1、椎管内麻醉椎管内麻醉三峡大学第二临床医学院麻醉学教研室杨 刚椎管内麻醉n定义:将局麻药注入椎管内的不同间隙，使药物在脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用；椎管内麻醉包括：n蛛网膜下腔阻滞(Spinal Anesthesia)n硬膜外阻滞(Epidural Anesthesia)n骶管阻滞(Caudal Anesthesia)椎管解剖与生理椎管解剖与生理n椎管解剖 椎管骨骼结构 椎管外软组织 脊髓及脊神经 椎管内腔和间隙 n椎管内生理 蛛网膜下腔生理 硬膜外腔生理 n椎管内麻醉的生理 药物的作用部位 阻滞顺序 椎管解剖椎管解剖 椎管骨骼结构椎管骨骼结构 脊椎组成颈椎 cervical 7节胸椎 t
2、horacic 12节腰椎 lumbar 5节骶椎 sacrum 5节(融合成一块)尾椎 coccyx 3-4节椎管解剖椎管解剖 椎管骨骼结构椎管骨骼结构成人脊椎 4个弯曲 curves颈曲、腰曲向前前胸曲、骶曲向后后椎管解剖椎管解剖 椎管骨骼结构椎管骨骼结构脊椎结构 锥体 body后方的椎弓棘突 spinous椎管解剖椎管解剖 椎管外软组织椎管外软组织n三条韧带(由外到内)棘上韧带棘间韧带黄韧带 椎管解剖椎管解剖 脊髓及脊神经脊髓及脊神经脊髓 spinal cord起自枕骨大孔(成人)止于第二腰椎脊神经 31对 spinal nerve颈 8 对胸 12 对腰 5 对骶 5 对尾 1 对椎管
3、解剖椎管解剖 -椎管内腔和间隙椎管内腔和间隙n脊髓由脊膜所包裹n脊膜(由内至外)分为：软膜 pia mater蛛网膜 arachnoid mater硬脊膜 dura matern硬膜外腔 epidural space硬脊膜内、外层之间的区域n蛛网膜下腔subarachnoid space 软膜和蛛网膜之间的区域 椎管内生理椎管内生理蛛网膜下腔生理腔内：脑脊液CSF 容量:25-30ml(椎管内)比重:1.003-1.005椎管内麻醉的生理椎管内麻醉的生理药物的作用部位脊神经根 spinal nerve root脊髓表面阻滞顺序植物神经 感觉神经 运动神经 椎管内椎管内麻醉方法麻醉方法蛛网膜下腔
4、麻醉 Spinal Anesthesia 硬膜外腔阻滞麻醉 Epidural Anesthesia蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉Combined spinal-epidural anesthesia,CSEA骶管阻滞麻醉 Caudal Anesthesia蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 简称：脊麻 通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，使脊神经、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 下腹部手术，如：阑尾切除术、疝修补术肛门及会阴部手术，如：痔切除术盆腔手术，如：子宫切除、膀胱手术下肢手术，如：截肢手术椎管内麻醉方法椎管内麻醉
5、方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 适应症精神病、严重神经官能症和小儿等不合作病人严重低血容量、凝血功能异常穿刺部位存在炎症或感染中枢神经系统疾病脊椎外伤或有严重腰背痛病史椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 禁忌症n病人体位 position坐位侧位椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 直入法 midline approach侧入法 para-midline approach旁正中穿刺法:椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 穿刺方法正中直入法椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 侧入法旁正中穿刺法椎管内
6、麻醉方法椎管内麻醉方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 蛛网膜下腔常用局麻药剂量及浓度表蛛网膜下腔常用局麻药剂量及浓度表药名药名高平面高平面(mg)中平面中平面(mg)低平面低平面(mg)鞍区鞍区(mg)最高最高剂量剂量(mg)最低最低有效有效浓度浓度(%)常用浓度常用浓度(%)维持时间维持时间(min)普鲁卡因普鲁卡因120180 100150 75125 50100 1802.5564590丁卡因丁卡因10128106846150.10.3375120利多卡因利多卡因100120 80100 608040601202475120布比卡因布比卡因12157.51247.52.56200.50.
7、75 180360椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 穿刺间隙药物种类、浓度、剂量及比重注药速度、针口方向病人特征椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 麻醉平面的影响因素 低血压低血压 呼吸抑制呼吸抑制 恶心呕吐:、平面过高；、迷走神经亢进；、内脏牵拉；、辅助用药；椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 术中并发症椎管内麻醉期间低血压的处理椎管内麻醉期间低血压的处理 机理:麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因 美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。国内外大量临床
8、实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 麻醉后低血压的定义:低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。术中只要血压降至基础值的30%应及时处理 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 椎管内麻醉与辅助用药椎管内麻醉与辅助用药
9、度氟合剂（哌替啶与氟哌啶）是传统用药模式 目前普遍提倡的用药方法：咪达唑伦：0.02-0.04mg/kg芬太尼：1-2g/kg椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法-蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 头痛头痛 尿潴留尿潴留 较少见并发症较少见并发症术后并发症术后并发症硬膜刺破后头痛 u联合阻滞麻醉时，使用了笔尖式联阻针，对硬膜损伤极小，麻醉后头痛发 生率很低，一般罗哌卡因和/或左旋布比卡因利多 卡因普鲁卡因氯普鲁卡因。u长效局麻药具有较强的亲脂性，入血后除与神经组织与细胞结合外，还可进入 心肌细胞与细胞的线粒体结合，使其氧化还原功能丧失，ATP迅速减少，心肌
10、失去 能量来源，收缩力及传导性均降低，导致临床所见的心律减慢及血压下降，甚至心 跳骤停。u局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复苏手段保证病人有足够的氧 供，其中包括通气管理与循环的支持。u国内学者已观察到，布比卡因与罗哌卡因中毒时经静脉注射脂肪乳对于解除其 中毒所致循环抑制、恢复其有效的血流动力学指标具有很好的疗效。此类临床抢救成功病例报告及大量的动物实验证明其有效性。但此种方法是否 可成为临床抢救的常规方法尚无结论。（用脂肪乳（lipid emulsion)来抢救局麻药中毒 椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 应用抗凝药物及凝血功能障碍病人实施椎管内麻醉应用抗凝药物及凝
11、血功能障碍病人实施椎管内麻醉 围手术期应用肝素已成为外科专业预防围手术期肺梗塞及深静脉血栓发生的常规手段。外周血管病人数量的增多以及冠心病病人行介入治疗或心梗病人使用抗凝治疗已成为常规治疗方法。此类病人患有外科疾病需要进行手术治疗时，是否使用椎管内麻醉也成为麻醉界人士关注的焦点问题。已有诸多临床报告证明使用抗凝治疗的病人实施椎管内麻醉可产生硬膜外腔血肿并造成下肢永久性瘫痪的结局。椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 美国局麻学会美国局麻学会20032003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南 u血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉；u应用低分子
12、肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉；u椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗；u椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素；u椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。u应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后u用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。u凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）50%时可实施椎管内麻醉。口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉 椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 n蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉蛛网膜下腔阻滞：镇痛、运动神经阻滞硬膜外腔阻滞：长时间手
13、术、神经分离阻滞n穿刺方法两点法先行硬膜外腔穿刺术、再行蛛网膜下腔穿刺一点法利用联合穿刺针，在同一个位置分别进行硬膜外腔穿刺和蛛网膜下腔穿刺椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法 联合阻滞麻醉联合阻滞麻醉 Possible Clinical Advantages of Using Combined Spinal-Epidural AnesthesiaPossible Clinical Advantages of Using Combined Spinal-Epidural AnesthesiaInitial epidural needle placement allows the spinal need
14、le to be guided near the dura,minimizing the number of times the spinal needle tip impacts bone and potentially becomes dulled.Lower local anesthetic blood levels are possible when an initial spinal anesthetic is used for operation,and the epidural catheter is used for analgesia.More rapid onset of
15、spinal block allows the operative procedure to begin earlier,while the epidural catheter allows effective analgesia to be provided.During labor,an opioid may be injected via a small spinal needle and then epidural analgesia added if needed.Lower initial mass of drug may be used during spinal anesthe
16、sia,thereby minimizing the physiologic perturbations,while the epidural catheter is available to provide a higher level if needed.椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法 联合阻滞麻醉联合阻滞麻醉 联合穿刺针联合穿刺针椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法 联合阻滞麻醉联合阻滞麻醉 椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法 骶管阻滞麻醉骶管阻滞麻醉 椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法 骶管阻滞麻醉骶管阻滞麻醉 椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年
17、至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻 滞麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关并发症127例，其中 硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它20例，85 例产生永久性损伤，其发病率为1：20,000-30,000 椎管内麻醉并发症的发生率 ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久 性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障 碍有关，
18、穿剌L_1 以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛 为25%椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 椎管内麻醉并发症病因分类 与穿剌置管相关并发症（操作相关）麻醉毒性与中毒 神经缺血 椎管内出血与感染 原有脊神经相关性疾病麻醉后加重 椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题 穿剌点的选择 硬膜外腔的确认 硬膜外麻醉试验剂量 蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择 蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 局麻药的最低有效浓度
19、及最小有效剂量局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量 近年来，国内外学者对于椎管内麻醉的用药剂量和浓度做了大量的临床观察。其主要观察对象是对产科无痛分娩病人应用低浓度局麻药观察其最小有效浓度 及妇科病人进行下腹部手术时应用蛛网下腔阻滞时应用局麻药所产生的感觉阻滞与 运动阻滞的最小有效剂量。蛛网下腔阻滞时应用布比卡因达到T_6 节段的ED_50 为7.5mg，其ED_95 为13mg 椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 硬膜外腔用药硬膜外腔用药 u硬膜外腔给药已成为目前术后镇痛与疼痛治疗的一种普遍采用的手段治疗急性 与慢性疼痛。u在实际工作中，人们试用各种药物进行硬膜外腔注射，其中包括
20、局部 麻醉药、阿片类药物、激素类药物、甚至镇静药（咪达唑伦），其结果各异。u硬膜外腔用药时应考虑如下几个问題：1）镇痛效果的确切性；2）全身毒性及不良反应；3）局部毒性及不良反应；4）毒性及不良反应的发生频率及处理办法；5）是否具有远期不良反应。椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 目前国内外学者普遍认可的用药方法目前国内外学者普遍认可的用药方法 局麻药是目前最有效的镇痛药物 阿片类制剂具有确切的镇痛效果，但应用剂量较大时同样可造成呼吸抑制、尿潴留与皮肤搔痒等不良反应。其它 椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考 硬膜外腔内窥镜的临床应用硬膜外腔内窥镜的临床应用 u国外已开始使用硬膜外内窥镜进行椎管内疾病的治疗，其中包括硬膜外腔内窥镜下置管技术及用药等。u但此项技术尚在探索阶段，其临床应用价值，尤其是在硬膜外麻醉中的应用尚无有报导。u如果此项技术能够发展成简单易行的方法，将有助于提高椎管内麻醉的成功率，减少其并发症。椎管内麻醉并发症的再思考椎管内麻醉并发症的再思考
