1、心电图导联与图形的形成卢喜烈 解放军总医院 心电图导联心电图的导联系统 用两块导电的金属板电极，分别置于体表不同部位，再用导联线与心电图机连接成电路，即可描记出心电图来，这种连接方式和描记方法，称为心电图的导联。根据电子学测试原理，任何心电导联系统本质上讲都是双极导联。将双极导联的两极（正极和负极）置于人体表面上任意两点都能记录出心电波波形来。113年以来，心电学专家们先后制定过标准导联、加压单极肢体导联、单极胸壁导联、双极胸壁导联、F导联体系、XYZ导联体系、头胸导联体系等。心电图导联系统 每一种导联体系在创建的时候都有它一定的理论依据。经过长期的临床检验，有的心电图导联体系因缺陷太多或使用
2、不方便而遭淘汰。在临床心电图工作中，为了便于同一患者不同时期所做的心电图进行比较，特别是必遵循心电图描记标准，国际上公认的常规12导联体系，包括标准I、II、III，加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF和单极胸壁导联V1V6。特殊情况下加做V3RV6R导联等，以弥补12导联体系的不足。标准导联 自1903年Einthoven创建心电图以来，直至40年代创建单极导联以前，心电图记录仅有这一套导联体系。习惯上把这一导联体系称为“标准导联”，这一导联体系不是说比以后介绍的加压肢体单极导联“标准”。Einthoven不仅创建了标准导联心电图，而且对标准导联心电图产生机制进行了解释，称为Einthov
3、en原理。标准导联 I导联 左上肢电极板正极，右上肢电极板负极，组成双极I导联。反映了两个电极间的电位差，当左上肢电位高于右上肢时，描记出正向波，反之，右上肢电位高于左上肢时，描记出负向波。II导联 左下肢电极板正极，右上肢电极板连接于负极，组成II导联。当左下肢电位高于右上肢电位时，记录正向波；反之记录出负向波。III导联 左下肢电极板正极，左上肢电极板连接于负极，组成III导联。当左下肢电位高于左上肢时，记录出正向波；反之记录出负向波。标准导联标准导联的连线方式标准导联 除右位心者，可将左、右手电极有意识地反接记录心电图以外，在心电图常规检查工作中，应时刻警惕不要将四肢电极正负极的位置接错
4、。常见的是左右手电极接错，目前已有由自设计自动改错导联体系的心电图机早已经问世。Wilson导联系统 20世纪40年代，Wilson在实验动物的心脏外膜上放上一个电极导联描记心电图，他把这种电极称为“探查电极”，把另一个电极放在距心脏尽可能远的躯体表面上称为无关电极。应用这种导联的目的是想通过单极导联体系直接记录探查电极下的心电变化。从而更加准确的了解局部心肌的电生理病理变化情况。应用这种导联心电图，称为“直接单极导联心电图”，因电极直接与心肌膜接触，心电波形振幅异常高大。Wilson导联系统 然而直接导联心电图是不可能在临床上得到推广应用的。Wilson又继续从事他的研究工作，他把探察电极放
5、在胸壁的相应位置上，描记出来的心电图振幅较小，但波形与直接导联心电图极为相似。并把这种导联称为半“直接导联”。另一个问题又出现了，把另一个电极放在身体的哪一个部位，才能使其电位经常处于0电位的状态呢？Wilson根据Einthoven的学说发展了一个“中心电瑞”。把安放在右上肢、左上肢与左下肢 的电极连通，身体各部皮肤阻抗高低不等，足以影响中心电瑞的电压，为了消除这个干扰，在每根导线上各加上5000欧姆（）电阻，经过数学演算，中心电瑞的电压是零。因而可以看作一个无干电极。根据Einthoven假说，心脏激动过程中左上肢电压与它的心脏间距离（r）的平方成反比，与 角的余弦（Cos）成正比，列公式
6、如下：Wilson导联系统rKER2)cos(120rEKL2cosrEKF2)cos(240右上肢电位差：左上肢电位差：左下肢电位差：中心电端是由这三点组成的，其电压点是三处电压的平均值Wilson导联系统003)sin23cos21sin23cos21(cos3)sinsincoscossinsincoscos(cos3)cos()cos(cos3)cos()cos(cos(3132222222240240120120240120240120rrrrrrrEEEEKKKKKKKFLRC中心电端：经测定结果表明，中心电端并非在任一瞬间都是经测定结果表明，中心电端并非在任一瞬间都是“零零”电位
7、点。电位浮动在电位点。电位浮动在+0.89-0.84mV之间，一般偏正之间，一般偏正Wilson导联系统 为了满足临床应用，把中心电端看做是一个接近于“无干电极”，在左、右 上肢和左下肢各接上一根电极，每根导线各通过5000电阻，以减少皮肤阻力差别的影响，将这3根导线连接起来，组成一个中心电端。将这个中心电瑞与心电图机负极连接，探察电极与心电图机正极连接，便成为40年代以来广泛应用于临床的单极导联（unipolar Lead）。Wilson导联系统中心电端的组成Wilson导联系统 将探察电极分别置于右上肢、左上肢及左下肢，与心电图机的正极连接，负极与中心电端连接起来，把这样的导联分别称为VR
8、、VL、VF导联图。Wilsond导联系统 单极肢体导联的连接方式Goldberger导联系统（加压单极肢体导联）在临床心电图实践中发现用VR、VL、VF导联体系记录出来的心电图波幅较小，不便于分析测量，也于标准导联心电图波幅不匹配。Goldberger改用加压单极肢体导联体系，方法简单，在描记某一肢体单极导联心电图时，便将那个肢体的导联与中心电端的连系切断，心电图波幅增大50%，而不影响Wilson提出的“单极”导联的特性，这种导联称为Goldberger的aVR、aVL、aVF导联，或称加压单极肢体导联，并一直沿用至今。加压单极肢体导联 加压单级肢体导联的连接方式加压单极肢体导联 aVR导
9、联连接方式：探察电极置于右手腕内侧，中心电端与左手腕和左下肢导线相连。aVL导联连接方式：探察电极置于左手腕内侧，中心电端与右手腕和左下肢导线相连。aVF导联连接方式：探察电极置于左下肢，中心电端与左、右手腕导线相连。加压单极肢体导联 在实际工作中，不需要操作者这样一个一个的去连接电极，只要一次连接右上肢、左上肢、左下肢电极加上一根地线即可，工程技术人员生产心电图仪器时，在其内部已经规范化心电图导联体系，只需按动导联键，即可记录出所选择任何导联心电图。加压单极肢体导联 Wilson创建单极导联理论要点是，它比双极导联更具有一定的优越性，能单纯的记录出探察电极下那一部分心肌的电位活动。例如对心肌
10、缺血、损伤、坏死的定位诊断等有很大帮助。aVR导联面对右室腔，反映了右心腔的电位变化。aVL导联面对左室高侧壁，反映出高侧壁心电变化。aVF导联面对下壁，反映下壁心肌的电位变化。以及下面将要介绍的单极胸壁导联V1-V6反映了从心室间隔部到侧壁的电活动情况。加压单极肢体导联 用向量观点评价单极概念是错误的，但是单极概念至今仍有一定的指导意义。Wilson创建的单极导联体系与Einthoven创建的标准导联体系，是举世公认的常规12导联系统。胸壁导联 早在20世纪30至40年代Wilson就倡导用V1V6这6个“半单极胸壁导联”。当时成为心电图学上的重大进展，至此，12导联体系心电图体系已宣告成立
11、。胸壁导联电极的连接方式是，无干电极与肢体导联组成中心电端连接，探察电极置于胸壁特定的部位胸壁导联V1导联：探察电极置于胸骨右缘第四肋间。V2导联：探察电极置于胸骨左缘第四肋间。V3导联：探察电极置于V2V4连线的中点。V4导联：探察电极置于左锁骨中线第五肋间。V5导联：探察电极置于左腋前线与V4处于同一水平上。V6导联：探察电极置于左腋前线与V4、V5处于同一水平。特殊情况下加作下列导联：V7导联：探察电极置于左腋后线与V4V6同一水平。V8导联：探察电极置于左肩胛线与V4V6同一水平。V9导联：探察电极置于后正中线与V4V6同一水平。右胸导联 V3R导联：探察电极置于V3导联的对应部位 V
12、4R导联：探察电极置于V4导联的对应部位 V5R导联：探察电极置于V5导联的对应部位 V6R导联：探察电极置于V6导联的对应部位右胸导联 主要用于儿童以及右室心肌梗死的检测胸壁导联 描记胸壁导联心电图时，肢体导联必需按正常连接方式安放好电极。否则，记录不出心电图来。胸壁导联的电极安放部位一定要准确。Wilson在提倡应用V1V6导联时认为，胸壁导联虽然不是直接安放在心脏表面的“直接导联”，但电极与心脏只隔一层胸壁，可以把V1V6导联看作“半直接胸壁导联”。他从单极概念出发，认为V1、V2导联比较单纯地反映探察电极下面右心室的电位变化，V4V6导联是反映探察电极下左心室的电位变化，V3导联介于左
13、、右心室之间，反映的是“过渡区”的电位变化，这是盛行一时单极导联。用心向量概念考虑，单极导联上的心电图波形是主体心向量环经过两次投影形成的。Bailey六轴系统 两个电极之间假想的连线，称为导联轴。将3个标准导联和3 个加压单级肢体导联轴保持原有的方向不变，角度不变而移于O点处，便得到一个辐射状的几何图形，称为Bailey六轴系统。虚线代表该轴的负侧，实线代表该轴的正侧。12根导联线均匀地分布在一个额面上，彼此之间的夹角都是90度，额面肢体导联反映的是额面、下壁、高侧壁及室间隔上部心电图变化情况。Bailey六轴系统肢体导联的导联轴与其六轴系统（A）标准比极肢体导联的导联轴 （B）单极加压肢体
14、导联的导联轴 （C）肢体导联六轴系统胸壁导联系统 假设胸壁导联V1V6都在横面上的一个平面上。横面的导联反映横面：包括室间隔、前壁、前侧壁等部位的心电图变化情况。将额面肢体导联、横面导联结合起来，描记分析心电图，可对心肌缺血、损伤、坏死部位进行定位诊断，对心律失常进行定位诊断。胸壁导联系统胸壁导联轴标准导联之间的关系 Eiothove建立的3个标准导联的互相关系假设如下：心脏激动过程中，犹如一对电偶在活动。人体是一个近圆形的良导体。3个导联的3条边组成一个等边三角形。心脏恰好位于等边三角形的中心，又在1个额平面上。根据等边三角形原理，可以任意自两个标准导联测定心电轴。形成了早期的临床心电图学基
15、础。标准导联之间的关系 Einthoven定律是由以下实际情况计算出来的。用R、L、F分别代表右上肢、左上肢及左下肢，V代表电压的数值。已知I导联=VL-VR，II导联=VF-VR，III导联=VF-VL。所以I+III=VL-VR+VF-VL =VF-VR =II VF-VR=II，代入上式内，即得I+III=II。这项公式称为Einthoven定律。在同一组心搏上（多导联同步记录），I导联+III导联的电压=II导联电压。标准导联之间的关系 Einthoven定律的实际意义在于帮助我们判断导联电极有无接错，导联标记是否正确和心电轴度数。标准导联体系在理论上有不足之处，例如标准导联的3条边所
16、组成的并不是等边三角形，心脏也不是恰好位于等边三角形的中点等。以后有学者提出了斜边三角形及矫正的肢导联角度，但应用价值不大，又未被国际上所承认。因此，矫正的导联体系也就随之失去了意义。加压肢体导联之间的关系 加压单极肢体导联aVR+aVL+aVF=0 标准导联与加压肢体导联之间的关系 用向量观点考虑由标准导联和加压单极肢体导联组成的Bailey六轴系统可知，加压单极肢体导联实质上也是双极导联。它与标准导联没有优劣之分它们均处于同一平面上。两种导联体系的不同之处在于：各导联所处的角度不同，每根导联的夹角均相差30。以I导联为水平线，I为0，顺钟向排列，-aVR为+30，II为+60，aVF为+9
17、0，III为+120，-aVL为+150，-I为180，aVR为210（-150），-II为240（-120），-aVF为270（-90），-III为300（-60），aVL为330（-60），。各导联轴反映的量不同。标准导联=加压单极肢体导联电压1.15。临床上测量P、QRS、T波电轴时，如果用I 与aVF导联测量，aVF导联所测得的结果需1.15，方较准确。从这一关系式还可以看出来加压单极肢体导联偏小。如果标准导联低电压，加压单极肢体导联也是低电压。导联轴右胸导联 将探查电极置于右侧胸壁，相当于V3V6导联相对应的部位，无干电极接于中心电站，称为右胸导联，可分别以V3RV6R表示。常用于右
18、心室肥大或右室扩大、右室梗死、右位心及心脏移位等情况。后壁导联-V7V8V9导联 将探查电极分别后移至左腋后线、左肩胛线及后正中线，与V4、V5、V6同一水平部位，描记V7、V8、V9导联心电图，对疑有左心室肥大、心肌梗死或心脏移位等情况，采用一般导联又难以肯定时，可加做这些导联。不常用的导联 V1V6导联，探查电极分别置于V1V6上一肋间。V1V6导联，探查电极分别置于V1V6上二肋间。V1V6导联，探查电极分别置于V1V6下一肋间。V1V6导联，探查电极分别置于V1V6下二肋间。有时需在相邻的两个电极之间加做一个导联，如在V3V4导联位置之间加做一个导联用V34表示。胸壁的特殊导联用于心肌
19、梗死、身躯高大、胸阔宽阔的受检者。F导联系统 额面六轴系统由3个标准导联和3个加压单极肢体导联组成。其排列方式已在前文中作过介绍。国外有学者建议将导联排列方式变动为：aVL、I、-aVF、III的顺序。有些学者推出的心电图机的选择键就有这样的导联装置。这种导联的排列方法与正常I、II、III、aVR、aVL、aVF排列方式所记录出的图形并无显著不同。只是aVR导联的波形是aVR导联图形的倒像。F导联系统肢体导联心电图的排列顺序A：常规肢体导联顺序自上而下是I、II、III、aVR、aVL、aVF；B：变动以后肢体导联顺序自上而下是aVL、I、-aVR、II、aVF、III；C：常规胸壁导联心电
20、图 F导联系统 黄宛1995年8月建议将现行的肢体导联系统合并为单一的“F”导联系统。理由是I、II、III、aVR、aVL、aVF导联同在一个额面上，打破过去的惯例，按顺序先后记录aVL、I、aVR、II、aVF、III导联，并分别称为F1、F2、F3、F4、F5、F6导联。简称F导联系统。心电图机应加以改造，心电图机的导联应该这样标记为F1、F2、F3、F4、F5、F6、V1、V2、V3、V4、V5、V6。将加压单极肢体导联向量1.15倍，记录出的额面F导联心电图波形才能与标准导联电压匹配，测量心电轴时，不需要再乘1.15。F导联可以看出P、QRS-T的波逐渐改变，正与胸壁V1V6的导联自
21、右向左排列同样有顺序的改变。F导联系统 黄宛认为“F”肢体导联系统简单明了，易于理解，终会被心电图工作者所接受。将过去额面的标准导联和加压肢体单极导联简化成F导联系统，加上反映横面的胸壁V1V6系统，同样也是12导联心电图，排列顺序是F1 F2 F3 F4 F5 F6 V1 V2 V3 V4 V5 V6。F导联系统 黄宛建议使用的F导联体系，在有的心电图机上已经实现了，只需要按下F导联体系键，就可描记出F导联心电图。但是受多年来习惯的影响，和要实现与国际心电图的接轨，在相当长的时间内，F导联体系不会取代常规肢导联体系。心电图形成心电图形成心电图的形成有：单极概念学说 离子学说 动作电位学说 心
22、向量学说心电图形成两次投影学说 临床心电图，是立体心向量环经过两次投影产生的。这一学说是在20世纪50年代提出的，六十多年以来，一直成为心电产生原理的主流学说 目 次 心向量概念 合体细胞学说 投影 空间立体P-QRS-T环的形成 平面心向量图的产生原理 平面心向量图的形成立体心向量 环的第一次投影 心电图产生原理立体向量图的两次投影心向量概念 心向量概念已经成为心电图学坚实心向量概念已经成为心电图学坚实的理论基础，例如对心肌梗死、旁路、的理论基础，例如对心肌梗死、旁路、室性早搏和室性心动过速等进行定位诊室性早搏和室性心动过速等进行定位诊断，都是根据心向量的特征推导出来的断，都是根据心向量的特
23、征推导出来的向向 量量 心肌细胞除极化过程和复极化过程中产生的电动力，既有大心肌细胞除极化过程和复极化过程中产生的电动力，既有大小，又有方向，为了显示心肌细胞除极化过程和复极化过程产生小，又有方向，为了显示心肌细胞除极化过程和复极化过程产生的电动力，可以用物理学中的术语的电动力，可以用物理学中的术语“向量向量”来表达。为了表示心来表达。为了表示心向量的特征，通常用一个箭矢来表示。向量的特征，通常用一个箭矢来表示。心向量的表达心向量的表达A.除极化过程，电源在前，电穴在后除极化过程，电源在前，电穴在后B.复极化过程，电穴在前，电源在后复极化过程，电穴在前，电源在后 箭矢的方向代表向量的方向，箭矢
24、的长短代表向量的大小，箭头为箭矢的方向代表向量的方向，箭矢的长短代表向量的大小，箭头为正，尾端为负。除极化过程电源在前，穴在后，电流由电源流向电穴。正，尾端为负。除极化过程电源在前，穴在后，电流由电源流向电穴。而复极化过程产生的心向量的标记方法恰好与除极向量相反即电穴在前，而复极化过程产生的心向量的标记方法恰好与除极向量相反即电穴在前，电源在后电源在后综合综合心向量概念 心房和心室在除极化过程和复极化过程中产生无数个瞬间的上、下，前、后，左、右大小不等的向量，可以用数字运算的方法或图解法把它们综合成一个向量，即综合向量。心向量方向相同的综合向量心向量方向相同的综合向量 两个心肌细胞除极化过程产
25、生的向量方向相同，其综合心向量两个心肌细胞除极化过程产生的向量方向相同，其综合心向量的方向与原来的心向量方向一致，综合心向量的大小，为原来两个的方向与原来的心向量方向一致，综合心向量的大小，为原来两个心肌细胞产生的向量之和。心肌细胞产生的向量之和。两个心肌细胞除极的向量方向一致时的综合向量两个心肌细胞除极的向量方向一致时的综合向量心向量方向相反的综合向量 两个心肌细胞除极化过程产生的向量方向相反，综合心向量为两个心肌细胞除极化过程产生的向量方向相反，综合心向量为原来两个心向量之差。两个心肌细胞大小相同，除极方向相反，综原来两个心向量之差。两个心肌细胞大小相同，除极方向相反，综合向量为零；两个心
26、肌细胞大小不同，除极方向相反，综合向量与合向量为零；两个心肌细胞大小不同，除极方向相反，综合向量与原来的较大向量的方向一致，但没有原来的较大的单个心肌细胞产原来的较大向量的方向一致，但没有原来的较大的单个心肌细胞产生的向量大。生的向量大。两个心肌细胞除极向量方向相反时的综合向量两个心肌细胞除极向量方向相反时的综合向量两个心向量方向呈一定角度的综合向量 两个心肌细胞除极产生的心向量的方向既不相同，也不两个心肌细胞除极产生的心向量的方向既不相同，也不相反，构成一定角度，其综合心向量不是简单的相加或相减相反，构成一定角度，其综合心向量不是简单的相加或相减的关系。按照物理学上计算合力的方法综合心向量，
27、沿两个的关系。按照物理学上计算合力的方法综合心向量，沿两个心向量的边长作一个平行四边形，其对角线就是这两个向量心向量的边长作一个平行四边形，其对角线就是这两个向量的综合心向量。的综合心向量。两个心肌细胞除极向量形成一定角度时的综合向量两个心肌细胞除极向量形成一定角度时的综合向量 向量向量C为向量为向量A及及向量向量B的综合向量的综合向量多个心向量的综合向量 多个心肌细胞除极时产生的瞬间向量，可按照平行四边形的方法综合成一多个心肌细胞除极时产生的瞬间向量，可按照平行四边形的方法综合成一 个向量个向量。多个心肌细胞除极向量综合法多个心肌细胞除极向量综合法 向量向量D为向量为向量A、B、C的向量的综
28、合向量的向量的综合向量 合体细胞学说 心脏是由心肌细胞合体组成的，心房与心室的除极情况与上述的两个心肌细胞或多个心肌细胞的除极情况不同，心脏是一个立体复杂的中空器官，在激动过程中产生无数个瞬间心向量，代表众多心肌细胞除极的综合心向量，其方向指向上、下，前、后及左、右各个方面。为阐明心向量产生机制，用下图来说明心肌细胞合体的除极化过程。心肌除极的综合向量 厚度相等的合体细胞除极向量示意图厚度相等的合体细胞除极向量示意图 按向量的综合向量方法，可以平行四边形的对角线来表示这些向量的综合向量，便得按向量的综合向量方法，可以平行四边形的对角线来表示这些向量的综合向量，便得出以下特点：出以下特点：a、a
29、这一对向量由于大小相同，方向这一对向量由于大小相同，方向180，左右心室壁除极向量方，左右心室壁除极向量方向恰好相反，向量互相抵消。向恰好相反，向量互相抵消。b、b、c、c及及d、d各对向量按上述综合向量方法各对向量按上述综合向量方法分别得出分别得出x、y、z这这3个不相同的综合向量。个不相同的综合向量。3个综合向量的大小与每对向量的夹角呈个综合向量的大小与每对向量的夹角呈反比，即愈邻近心尖部，夹角愈小，综合向量愈大反比，即愈邻近心尖部，夹角愈小，综合向量愈大;反之，两个向量之间的夹角愈大，反之，两个向量之间的夹角愈大，综合向量愈小。从另一个更近似心脏真实情况的图形，即厚度不等的空心圆锥体来表
30、综合向量愈小。从另一个更近似心脏真实情况的图形，即厚度不等的空心圆锥体来表达心室肌除极过程，则反映的情况又大不相同达心室肌除极过程，则反映的情况又大不相同 厚度不等的空心圆锥体示意图厚度不等的空心圆锥体示意图 以厚度不等的空心圆锥体示意心室除极时综合向量的图解。以厚度不等的空心圆锥体示意心室除极时综合向量的图解。A表示心室壁处于静息状态。表示心室壁处于静息状态。B表示两侧心室壁的内膜同时开始除极，各对向量所形成的综合向量均指向心尖部，但由于右表示两侧心室壁的内膜同时开始除极，各对向量所形成的综合向量均指向心尖部，但由于右侧心室壁较左室壁为薄，右室壁较早已除极完毕，左侧室壁较厚仍在除极。侧心室壁
31、较左室壁为薄，右室壁较早已除极完毕，左侧室壁较厚仍在除极。C表示综合向量表示综合向量a、b、c指向左或左下方，这时的综合向量势必转向正在除极的左室壁。指向左或左下方，这时的综合向量势必转向正在除极的左室壁。D表示除极化过程继续向表示除极化过程继续向左后方推进，综合向量由左方进一步转向左后方左后方推进，综合向量由左方进一步转向左后方投 影 心脏除极的实际过程虽较上述图解复杂，但其基本原理是相同的。为进一步理解心房与心室的除极化过程和复极化过程，应首先需要理解“投影”概念以及“心向量”投影的一些基本规律 投影投影 光线垂直照光线垂直照射在某一物体上，射在某一物体上，物体在平面上所物体在平面上所形成
32、的影像称为形成的影像称为投影。投影。投 影 任何物体都有任何物体都有3个面（额面、横面、侧面），一个物体经过个面（额面、横面、侧面），一个物体经过照射可以得到照射可以得到3个平面上的图像个平面上的图像 投影 心电综合向量与导联轴之间关系决定了心电图波形特心电综合向量与导联轴之间关系决定了心电图波形特征：征：向量投影在该导联正侧，描记出正向波，平行于该向量投影在该导联正侧，描记出正向波，平行于该导联轴正侧时，正向波振幅最大，如果向量与该导联轴正导联轴正侧时，正向波振幅最大，如果向量与该导联轴正侧形成锐角，其夹角愈大，投影愈小。侧形成锐角，其夹角愈大，投影愈小。向量垂直某一导联，在该导联轴上投影为
33、一点，描向量垂直某一导联，在该导联轴上投影为一点，描记多导联同步心电图时，某些导联心电图波形出现较晚，记多导联同步心电图时，某些导联心电图波形出现较晚，波形振幅较小的机制就在于此。波形振幅较小的机制就在于此。向量投影在某一导联轴负侧，且相互平行，则出现向量投影在某一导联轴负侧，且相互平行，则出现波幅最深的负向波。如果向量与导联轴负侧成为锐角（从波幅最深的负向波。如果向量与导联轴负侧成为锐角（从该导联正侧看为钝角），夹角愈大，负向波愈小。该导联正侧看为钝角），夹角愈大，负向波愈小。向量在向量在X、Y、Z轴上的投影轴上的投影 向量向量OE在在X轴上的投影为轴上的投影为OXEX；在；在Y轴上投影为轴
34、上投影为OYEY。自图。自图A可以看出，向量方向可以看出，向量方向与导联轴一致，投影为正向，反之为负向。图与导联轴一致，投影为正向，反之为负向。图B，同一向量由于它和两个导联轴形成的角，同一向量由于它和两个导联轴形成的角度不同，投影的大小亦不相同。当向量与度不同，投影的大小亦不相同。当向量与X导联轴平行时，二者夹角为导联轴平行时，二者夹角为0，投影最大，投影最大，且与向量且与向量OE与与OXEX的长度相等。与此相反，向量与的长度相等。与此相反，向量与Y轴垂直时，二者夹角呈轴垂直时，二者夹角呈90，投，投影在一点。图影在一点。图C，夹角为，夹角为aa，故投影，故投影OEX较较OEX小，说明心向量
35、与导联轴夹角在小，说明心向量与导联轴夹角在090之间，夹角愈小；反之，夹角愈小，投影愈大之间，夹角愈小；反之，夹角愈小，投影愈大空间立体P-QRS-T环的形成 心房除极形成心房除极形成P环，心室环，心室除极形成除极形成QRS环，心室复极环，心室复极产生产生T波，波，P-QRS-T环是心向环是心向量图学研究的基本内容。量图学研究的基本内容。空间立体空间立体P-QRS-T环的环的形成是非常抽象的概念，但形成是非常抽象的概念，但对于理解平面心向量图和心对于理解平面心向量图和心电图的形成，有重要意义。电图的形成，有重要意义。立体P环的形成 窦房结发出的激动最先引起右房上部除极，随后激动向右房中下部及左
36、房迅速扩展，左房除极最后结束，将心房除极向量的顶端用线连接起来，便得到一个立体的P环。空间立体QRS环的形成 空间空间QRS向量环的形成向量环的形成 图下数字表示图下数字表示QRS环运行时限，环运行时限，白色区已经除极结束白色区已经除极结束将以上心室除极过程中产生中的将以上心室除极过程中产生中的连续不断的瞬间综合向量连接起连续不断的瞬间综合向量连接起来，得到一个立体的来，得到一个立体的QRS环。环。在在P、QRS、T环中，环中，QRS环环体最大，呈椭圆形、柳叶形或三体最大，呈椭圆形、柳叶形或三角形。角形。空间立体T环的形成心室复极产生的T环方位与QRS环一致 平面心向量图的产生原理 心脏激动过
37、程中产生的空间心脏激动过程中产生的空间P环、环、QRS环及环及T环，是立体的，无法从平环，是立体的，无法从平面上记录出来，可以从面上记录出来，可以从3个方向将空间个方向将空间P-QRS及及T环投影到环投影到3个平面上，即额个平面上，即额面、横面和侧面，形成目前习用的临床心向量图。这就是立体面、横面和侧面，形成目前习用的临床心向量图。这就是立体P、QRS、T环的第一次投影环的第一次投影平面心向量图的产生原理平面心向量图的产生原理 Frank导联体系 佛兰克导联体系有7个电极。心脏的水平是在胸骨旁第五肋间，胸部的电极就以此水平为准放置。前中线（E）；背部中线（M）；右侧腋中线（I）；左侧腋中线（A
38、）；在前中线和左腋中线之间45处为（C）；左足（F）和颈部背面（H）。H电极在小儿可置于前额部心向量图的导联体系心向量图的导联体系佛兰克导联体系：佛兰克导联体系：A A和和C C联合联合与与I I构成横面导联构成横面导联X X轴，从右向左。轴，从右向左。C C、E E、I I联合与联合与A A和和M M联合联合构成前后向导联构成前后向导联Z Z轴，从前向后。轴，从前向后。M M和和F F联合联合与与H H构成上下向导构成上下向导联联Y Y轴，从头到足轴，从头到足平面心向量图的产生原理额面：由X轴与Y轴构成；矢状面：亦称侧面，由Y轴与Z轴构成；水平面：亦称横面，由X轴与Z轴构成；心向量图，是立体
39、向量环心向量图，是立体向量环在各个不同平面上的投影在各个不同平面上的投影平面心向量图的产生原理心向量图的标记方法心向量图的标记方法 各家所采用的观察面，额面和横面各家所采用的观察面，额面和横面是一致的，但侧面则有所不同，美国心是一致的，但侧面则有所不同，美国心脏学会推荐用左侧面。而国内更多地使脏学会推荐用左侧面。而国内更多地使用右侧面。这两个面上、下是一致的，用右侧面。这两个面上、下是一致的，但前后刚好相反。但前后刚好相反。美国心脏学会推荐使用额面、左侧面和横面标记法国内应用额面、右侧面及横面标记法 角度的标记方法 各面角度的标记方法，采用水平线的左侧端作为0，依顺钟向为360。但也可采用心电
40、图上习惯用的标记法，即以上述0为起点，顺钟向为+180，逆钟向为-180心向量的分析方法 分析内容包括定性分析与定量分析两种。二者相结合进行诊断，分析内容包括定性分析与定量分析两种。二者相结合进行诊断，定量项目是辅助性诊断的，在图形很具特征性时，定性就可以确定量项目是辅助性诊断的，在图形很具特征性时，定性就可以确定的。定的。定性分析的项目：定性分析的项目：QRS环，环，T环及环及P环在环在3个平面上的转向，即顺钟向，逆钟向，应个平面上的转向，即顺钟向，逆钟向，应分别注明（图分别注明（图19）。）。各环的形状，大小，长短及宽窄情况。各环的形状，大小，长短及宽窄情况。向量各部方位。向量各部方位。Q
41、RS环各部的运行速度。环各部的运行速度。T环运行方向和速度，长与宽的比例及方位，环运行方向和速度，长与宽的比例及方位，T环与最大环与最大QRS环的环的夹角夹角环是否开放，即环是否开放，即P环的环的Ta向量的有无和向量的有无和ST向量的有无及其方位。向量的有无及其方位。定量分析 P、QRS、T环、的最大向量（即起始点到环最远点）的幅度。额面向上、下、左、右的最大向量；侧面向上、下、前、后的最大向量；横面向左、右、前、后的最大向量。QRS环的宽度及长度。QRS环长度与宽度的比例。各瞬间向量，即10、20、30ms向量的方位及幅度QRST夹角。QRS环的总时限。ST向量的幅度及方向等心向量环的运转方
42、向及名称A顺钟向 a起始向量B逆钟向 a+b离心支C8字形，起始向量为逆钟向 d 终末向量D8字形，起始向量为逆钟向 c+d向心支 不同平面的不同平面的QRS环的测量方法（单位环的测量方法（单位mV）平面心向量图的形成立体心向量环的第一次投影 将心房除极产生的立体将心房除极产生的立体P环、心室除极产生的立体环、心室除极产生的立体QRS环和复极产生的立体环和复极产生的立体T环投影到额面、侧面及横面上，环投影到额面、侧面及横面上，可以得到可以得到3个平面心向量图个平面心向量图PQRST环。这就是习用的环。这就是习用的临床心向量图学临床心向量图学 立体P环的第一次投影 将立体P环投影在3个平面上，形
43、成平面心向量P环 A：P1、P2和和P3代表心房除极的代表心房除极的3个平均空间向量；个平均空间向量；B：空间向量向各：空间向量向各面上的投影与面上的投影与P环的形成环的形成立体QRS环的第一次投影 正常人的QRS环是闭合的（无ST向量）。Q向量即起始向量，为室间隔左侧中部从左向右的除极向量。环的体部代表心室壁的除极，向左、向下，同时向后或稍向前，这就是所谓的R向量。终末向量，即所谓S向量，是左室的后基部和室间隔底部的除极所形成的向量向后，稍向左。QRS环的总时限不应超过100ms 立体QRS环的第一次投影 额面QRS向量环横面QRS向量环右侧面QRS向量环立体T环的第一次投影 空间空间T环一
44、般呈椭圆形或狭长形，环一般呈椭圆形或狭长形，T环方位与环方位与QRS环一致，环一致，T环运转方向与环运转方向与QRS环一致环一致T环在各平面上的运行、方位及平均角度环在各平面上的运行、方位及平均角度ST向量 QRS环闭合者无ST向量，QRS不闭合者，产生空间ST向量。ST向量方位与最大QRS环一致，ST段抬高；ST向量与最大QRS环相反，ST段下降。分析ST向量对诊断心肌缺血、损伤、坏死、心包炎等均有重要意义心电图产生原理-立体心向量图的两次投影 一个立体向量图经过两次投影成为心电图：第一次投影：将空间的立体心向量投影在额面、横面及侧面上，形成了目前习用的临床心向量图。第二次投影：将额面心向量
45、再次投影到额面6个心电图的肢体导联轴线上，形成标肢导心电图；把横面心向量投影在横面胸壁V1V6导联轴线上，形成了胸壁导联心电图。这就是世界各国通用的常规12导联心电图。再把侧面心向量环投影到食管导联轴线上，形成食管导联心电图。这就是两次投影的基本概念。两次投影图解 A：额面QRS环在肢体导联轴上的投影；B：横面QRS环在胸壁导联轴上的投影；C：侧面QRS环在食管导联轴上的投影 QRS环在心电图导联轴上的投影A：额面心向量环投影在各肢体导联轴上，形成心电图图形；B：各个导联投影后所形成的心电图图形额面向量环在肢体导联轴的投影形成的心电图 横面向量环在胸壁导联轴上的投影形成的心电图 A：为胸壁导联
46、轴；B、C、D为心向量环分别在V1、V3、V5导联轴上的投影，V2、V4、V6导联的投影原理与上相同总 结 一个立体心向量图经过两次投影成为心电图：一个立体心向量图经过两次投影成为心电图：第一次投影：将空间的立体心向量投影在额面、横面第一次投影：将空间的立体心向量投影在额面、横面及侧面上，形成了目前习用的临床心向量图。及侧面上，形成了目前习用的临床心向量图。第二次投影：将额面心向量再次投影到额面第二次投影：将额面心向量再次投影到额面6 6个心电个心电图的肢体导联轴线上，形成标肢导心电图；把横面心向量图的肢体导联轴线上，形成标肢导心电图；把横面心向量投影在横面胸壁投影在横面胸壁V1V6V1V6导联轴线上，形成了胸壁导联心电导联轴线上，形成了胸壁导联心电图。这就是世界各国通用的常规图。这就是世界各国通用的常规1212导联心电图。再把侧面导联心电图。再把侧面心向量环投影到食管导联轴线上，形成食管导联心电图。心向量环投影到食管导联轴线上，形成食管导联心电图。这就是两次投影的基本概念这就是两次投影的基本概念 谢 谢 ！
