1、心脏性猝死的预测与防治心脏性猝死的预测与防治l 心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的概念l SCD治疗的现状SCD流行病学SCD的病因SCD危险因素l SCD高危患者SCD 和心肌梗死SCD和心功能不全内 容 什么是心脏性猝死什么是心脏性猝死PACE 1993;16:1358-1362.l(1)(1)在急性症状发生在急性症状发生1 1小时内，小时内，l(2)(2)先有骤然发生的意识丧失的，先有骤然发生的意识丧失的，l(3)(3)因心脏性原因导致的自然死亡。因心脏性原因导致的自然死亡。SCDSCD是一个公众健康问题是一个公众健康问题美国：美国：SCDSCD每年比其他疾
2、病每年比其他疾病夺取更多人的生命，夺取更多人的生命，所有心脏原因引起所有心脏原因引起的死亡中，的死亡中，SCDSCD大约大约占占63%63%中国中国:国家十五攻关项目研究结果国家十五攻关项目研究结果-流病调流病调查查 我国的我国的SCDSCD发生率发生率41.84/1041.84/10万万 每年每年SCDSCD的发病率为的发病率为5454万，万，每天将近有每天将近有14801480人人 SCDSCD死亡死亡 每分钟有每分钟有1 1人发生人发生SCDSCDAIDS2乳腺癌乳腺癌1肺癌肺癌114,00041,400335,000162,500SCD3SCDSCD的心律失常类型的心律失常类型Circ
3、ulation.2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因88%心律失常心动过缓17%VT62%原发性VF 8%尖端扭转室速 13%1020304050607080901000123456789每延迟一分钟减少成功机会每延迟一分钟减少成功机会7 710%10%Annals Annals EmergEmerg Med.Med.1989,18:1269-12751989,18:1269-1275.复苏成功机会与时间复苏成功机会与时间SCDSCD的危险因素的危险因素l 曾有曾有SCDSCD发作者发作者 50%50%l 曾有曾有VTVT发作者发作者 20-50%20-50%l EFEF降
4、低降低 13-19%13-19%l 有有SCDSCD家族史家族史 50%50%l 有心梗病史有心梗病史 75%75%l 冠心病冠心病 20-50%20-50%l 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 15%15%l 心肌增厚心肌增厚 19%19%l 长长Q-TQ-T综合征综合征 60%60%l 心肌缺血情况下室性早搏心肌缺血情况下室性早搏 6-25%6-25%l 扩张性心肌病并心衰扩张性心肌病并心衰 47%47%l 致心律失常性右心室发育不全致心律失常性右心室发育不全 29%29%l 不明原因晕厥不明原因晕厥 SCDSCD的危险因素的危险因素入选标准SCD-HeFT(n=2521)MADIT-II(n=1
5、232)DEFINITE(n=458)冠心病/心梗后扩张型心肌病左室功能不全(35%)(30%)(35%)心脏性猝死的高危因素心脏性猝死的高危因素2006 ACC/AHA/ESC SCD 2006 ACC/AHA/ESC SCD 治疗指南治疗指南l I I类适应证类适应证:有有SCD,VF,SCD,VF,或血液动力学不稳定或血液动力学不稳定VTVT，不明原因的晕厥患者，不明原因的晕厥患者 心梗后心梗后4040天，天，LVEF30-40%LVEF30-40%和和NYHAIINYHAII或或IIIIII级级的患者的患者 NYHAIINYHAII或或IIIIII级，级，LVEF30-35%LVEF3
6、0-35%非缺血心肌病非缺血心肌病的患者的患者 先天性疾病如长先天性疾病如长QTQT综合症，综合症，BrugadaBrugada综合症，肥厚型心肌病综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良和致心律失常右室发育不良(ARVD)(ARVD)ICDICD适应证适应证在指南中，高危患者被列为在指南中，高危患者被列为ICDICD的的I I类适应证类适应证高危患者高危患者:心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭l 心梗患者心梗患者SCDSCD的发生率是正常人的的发生率是正常人的4-64-6倍倍l 75%SCD75%SCD患者有心肌梗死病史患者有心肌梗死病史l 心梗作为独立危险因素，使心梗作为独立危险因素，使
7、SCDSCD年发生率增加年发生率增加5%5%l 心梗后心梗后LVEF LVEF 40%40%，伴有非持续性或可诱发，药物，伴有非持续性或可诱发，药物不可抑制不可抑制VTVT的患者，的患者，SCDSCD五年发生率为五年发生率为32%32%心肌梗死和心肌梗死和SCDSCD WomenWomenMenMen在在FraminghamFramingham研究中，随访观察研究中，随访观察3939年年,CHFCHF患者心脏性猝死患者心脏性猝死率和全因死亡率均明显增高率和全因死亡率均明显增高Am Heart J 1998;136:205-212SCDSCD和心力衰竭和心力衰竭猝死猝死全因死亡全因死亡SCD S
8、CD 和心力衰竭和心力衰竭LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%NYHA II(N=103)26%15%59%NYHA III(N=103)56%11%33%NYHA IV(N=27)心力衰竭心力衰竭其他其他猝死猝死死亡类型死亡类型1在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCDl 尽管心衰的药物治疗有了很大进步，CRT疗效也得到充分证实，然而目前心衰患者出现症状后2.5年死亡率仍有20-25%1-4。而其中50%为是SCD所致。1 N Engl J Med 1992;327:685-691.2 N Engl J Med 1991;325:293-302.3 Cir
9、culation 1993;87:V124-V131.4 PACE.2001;24:871-888.SCDSCD和心力衰竭和心力衰竭尽管给予理想的药物治疗，尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高心衰患者的猝死率仍非常高1 Lancet.1999;353:2001-2007.2.Lancet.1999;353:9-13.3 N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 Am J Cardiol.1997;78:902.研究研究人数人数死亡人数死亡人数心血管病心血管病死亡人数死亡人数猝死人数猝死人数 猝死率猝死率%MERIT-HF399136233122158.2C
10、IBIS-II246738428013134.1CARVEDILOL(U.S.)109453532750.9RALES166371064019227心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防l 二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。l 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。MADIT-I MADIT-I 试验试验l 评价评价ICDICD能否降低能否降低SCDSCD高危的冠心病患者死亡率高危的冠心病患者死亡率1.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20.00.00 01 12 23 34 45 5年年生存生存概率概率传统治疗传统治疗除颤除颤
11、治疗治疗N Engl J Med.1996;335:1933-1940.ICDICD组死亡率组死亡率下降下降59%59%MADIT-IIMADIT-II试验试验l 评价预防性植入评价预防性植入ICDICD对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响New New EnglEngl J Med 2002;346:877-83 J Med 2002;346:877-83DefibrillatorConventionalP=0.0071.00.90.80.70.60.0Probability of Survival01234Year31，ICD组总死亡组总死亡
12、率降低率降低31MUSTTMUSTT试验试验l 评价评价ICDICD和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无症状的非持和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无症状的非持续性室速患者预后影响。续性室速患者预后影响。电生理指导下药物治疗电生理指导下药物治疗 无电生理指导无电生理指导电生理指导下植入电生理指导下植入 ICDp 0.00101234500.10.20.30.40.50.6事件比率事件比率ICD明显降低心律失常明显降低心律失常死亡率及总死亡率；死亡率及总死亡率；电生理指导的抗心律失电生理指导的抗心律失常药物不能改善生存率常药物不能改善生存率SCD-SCD-HeFTHeFTl SCD-
13、SCD-HeFTHeFT是目前最大规模的是目前最大规模的ICDICD临床试验，入选临床试验，入选25312531例例NYHA II-IV NYHA II-IV 心功能不全患者。心功能不全患者。预防性植入预防性植入ICD能降低能降低23死亡率死亡率COMPANION 评价评价CRTCRT或或CRT-DCRT-D对心衰患者临床终点事件影响。对心衰患者临床终点事件影响。结结果显示果显示CRT-D CRT-D 降低死亡率降低死亡率死亡或心衰住院死亡或心衰住院l 对于具有对于具有SCDSCD高危因素的患者，无需再进一高危因素的患者，无需再进一步行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不步行电生理检查，再灌注或
14、抗心衰治疗都不能降低患者能降低患者SCDSCD的危险，且抗心律失常药物的危险，且抗心律失常药物治疗不能改善预后，应考虑植入治疗不能改善预后，应考虑植入ICDICD。ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南ICDICD适应证适应证l 1.1.非一过性或可逆性原因引起的室非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（颤或室速所致的心脏骤停（A A）l 2.2.与器质性心脏病有关的自发性持与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（续性室速（B B）l 3.3.原因不明的晕厥，在心电生理检原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持查时能诱发有血流动力学异常的持续性室
15、速或室颤，而药物治疗无效续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（或不能耐受（B B）2008年年ICD适应证适应证 l 4.4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被不能被I I类抗心律失常药所抑制（类抗心律失常药所抑制（A A）l 5.5.心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后4040天，天，NYHANYHA心功能分级心功能分级IIII或或IIIIII级，级，LVEF35%(A)LVEF35%(A)l 6.6.扩张
16、性心肌病，扩张性心肌病，NYHANYHA分级分级IIII或或IIIIII级级，LVEF35%(B)LVEF35%(B)l 7.7.心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后4040天，天，NYHANYHA心功能分级心功能分级I I级，级，LVEF30%(A)LVEF30%(A)20082008年年ICDICD适应证适应证l无器质性心脏病的自发性无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受持续性室速患者不能耐受其它治疗。其它治疗。IIII类适应证类适应证20082008年年ICDICD适应证适应证l1.1.预期生存期预期生存期1212个月的终末期疾病（个月的终末期疾病（C C）l2.2.无
17、休止的室速或室颤（无休止的室速或室颤（C C）l3.3.明显的精神性疾病，可能被器械植入明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访（术所加重，或是不能进行系统的随访（C C）l4.NYHA4.NYHA分级分级IVIV级的、非等候心脏移植级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者（术的药物难治性充血性心力衰竭患者（C C）l5.5.原因不明的晕厥，没有可诱发的原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（室性快速心律失常（C C）l6.6.外科手术或导管消融可治的室速外科手术或导管消融可治的室速或室颤（或室颤（C C）l7.7.由于一过性或可逆性病症（如急由于一过
18、性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、药物、创伤）所致的室性快速心律失常（创伤）所致的室性快速心律失常（B B）20082008年年ICDICD适应证适应证ACC/AHA/HRS 2012ACC/AHA/HRS 2012年年心脏节律异常器械治疗指南更新心脏节律异常器械治疗指南更新收缩性心力衰竭患者收缩性心力衰竭患者CRTCRT推荐推荐指南指导的药物治疗 结结 论论 SCD SCD 预防的关键是在发生事件前识别高危患者，预防的关键是在发生事件前识别高危患者，这些患者主要有这些患者主要有 :l冠心病，合并左室射血分数低下；冠心病，合并左室射血分数低下；l心力衰竭（缺血性或非缺血性）。心力衰竭（缺血性或非缺血性）。结结 论论l 特别需要关注有以下一个或多个症状的患者：特别需要关注有以下一个或多个症状的患者：wEFEF很低的（很低的（30%30%）w有晕厥或晕厥前症状有晕厥或晕厥前症状w非持续性室速非持续性室速w频发室早频发室早
