1、 基本病因：是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄（超过75%）（冠脉栓塞、炎症、痉挛、先天性畸形偶见）发病机制：在冠脉严重狭窄的基础上，若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死粥样斑块增大、破溃、出血，痉挛、血栓粥样斑块增大、破溃、出血，痉挛、血栓形成等使冠脉管腔完全闭塞形成等使冠脉管腔完全闭塞 心律失常、休克、脱水、手术等致心排血量骤降使冠状动脉血流量锐减重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增，冠脉供血不足增，冠脉供血不足 诱因：饱餐：进食 血液粘稠度增加 脂肪栓睡觉时：血流慢 血液粘稠度增加运动、便秘、劳累：血管痉挛或血管压力
2、大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。冠脉缺血、中断 心肌坏死 心肌细胞不可再生，心肌细胞减少 心功能下降 并发症 临床表现与心肌梗死的部位、面积大小、侧支循环的建立密切相关 1、先兆症状：50%-81.2%的病人可在心肌梗塞数日或数周前出现乏力、胸部不适、活动时心悸、烦躁等前驱症状，其中：既往无心绞痛者新近出现心绞痛既往无心绞痛者新近出现心绞痛 原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等明显等 。ECGECG呈明显缺血改变。呈明显缺血改变。及时处理，可使部分病人避免心肌梗
3、塞的发生及时处理，可使部分病人避免心肌梗塞的发生2、症状：（1）疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是：无明显的诱因，常于休息时发生无明显的诱因，常于休息时发生 部位和性质与心绞痛相似（压榨、窒息或烧灼样、且放射）部位和性质与心绞痛相似（压榨、窒息或烧灼样、且放射）疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、恐惧、有疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、恐惧、有濒死感濒死感 持续时间长持续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解缓解 （2）全身症状：心动过速、发热，WBC增高、ESR增快等，24-48小时出现，程度与梗死范围呈正相关，T38左
4、右，很少超过39，持续大约一周。（3）心律失常：是心肌梗塞极为常见的症状（75%-95%），多发生在起病的12周内而以24h内最易出现 可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。其是室早最常见。其特点为 频发（频发（55次次/分）、多源性、成对或分）、多源性、成对或RonTRonT现象现象的室早或短阵室速，往往为心室颤动的先兆。的室早或短阵室速，往往为心室颤动的先兆。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞梗塞易发生房室传导阻滞 （4）心衰：因心肌坏死使心肌收缩力减弱或不协调导致
5、心脏输出量下降所致。因心肌坏死使心肌收缩力减弱或不协调导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰主要为急性左心衰 ，随后也可发生右心衰。多发生于起病最初几天，随后也可发生右心衰。多发生于起病最初几天，发生率为发生率为32%-48%32%-48%。（5）休克 主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致 。多。多发生于起病后数小时至一周内，发生率发生于起病后数小时至一周内，发生率20%20%。表现为：面色苍白、皮。表现为：面色苍白、皮肤湿冷、脉搏快而细弱、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可肤湿冷、脉搏快而细弱、大汗淋漓、烦躁不安、尿量
6、减少，严重者可出现昏迷。出现昏迷。（6）胃肠道症状：疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现，重症可发生呃逆。疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现，重症可发生呃逆。3、体征：（1）心浊音界正常或增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。（2）血压：早期可有血压增高，但几乎所有病人都会出现血压下降。实验室及其他检查：（1）心电图检查可发现病理性Q波以及ST-T动态改变；（2）血清心肌酶检查可发现肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）的升高和动态变化，血常规检
7、查：WBC、ESR，可持续1-3周。（3）放射性核素心肌显象及超声心动图检查有助于定位诊断。1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后综合症原则：尽早使缺血的心机得到血液再灌注，挽救濒死心肌。缩小心肌缺血范围，防止梗死面积扩大，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心衰及各种并发症，防止猝死。1、一般治疗：1）、绝对卧床休息1W 2）、吸氧：持续吸氧2-3天，25L/min 3）、监测：ICU或CCU病房3-5天，心电监护仪进行监护：心率、心律、BP、SaO2,肺毛细血管契压和静脉压、心功能等。哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。疼痛较轻者可用可待因。2、解
8、除疼痛：尽快解除病人疼痛、解除疼痛：尽快解除病人疼痛 4、消除心律失常：心律失常是病情加重及死亡的重要原因。室早或室速，立即用利多卡因50-100mmg静脉注射,5-10分钟重复一次，直至消失，或总量达300mmg后1-3mmg/min 静脉滴注维持，稳定后改为口服。室颤立即非同步直流电复律，心动过缓可用阿托品，严重房室传导阻滞时安装临时起搏器。5、控制休克：大部分受于心源性，亦可伴血管舒缩障碍或血容量不足。可采用补充血容量、升压药、及血管扩张剂、纠酸等治疗，无效时PTCA、支架植入，使冠脉再通。6、治疗心力衰竭：心梗后24h内避免使用洋地黄。急性左心衰：利尿剂、吗啡、血管扩张剂（硝普钠）轻者
9、硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯舌下含服 7、其他治疗：、其他治疗：抗凝抗凝疗法疗法：（溶栓治疗后，防止梗死面积扩大）肝素静：（溶栓治疗后，防止梗死面积扩大）肝素静脉滴注或华法林口服。抗血小板聚集的药物抑制血栓形成如阿脉滴注或华法林口服。抗血小板聚集的药物抑制血栓形成如阿司匹林司匹林 受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）钙通道阻滞剂受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）钙通道阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓、尼群地平、缓释剂如氨氯地平）血管（硝苯地平、地尔硫卓、尼群地平、缓释剂如氨氯地平）血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利）紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利）极化液疗法：极化液疗法：10%GS+10%KC
10、I1.5g+RI8-12u静脉滴注。静脉滴注。Qd,7-14天为一疗程。为心肌提供能量的同时，使心肌细胞膜天为一疗程。为心肌提供能量的同时，使心肌细胞膜恢复极化状态，改善心肌的收缩功能，减少心律失常的发生，恢复极化状态，改善心肌的收缩功能，减少心律失常的发生，使抬高的使抬高的S-T段恢复到等电位线上。段恢复到等电位线上。促进心肌代谢药物：维生素促进心肌代谢药物：维生素C、维生素、维生素B1、ATP、COA、细胞色素细胞色素C、等加入、等加入5%-10%GS静脉滴注，静脉滴注，QD，两周一疗程。，两周一疗程。1,6二磷酸果糖二磷酸果糖10g稀释后静脉滴注，稀释后静脉滴注，BID，1周一疗程周一疗
11、程.（一）健康史询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。（二）身体状况 有上述症状和体征(三）心理三）心理-社会状况社会状况 恐惧或濒死感。恐惧或濒死感。焦虑和悲观情绪。焦虑和悲观情绪。家属、亲友对疾病的认识程度家属、亲友对疾病的认识程度 及对病人及对病人 的态度，直接影响病人的情绪和预后。的态度，直接影响病人的情绪和预后。（四）实验室及其他检查心电图特征性改变心电图特征性改变心电图演变过程呈动态改变心电图演变过程呈动态改变 数小时内：数小时内：无异常或出无异常或出现异常高大现异常高
12、大的双支不对的双支不对称的称的T波波数小时后：数小时后：ST段明显弓背向段明显弓背向上抬高上抬高数小时至数小时至2日：日：出现病理性出现病理性Q波波（四）辅助检查（四）辅助检查下下 壁壁 心心 梗梗 1.急性疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。2自理缺陷 与疼痛不适、心律失常及需要卧 床休息有关 3.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。4恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。5有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。6潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性休克。1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。2.病人活动耐力增加。3.病人恐惧感消失。4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。5.卧床期间病人生
13、活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意。1.休息与活动：（1）安置病人于冠心病监护室（CCU），心电监护仪连续监护一周，向病人介绍CCU的情况及心电监护仪的作用，消除病人的焦虑、恐惧。（2）根据病情安置病人于半卧位或平卧位，第13日绝对卧床休息，4-6日床上肢体活动，保持室内舒适、安静、谢绝探视。（3）心肌梗死第12周后，帮助病人逐步离床站立和在室内缓步走动。（4）第34周可室外活动，尝试上下楼梯。病情稳定后逐渐增加活动量，有并发症者适当延长卧床时间。2.饮食护理：低盐、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化、少量多餐。在第1周进食流质，第2周逐步进食稀饭或面条等半流质，第3周可吃软食，一个月病情好
14、转可进低脂普食。3.排便护理排便护理：了解病人日常的排便习惯、排便次数及了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部环形按等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。骤停。4、病情观察 1）连续监测心电图、血压、呼吸57日，密切观察心
15、律、心率和心功能的变化，每12h测量并记录血压、脉搏和呼吸。2）观察有无休克、心力衰竭发生。3）随时监测血清酶及生化检查，了解病人血电解质、血气分析、心肌酶学改变。5、用药护理：吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。硝酸酯类药物：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝 酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出
16、血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。6、对症护理 1)心源性休克：半卧位、高流量吸氧、观察生命体征、尿量、神志。保持输液通畅，生活护理。2）心衰及心律失常的护理。3）介入治疗的护理。7、心理护理：1）专人守护病人，给予心理支持。）专人守护病人，给予心理支持。2）医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、）医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。正确和熟练，给病人以安全感。3）协助病人和家属提高应对疾病的能力。）协助病人和家属提高应对疾病的能力。（一）帮助病人调整和改变以往的生活方式：告诉病人应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、低盐、低
17、糖、丰富维生素饮食，少食多餐，控制体重，戒烟酒，保持大便通畅。指导病人调整生活方式，缓和工作压力，保持平和、乐观的心态，保证充足睡眠。洗澡时不宜在饱餐后或饥饿时进行。提供适合病人所需的健康指导材料。指导病人认识并防治与冠心病有关的危险因素。（二）与病人及家属共同制定康复方案：病人出院后的康复目标为:出院后3-4周内提高体力的适应性，以缓慢散步为宜，脉率不超过限制性心率；4周后逐渐恢复到患病前的活动水平；8-12周可开始较大活动量的锻炼，如洗衣、骑车等；3-6个月后可部分或完全恢复工作，不宜从事驾驶、高空作业、重体力劳动或精神紧张的工作。（三）定期检查：病人出院后应定期门诊随访：ECG、血糖、血
18、脂。心绞痛发作频繁、程度加重、持续时间延长伴出冷汗、用硝酸甘油疗效差等家属应立即护送到医院，警惕再梗死的发生。（四）坚持按医嘱服药：自我监测，心动过缓停药就诊。家中硝酸甘油放在易取之处，家人知道位置，用后放回原处。外出随身携带硝酸甘油应急。硝酸甘油避光保存，半年更换一次，保证疗效。心梗发作自救1.立即就地休息2.呼救，切忌勉强步行3.吸氧4.舌下含服硝酸甘油、消心痛，可连续多次服用，亦可舌下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等扩冠脉药物 （五）康复运动锻炼：制定个体化方案 1、运动类型：散步、慢跑、划船器、坐位骑车、游泳、气功、太极拳等 2、运动强度和时间：根据心率来衡量。出院早期心率 限制心率的85%，以后逐渐增加运动量，时间20-40分钟为宜。
