性心律失常窦性心律失常-病态窦房结综合征病态窦房结综合征 由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障 碍，从而产生多种心律失常的综合表现心电图特点：持续而持久的窦性心动过缓 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞 并存 心
6、动过速心动过缓（快慢综 合征）窦性心律失常窦性心律失常-病态窦房结综合征病态窦房结综合征l护理措施：做好对病人病情的观察 注意有无头晕、黑曚、心绞痛、脑供血不足症状，重者可出现阿-斯综合症 起搏术后的护理用药后的观察房性心律失常房性心律失常 房性心律源于心房内除了窦房结以外，有一个或多个心肌细胞快速而重复放电的结果。所以籍此所产生的异位P波，形态上与窦房结所产生的P波不相同。房性心律失常房性心律失常-房性期前收缩房性期前收缩 房性早搏是指心房在预定的时间前便除极化，因而产生异位P波，但因其后循正常传导路径走，所以QRS波群与正常的QRS波群相同。房性心律失常房性心律失常-房性期前收缩房性期前收
7、缩护理措施护理措施通常在没有症状的情况时，不需要治疗。治疗原发病因记录和继续监察房性早搏的出现有没有增加，或转化为其它更严重的心律失常，例如心房颤动。如有增加，可考虑药物的治疗，例如：洋地黄、奎尼丁等，观察用药后病人情况。房性心律失常房性心律失常-阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速l突然出现一连串的六个或以上单一焦点性的房性早搏房性心律失常房性心律失常-阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速护理措施护理措施根据医嘱做好监护并记录评估血液动力指标，心排血量的减少。颈动脉按摩电复律(同步)抗心律失常药物应用及观察房性心律失常房性心律失常-心房扑动心房扑动 心房扑动的形成是由于心房内一个节律点的连续
8、放电，速度在每分钟220至350次之间；由于有时候房室结仍处于不反应期，所以并非每一个扑动波都可以传导到心室 房性心律失常房性心律失常-心房扑动心房扑动护理措施护理措施根据医嘱做好监护并记录观察由于心排血量减少引起的症状电复律(同步)抗心律失常药物房性心律失常房性心律失常-心房颤动心房颤动 心房颤动的形成是由于心房内有许多个异位节律点，一个异位起点紧接另一个放电，使心房不停地颤动而非收缩；由于心房不停的颤动使房室结不停的处于不反应期中，所以只能间断地传导到心室，因而产生不规则的心室律。房性心律失常房性心律失常-心房颤动心房颤动护理措施护理措施根据医嘱做好监护并记录做好病情的观察：心力衷竭、血栓
9、形成心排血量减少引起的症状电复律(同步)抗心律失常药物(胺碘酮)房室交界性心律失常房室交界性心律失常 当窦性或房性冲动不能按时传导至房室交界区时，交界区就会产生冲动以控制心室，形成交界性心律。心电图特点倒立倒立P波出现在波出现在QRS波群前波群前 没有没有P波波倒立倒立P波出现在波出现在QRS波群后波群后房室交界性心律房室交界性心律-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 分为房性心动过速及交界性心动过速两种。但当心率过快时，两者不易区分，因此临床上常将之合称为室上性心动过速。房室交界性心律房室交界性心律-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速临床表现 突然发作、突然终止。心悸、头晕、心绞
10、痛 心力衰竭、休克 听诊：HR150-250次/分，心律规则房室交界性心律房室交界性心律-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗要点治疗要点室上速(急性期)：1、刺激迷走神经2、抗心律失常药物：首选维拉帕米、腺苷3、洋地黄类药物4、经食管心房调搏5、射频消融室性心律失常室性心律失常-室性早搏室性早搏 室性早搏源于心室某一个或多个位置产生早期除极化。室性心律失常室性心律失常-室性早搏室性早搏l心电图特点：提前出现的QRS-T波群，其前无P波；提前出现的QRS波群宽大畸形，时限通常大于0.12秒；T波与QRS波群主波方向相反；期前收缩后可见一完全性代偿间歇。危险的室性期前收缩l室早连发危险的
11、室性期前收缩l频发性室早(PVC)：每分钟5次危险的室性期前收缩l二联律(或成对出现)：常常是室速的前兆危险的室性期前收缩lR on T危险的室性期前收缩l多源性室早室性心律失常室性心律失常-室性早搏室性早搏护理措施护理措施观察及记录室性早搏的出现次数和形态评估血液动力指标评估及监测血清电解质治理原发病因使用利多卡因室性心律失常室性心律失常-室性心动过速室性心动过速 室性心动过速是一种持续的室性早搏律，三个或以上排成一列，可以是阵发性或持续性的。室性心律失常室性心律失常-室性心动过速室性心动过速临床表现：持续性常伴明显血流动力学障碍 心绞痛、呼吸困难、低血压等 听诊：HR 140-220次/分
12、，心律轻度不规则 心电图表现：持续性、非持续性室性心律失常室性心律失常-室性心动过速室性心动过速治疗要点治疗要点1、无血流动力学障碍，首选利多卡因静注。2、有血流动力学障碍，同步直流电复律术。3、埋藏式心脏自动复律除颤器。4、射频消融术室性心动过速的治疗步骤 血流动力学稳定的病人 给予吸氧，建立静脉通路 利多卡因1mg/kg iv胺碘酮3-5mg/kg iv如血液动力学变得不稳定，用电复律的方法血流动力学不稳定的病人 给予吸氧 考虑给镇静剂 建立静脉通路同步电复律360J电复律如室速复发，给予利多卡因，同时使用上次电复律成功的焦耳脉搏摸不到 治疗同室颤能 摸 到 脉 搏发作控制后持续泵利多卡因
13、12-24h，1-2mg/min,胺碘酮0.5-1mg/min持续泵入室性心律失常室性心律失常-室性心动过速室性心动过速护理措施护理措施观察及记录评估血液动力指标监测血清电解质如果没有脉搏跳动，应立即施行心肺复苏术和除颤术，做好术后护理。室性心律失常室性心律失常-心室颤动心室颤动 多发而无系统性的心室节律点快且重复放电，但无法产生心房收缩。心电图为形态、频率振幅完全不规则的波动，QRS波群完全消失。室性心律失常室性心律失常-心室颤动心室颤动护理措施护理措施 争分夺秒抢救l准确判断l基础生命支持心肺复苏术除颤术(非同步除颤)没有同步信号下的电复律 它在心动周期的任一时间均可放电除颤 房室传导阻滞
14、 lAVB：冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞可发生在心房、房室交界区、房室束、双束支等部位。l分度：I度 II度 III度型(文氏现象)型(莫氏现象)房室传导阻滞-I度心电图特点心电图特点lIAVB：1、PR间期超过0.2秒，无QRS波群脱落。房室传导阻滞-I度护理措施护理措施 可无其他症状做好临床观察治疗原发病因房室传导阻滞-II 有部分心房激动不能传到心室，引起心室有部分心房激动不能传到心室，引起心室漏搏，为不完全性房室传导阻滞。阻滞部漏搏，为不完全性房室传导阻滞。阻滞部位在房室结或房室束。位在房室结或房室束。莫氏莫氏I型房室传导阻滞（文氏现象）型房室传导阻滞（文氏现象）莫
15、氏莫氏II型房室传导阻滞型房室传导阻滞房室传导阻滞-II心电图特点心电图特点lIIAVB：型(文氏现象)1、PR间期进行性延长，直至QRS波群脱落2、相邻PP间期进行性缩短房室传导阻滞-II心电图特点心电图特点lIIAVB：II型(莫氏现象)1、PR间期恒定不变，可正常亦可延长；2、有间歇性P波与QRS波群脱落；3、QRS波群一般正常；房室传导阻滞-II护理措施护理措施继续做好监测治理原发病因 二度型AVB，无症状者心律失常本身无需处理。l二度型心室率慢者应提高心率治疗l药物：阿托品、异丙肾l临时或埋藏式心脏起搏器治疗III度房室传导阻滞度房室传导阻滞(完全性心脏阻滞完全性心脏阻滞)完全性房室
16、传导阻滞，所有心房的激动都不能传至心室，心室的节律由阻滞部位以下的起搏点来控制，形成完全性房室分离。III度房室传导阻滞度房室传导阻滞(完全性心脏阻滞完全性心脏阻滞)护理措施护理措施 密切观察病人情况，做好心电监护，防止发生阿斯综合征 观察使用提高心率药物后病人心率变化 心脏起搏术后护理病例1 病例病例1 患者，王患者，王xx，男性，男性，42岁，因反复发作心悸、胸闷、岁，因反复发作心悸、胸闷、四天而入院，门诊心电图检查为四天而入院，门诊心电图检查为“度度AVB”。心率。心率42次次/分，即收治入院。入院后病人想请假回家，床位医分，即收治入院。入院后病人想请假回家，床位医生、护士不同意，病人强
17、烈要求。医生让他向主任请生、护士不同意，病人强烈要求。医生让他向主任请假，但刚到主任办公室，病人便突然晕厥，抽搐，经假，但刚到主任办公室，病人便突然晕厥，抽搐，经紧急抢救后迅速送导管室行临时起搏器安置术，术后紧急抢救后迅速送导管室行临时起搏器安置术，术后病情稳定。病情稳定。护理总结：护理总结：度度AVB及及度度 AVB的病人，虽然以前无的病人，虽然以前无晕厥，但随时有可能发生阿斯综合征，入院后需进行晕厥，但随时有可能发生阿斯综合征，入院后需进行心电监护，卧床休息，禁外出，以防意外。心电监护，卧床休息，禁外出，以防意外。病例2l 病例病例2l 患者，韩患者，韩xx，女，女，77岁，因反复心悸，胸
18、闷，头晕四岁，因反复心悸，胸闷，头晕四天而入院天而入院，患者心电图为窦性停搏，拟，患者心电图为窦性停搏，拟“病窦病窦”收收治入院。心电监护：窦性停搏，交界性逸搏，入院后治入院。心电监护：窦性停搏，交界性逸搏，入院后行临时起搏，血钾：行临时起搏，血钾：6.81mg/L，糖尿病，高血压史。，糖尿病，高血压史。拟肾性高血钾并经利尿，开同拟肾性高血钾并经利尿，开同5#，包醛氧化淀粉后血，包醛氧化淀粉后血钾降至钾降至4.01mg/L，心律为窦性心律，转肾科继续治疗。，心律为窦性心律，转肾科继续治疗。护理总结：特发心律失常病人入院后，在注重心律失常护理总结：特发心律失常病人入院后，在注重心律失常治疗的同时
19、，要加强病因的检查和治疗，及时去除病治疗的同时，要加强病因的检查和治疗，及时去除病因，纠正心律失常。因，纠正心律失常。病例3l 病例病例3l 患者，王患者，王xx，反复心悸三年，四天前无明显原因又感胸闷，心悸，反复心悸三年，四天前无明显原因又感胸闷，心悸，心前区刺痛，在当地医院心电图示：心前区刺痛，在当地医院心电图示：“快速房颤快速房颤”予西地兰静注总剂予西地兰静注总剂量量1.8mg，症状无改善，入院，症状无改善，入院Hr 200次次/分，分，Bp100/60 mmHg,予合予合贝爽静滴至贝爽静滴至200ug/min，血压下降，予电复律，血压下降，予电复律200J、200J、300J、360J
20、四次复律，均能转为窦性心律，且四次复律，均能转为窦性心律，且80 90 次次/分，但仅能维持分，但仅能维持数秒钟，很快转为快速性房颤心律，数秒钟，很快转为快速性房颤心律，200220次次/分，后经导管射频分，后经导管射频消融术，成为消融术，成为度度AVB,装临时起搏器第二天行埋藏式器搏器安置术。装临时起搏器第二天行埋藏式器搏器安置术。l 护理总结：护理总结：l 1、对对时间长或心室率快的房颤，要特别注意学流动力学的监测。注时间长或心室率快的房颤，要特别注意学流动力学的监测。注意用药速度反应，在加大药物剂量的同时更要注意药物副作用的发生。意用药速度反应，在加大药物剂量的同时更要注意药物副作用的发
21、生。l 2、用药物难以纠正时，要及时做好电复律及导管介入终止（超速抑用药物难以纠正时，要及时做好电复律及导管介入终止（超速抑制，程序刺激）等的准备工作。制，程序刺激）等的准备工作。病例5l 病例病例5l 患者，张患者，张xx，房性早搏，门诊予心律平，倍他乐克治疗。，房性早搏，门诊予心律平，倍他乐克治疗。服药后二月余发生晕厥，服药后二月余发生晕厥，心电图示：窦性停搏，急诊用心电图示：窦性停搏，急诊用阿托品治疗送导管室行临时起搏植入术。阿托品治疗送导管室行临时起搏植入术。l 护理总结：护理总结：l 运用抗心律失常药特别是联合用药的病人，要指导病人定运用抗心律失常药特别是联合用药的病人，要指导病人定期复查期复查,尤其是老年病人，尤其是老年病人，联合用药更要慎重，联合用药更要慎重，密切观察。密切观察。
