1、外科危重病人的输血外科危重病人的输血2022-8-22022-8-21 1输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利 外科危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血外科危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板等血液成分。红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板等血液成分。临床较多的输血仅仅是因为病人达到了临床较多的输血仅仅是因为病人达到了“输血输血指征指征”，并非是病人机体对血液的需求。，并非是病人机体对血液的需求。不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能不正确的输血不仅无益于
2、危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。产生适得其反的临床后果。2022-8-22022-8-22 2输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利 由于高度重视对献血者传染病筛检和检测技术提由于高度重视对献血者传染病筛检和检测技术提高高,在发达国家，输血传播在发达国家，输血传播HCVHCV风险低于风险低于1/301/30万万,HIV,HIV风险低于风险低于1/1001/100万万,输血免疫反应则达输血免疫反应则达1/31/3万万 美美,法法,加加,英等国输血不良反应中英等国输血不良反应中,95%95%是非传染性是非传染性输血不良反应输血不良反应,如如:血型不相容
3、血型不相容(尤其尤其ABO,Rh),TA-ABO,Rh),TA-GVHD,GVHD,输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤,免疫抑制免疫抑制2022-8-22022-8-23 3输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利2022-8-22022-8-24 4输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利838838名重症患者名重症患者APACHEAPACHE评分评分2020入院入院72h72h扩容治疗恢复正常血容量扩容治疗恢复正常血容量HbHb90g/L90g/L开放性输血组开放性输血组限制性输血组限制性输血组病病 例例 数数 420
4、420 418 418输血指征输血指征HbHb 100 g/L 100 g/L 70 g/L0.05P0.05）。）。输血相关性急性肺损伤发生率：输注输血相关性急性肺损伤发生率：输注FFPFFP组组1818，非输注组，非输注组4 4，前者明显高于后者，两组，前者明显高于后者，两组比较差异显著（比较差异显著（P0.05P0.05）。）。2022-8-22022-8-29 9输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利 研究者分析了研究者分析了创伤患者费用与转归全国研究创伤患者费用与转归全国研究中中1407014070例创伤患者的资料。结果共有例创伤患者的资料。结果共
5、有4.6%4.6%（521521例）患者发生了例）患者发生了ARDSARDS。分析显示，在。分析显示，在最最初初2424小时小时内，与输注内，与输注5 5单位单位PRBCPRBC者相比，接者相比，接受受6 61010单位单位PRBCPRBC者发生者发生ARDSARDS的比值的比值 (OR)(OR)为为2.52.5；接受；接受1010单位单位以上者以上者OROR为为2.62.6。每增加每增加1 1单单位位PRBCPRBC输注，患输注，患ARDSARDS的危险就增加的危险就增加6%6%。2022-8-22022-8-21010输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和
6、利 研究者认为，创伤患者在入院研究者认为，创伤患者在入院2424小时内输入小时内输入超过超过5 5单位浓缩红细胞（单位浓缩红细胞（PRBCPRBC），发生急性呼），发生急性呼吸窘迫综合征（吸窘迫综合征（ARDSARDS）的危险增加；）的危险增加；保守的保守的输血策略减少伤员的输血策略减少伤员的PRBCPRBC暴露，或许能减少暴露，或许能减少ARDSARDS的发生。的发生。麻醉学麻醉学 Anesthesiology 2009 Anesthesiology 2009，110(2):351110(2):3512022-8-22022-8-21111输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的原因外科
7、危重病人输血的原因 急性重度贫血急性重度贫血 创伤与休克创伤与休克 大量失血大量失血 止血、凝血功能障碍止血、凝血功能障碍2022-8-22022-8-21212输血科输血科 陆志刚陆志刚急性重度贫血的原因急性重度贫血的原因 频繁的检验和治疗操作，可导致危重病人每天频繁的检验和治疗操作，可导致危重病人每天失血量达失血量达41ml,41ml,甚至甚至60ml60ml70ml70ml。急性或进行性失血，如外伤、手术、胃肠道进急性或进行性失血，如外伤、手术、胃肠道进行性失血、创面渗血、引流等。行性失血、创面渗血、引流等。功能性铁缺乏症，功能性铁缺乏症，EPOEPO缺失且网织红细胞对缺失且网织红细胞对
8、EPOEPO反应迟钝。反应迟钝。2022-8-22022-8-21313输血科输血科 陆志刚陆志刚止血、凝血功能障碍的原因止血、凝血功能障碍的原因 一、一、低体温低体温：快速、大量输入液体、未加温的冷藏血，可使受快速、大量输入液体、未加温的冷藏血，可使受血者体温降低血者体温降低3以上。以上。深部体温深部体温35100g/LHb100g/L时，不必时，不必输红细胞，输红细胞，Hb70g/LHb100g/LHb100g/L死亡率为死亡率为7.17.1 Hb6.2g/LHb6.2g/L死亡率为死亡率为61612022-8-22022-8-22626输血科输血科 陆志刚陆志刚急性重度贫血的输血管理急性
9、重度贫血的输血管理 严重心肺疾病的病人，严重心肺疾病的病人，b b低值应大于低值应大于100g/L100g/L。冠脉病变患者，冠脉病变患者，b b降低，血氧含量降低，心降低，血氧含量降低，心脏代偿性增加心输出量，但冠脉狭窄，冠脉血脏代偿性增加心输出量，但冠脉狭窄，冠脉血流并没有相应增加。流并没有相应增加。严重肺部疾患病人，或心脏病变累及到肺，由严重肺部疾患病人，或心脏病变累及到肺，由于不能提高氧分压，需要通过增加红细胞数量于不能提高氧分压，需要通过增加红细胞数量代偿维持氧供，故代偿维持氧供，故b b低者需会出现氧供不足。低者需会出现氧供不足。2022-8-22022-8-22727输血科输血科
10、 陆志刚陆志刚急性重度贫血的输血管理急性重度贫血的输血管理 老年人是一个独立的群体，他们的输血界限应更老年人是一个独立的群体，他们的输血界限应更为谨慎，为谨慎，HbHb100g/L100g/L110g/L110g/L 或或Hct0.30Hct0.300.330.33是是最佳水平。最佳水平。两种输血标准进行比较，一组标准是两种输血标准进行比较，一组标准是Hb100g/LHb100g/L，另一组是有症状（或另一组是有症状（或Hb80g/LHb80g/L），结果发现后者），结果发现后者6060天死亡率高于前者（天死亡率高于前者（4.84.8 :11.9:11.9）。）。一项择期手术老年病人的研究中发
11、现一项择期手术老年病人的研究中发现Hct28%Hct28%的的病人术中或术后更易发生心肌缺血病人术中或术后更易发生心肌缺血2022-8-22022-8-22828输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 初期评估初期评估 控制出血控制出血 液体复苏液体复苏 成分输血成分输血 治疗评估治疗评估 进一步治疗进一步治疗2022-8-22022-8-22929输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理成人低血容量分类和临床表现成人低血容量分类和临床表现分分 类类级级级级级级级级 失血量（失血量（ml）2000占血容量（占血容量（%）40脉率脉率(次次/
12、min)/min)正常正常100120140 收缩期血压收缩期血压正常正常正常正常下降下降显著下降显著下降 脉脉 压压正常正常减小减小显著减小显著减小显著减小显著减小2022-8-22022-8-23030输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理成人低血容量分类和临床表现成人低血容量分类和临床表现分分 类类级级级级级级级级 失血量（失血量（ml）2000占血容量（占血容量（%）40呼吸速率（次呼吸速率（次/min/min）正常正常2030304045 尿量（尿量（ml/h）3020305202.7kPa2.7kPa(20m(20mmHg),mHg),血清白蛋白血清白蛋
13、白25g25g/L/L或血清总蛋白或血清总蛋白5Og5Og/L/L。2022-8-22022-8-23535输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 未充分补充晶体液之前未充分补充晶体液之前,不宜补充胶体液不宜补充胶体液。有有些胶体液些胶体液(右旋糖右旋糖酐酐、羟羟乙基淀粉、乙基淀粉、20%20%25%25%白蛋白白蛋白)的胶体渗透压大于血浆的胶体渗透压大于血浆,静脉输入后把组织间隙的水分静脉输入后把组织间隙的水分吸入血管内而发挥扩容作用吸入血管内而发挥扩容作用,这样会加重组织间隙脱水这样会加重组织间隙脱水。人造胶体是多分散性胶体人造胶体是多分散性胶体,较大的分子能停
14、留在循环中较大的分子能停留在循环中维持扩容作用维持扩容作用，较小的分子迅速经肾脏排泄产生渗透性较小的分子迅速经肾脏排泄产生渗透性利尿容易被误解为血容量已补足及肾功能改善利尿容易被误解为血容量已补足及肾功能改善,实际上实际上进一步加重脱水进一步加重脱水,容易导致急性肾功能衰竭。容易导致急性肾功能衰竭。2022-8-22022-8-23636输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理晶体液和胶体液的优点和缺点晶体液和胶体液的优点和缺点优优 点点 缺缺 点点晶体液晶体液副作用少副作用少作用时间短作用时间短成本低成本低可能引起水肿可能引起水肿容易获得容易获得容积大、分量重容积大
15、、分量重胶体液胶体液作用时间较长作用时间较长成本高成本高需要输入量较少需要输入量较少可能引起循环超负荷可能引起循环超负荷重量和体积较小重量和体积较小可能对凝血产生干扰可能对凝血产生干扰有过敏反应的危险有过敏反应的危险2022-8-22022-8-23737输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 外伤患者手术止血前血压应维持在正常甚或低血压状外伤患者手术止血前血压应维持在正常甚或低血压状态避免循环过度复苏。态避免循环过度复苏。2020世纪早期的军事经验证实外伤患者在低血压状态下世纪早期的军事经验证实外伤患者在低血压状态下复苏可预防凝血因子稀释和在伤口形成一个不结实的复
16、苏可预防凝血因子稀释和在伤口形成一个不结实的止血血栓。止血血栓。2020世纪世纪6060年代初期，循环过度复苏曾经导致了肺水肿、年代初期，循环过度复苏曾经导致了肺水肿、循环超负荷，以及凝血综合征。循环超负荷，以及凝血综合征。2020世纪世纪9090年代，大量的自发性出血的动物模型支持外年代，大量的自发性出血的动物模型支持外伤患者维持许可的低血压。伤患者维持许可的低血压。2022-8-22022-8-23838输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克伤病员效二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克伤病员效果不理想果不理想 越战经验：失血休克
17、用晶体液有效预防急性肾衰越战经验：失血休克用晶体液有效预防急性肾衰 动物试验数据：动物试验数据：补充全血，组织间液缺少补充全血，组织间液缺少28%28%，死亡率，死亡率70%70%补全血和血浆，组织间液缺少补全血和血浆，组织间液缺少30%30%，死亡率，死亡率80%80%补平衡盐液，再输红细胞改善贫血，死亡率补平衡盐液，再输红细胞改善贫血，死亡率30%30%2022-8-22022-8-23939输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 创伤与休克输血指南：创伤与休克输血指南：1.1.失血量不超过血容量的失血量不超过血容量的20%20%只输液，不输血；只输液，不输血；
18、2.2.失血量达血容量的失血量达血容量的20%20%50%50%，输液加输红细胞；，输液加输红细胞；3.3.失血量达血容量的失血量达血容量的50%50%100%100%，输液加输红细胞和白，输液加输红细胞和白蛋白；蛋白；4.4.失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小板、血浆和冷沉淀；板、血浆和冷沉淀；5.5.失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血。失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血。2022-8-22022-8-24040输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理创伤失血与休克成分输血疗法创伤失血与休克成分输
19、血疗法出血量（血容量）出血量（血容量）治疗目标治疗目标补充液体或成分血液补充液体或成分血液小量出血（小量出血（50g/L 血浆蛋白血浆蛋白大量出血（大量出血（80）、同较大量出血、同较大量出血、同较大量出血、同较大量出血 凝血因子凝血因子35 凝血因子制品凝血因子制品 血小板血小板50109/L 全血和血小板全血和血小板2022-8-22022-8-24141输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 大量输血时可能出现的代谢问题大量输血时可能出现的代谢问题 代谢问题代谢问题的预防和治疗的预防和治疗 大量输血时大量输血时低体温的预防低体温的预防 稀释性血小板减少稀释性血小板减少的预
20、防和治疗的预防和治疗 稀释性稀释性凝血因子缺乏的预防和治疗凝血因子缺乏的预防和治疗2022-8-22022-8-24242输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 大量输血时代谢问题大量输血时代谢问题的预防和治疗的预防和治疗 输入了大量输入了大量4保存含有保存含有枸橼枸橼酸盐且已经发生了酸盐且已经发生了“保存损保存损伤伤”的血液的血液，机体可能会发生一系列的代谢改变。机体可能会发生一系列的代谢改变。临床医生常常给大量输血的病人临床医生常常给大量输血的病人预预防性防性 和常规性输注血和常规性输注血浆、血小板并补充钙、碳酸氢浆、血小板并补充钙、碳酸氢钠钠和其它药物和其它药物,试图纠正
21、这试图纠正这些代谢变化。些代谢变化。由于大量输血后许多代谢变化可能发生逆转由于大量输血后许多代谢变化可能发生逆转。因。因此此,常规常规性性的的预防和预防和 治疗并不恰当治疗并不恰当,甚至可能导致更严重的后果甚至可能导致更严重的后果。2022-8-22022-8-24343输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 一、枸橼一、枸橼酸盐中毒酸盐中毒：输注大量全血后输注大量全血后,由于稍有过量的由于稍有过量的枸橼枸橼酸盐可以与受血者血液中的钙形成酸盐可以与受血者血液中的钙形成熬熬合物合物,使血使血液钙水平降低液钙水平降低,可能导致低钙血症。可能导致低钙血症。低钙血症的严重后果低钙血症的
22、严重后果：a.a.影响神经肌肉的兴奋性影响神经肌肉的兴奋性,出现手足抽搐、肌肉出现手足抽搐、肌肉痉痉孪、孪、喉鸣喉鸣,严重者可发生低钙惊厥严重者可发生低钙惊厥,甚至窒息。甚至窒息。b.影响心血管系统使心肌的兴奋性、传导性升高影响心血管系统使心肌的兴奋性、传导性升高，收缩收缩性下降性下降，心电图异常心电图异常；例如例如 QT 间期延长等间期延长等。c.可引起低血压可引起低血压，脉压差降低脉压差降低，左心室舒张期末压、左心室舒张期末压、肺动脉压肺动脉压 和中心动脉压的升高等。和中心动脉压的升高等。2022-8-22022-8-24444输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 肝脏功
23、能正常的病人输注含有肝脏功能正常的病人输注含有枸橼枸橼酸盐的血液后酸盐的血液后,肝脏可将肝脏可将枸橼枸橼酸盐迅速代谢成碳酸氢酸盐迅速代谢成碳酸氢钠钠。大量输血后出现的大量输血后出现的枸橼枸橼酸盐中毒酸盐中毒,可静脉缓慢推注可静脉缓慢推注葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。输注全血的病人输注全血的病人,可给予每可给予每1001000 0mlml全血补全血补10%10%的葡萄的葡萄糖酸钙糖酸钙1010mlml,对于输注添加剂红细胞的病人对于输注添加剂红细胞的病人,可给可给予每予每5000ml5000ml补补10%10%的葡萄糖酸钙的葡萄糖酸钙l0l0mlml。应避免盲目地补钙应避免盲目地补钙,防止高钙血症的发
24、生。防止高钙血症的发生。输注洗涤红细胞输注洗涤红细胞,不必预防性补钙。不必预防性补钙。2022-8-22022-8-24545输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 二、二、酸碱代谢紊乱酸碱代谢紊乱：1、酸中毒酸中毒：血液在保存期由于红细胞在血液在保存期由于红细胞在代谢过程中进行无氧酵解代谢过程中进行无氧酵解,产生大量的乳酸产生大量的乳酸以及血液保存液中含有以及血液保存液中含有枸橼枸橼酸酸,大量输血后大量输血后病人可能发生一过性酸中毒。病人可能发生一过性酸中毒。病人肝脏功能正常病人肝脏功能正常,酸中毒的状况可以很快酸中毒的状况可以很快逆转。逆转。2022-8-22022-8-2
25、4646输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 肝功能正常的病人肝功能正常的病人,大量输血后持续代谢性酸中大量输血后持续代谢性酸中毒毒,并不意味着这是由于大量输血引起的并不意味着这是由于大量输血引起的，反而反而表明病人可能仍存在低血容量表明病人可能仍存在低血容量,组织缺血缺氧组织缺血缺氧的状况未得到改善需进一步扩容。的状况未得到改善需进一步扩容。大量输血后存在代谢性酸中毒不能逆转的病人大量输血后存在代谢性酸中毒不能逆转的病人如果不加选择地输注碳酸氢如果不加选择地输注碳酸氢钠钠,可以短暂性改变可以短暂性改变酸中毒的状况酸中毒的状况,但可能掩盖组织缺氧情况但可能掩盖组织缺氧情况,误
26、导误导进一步的治疗。进一步的治疗。2022-8-22022-8-24747输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 2、碱中毒碱中毒：尽管保存血液尽管保存血液pH呈酸性呈酸性，但大量输但大量输血后血后也也会引起碱中毒会引起碱中毒，PH可能介于可能介于 7.487.50。血液血液保养液保养液中中含有含有的的枸橼枸橼酸酸钠钠在肝脏中转化成碳在肝脏中转化成碳酸氢酸氢钠钠。大量输血后如果常规补充碳酸氢大量输血后如果常规补充碳酸氢钠钠将导致碱中毒将导致碱中毒。碱中毒使氧离曲线左移氧和血红蛋白亲和力增高碱中毒使氧离曲线左移氧和血红蛋白亲和力增高,导致红细胞导致红细胞 对氧的释放下降。对氧的释
27、放下降。2022-8-22022-8-24848输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 病人已经出现轻度或中度代谢性碱中毒病人已经出现轻度或中度代谢性碱中毒,也不也不需特殊治疗需特殊治疗,只需给予足量的生理盐水静脉滴只需给予足量的生理盐水静脉滴注注,即可使肾脏排出碳酸氢盐而自行纠正碱中即可使肾脏排出碳酸氢盐而自行纠正碱中毒。重症病人除毒。重症病人除给给生理盐水外生理盐水外,可给予氯化可给予氯化铵铵 12g 口服口服,每日每日3次次,必要时可静脉滴注。必要时可静脉滴注。2022-8-22022-8-24949输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 三、三、血血钾钾
28、改变改变：1、高血高血钾：钾：保存血液由于细胞内保存血液由于细胞内钾钾逸出逸出，血血钾钾水平水平通常会升高。通常会升高。理论上大量输血后可以发生高血理论上大量输血后可以发生高血钾，钾，但是临床输血速度但是临床输血速度不超过不超过(100150)ml/min，很少发生严重高血很少发生严重高血钾钾。血清血清钾钾本来就高的病人如尿毒症或有大量严重创伤合并本来就高的病人如尿毒症或有大量严重创伤合并肾功能不全的病人肾功能不全的病人,大量输血时应注意高血大量输血时应注意高血钾钾的发生。的发生。2022-8-22022-8-25050输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 病人肝功能不全时病
29、人肝功能不全时，不能将不能将枸橼枸橼酸盐转化为碳酸氢酸盐转化为碳酸氢钠，钠，大量输注保存大量输注保存3周以上的血液就会引起周以上的血液就会引起枸橼枸橼酸盐中毒酸盐中毒。病人可能同时发生高病人可能同时发生高钾钾血症和低钙血症导致心脏骤停。血症和低钙血症导致心脏骤停。预防高血预防高血钾钾的方法的方法:输输注保存一周以内的全血或红细胞注保存一周以内的全血或红细胞；选择去除血浆的红细胞或洗涤红细胞选择去除血浆的红细胞或洗涤红细胞；加加温血液温血液(因为低温可因为低温可刺激刺激红细胞释放红细胞释放钾钾离子离子)。2022-8-22022-8-25151输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管
30、理 2、低血低血钾：钾：大大量输血后量输血后，抗凝剂中含有的抗凝剂中含有的枸橼枸橼酸盐在肝脏酸盐在肝脏迅速转化成碳酸氢迅速转化成碳酸氢钠钠,机体发生代谢性碱中毒。机体发生代谢性碱中毒。大量细大量细胞胞外外钾钾离子进入细胞内离子进入细胞内，导致低血导致低血钾。钾。发发生碱中毒时生碱中毒时肾肾脏通过增加脏通过增加钾钾的排出量以调节的排出量以调节机体内环境的酸碱平衡机体内环境的酸碱平衡，也可导致低血也可导致低血钾钾。2022-8-22022-8-25252输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 大量输血时低体温的预防：大量输血时低体温的预防：1、一次输血、一次输血13单位，量少、时间
31、较长，单位，量少、时间较长，不需要加温；不需要加温；2、凡是大量（、凡是大量（5单位以上）、快速（大于单位以上）、快速（大于50ml/min）时需要加温输注；）时需要加温输注；3、加温时，可用专用加温设备或水浴箱。、加温时，可用专用加温设备或水浴箱。2022-8-22022-8-25353输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 稀释性血小板减少稀释性血小板减少 在输注血小板的同时在输注血小板的同时，应注意预防和纠正应注意预防和纠正低体温。低体温。同等程度的血小板减少病人，伴有血小板同等程度的血小板减少病人，伴有血小板功能异常（如尿毒症）或凝血异常者会有功能异常（如尿毒症）或凝血
32、异常者会有更高的出血风险。更高的出血风险。对血小板生成减少而消耗增加的病人（如对血小板生成减少而消耗增加的病人（如发热、发热、DICDIC）出血风险更大。）出血风险更大。2022-8-22022-8-25454输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 接受大量输血后接受大量输血后,如果已经发生微血管出血如果已经发生微血管出血,血血小板计数低于小板计数低于505010109 9/L,L,需要输注血小板需要输注血小板。发展到发展到DICDIC的病人则需要的病人则需要在肝素抗凝下在肝素抗凝下大量输大量输注浓缩血小板注浓缩血小板。有败血症、使用抗生素或并存止血异常时，癌有败血症、使用抗生
33、素或并存止血异常时，癌症治疗指南建议输注阈值可提高到症治疗指南建议输注阈值可提高到20109/L。2022-8-22022-8-25555输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理 用于用于FFPFFP输注指征的国际标准化比值（输注指征的国际标准化比值（INRINR）一）一般为般为1.51.52,2,但最理想的阈值还不明确。但最理想的阈值还不明确。目前输注指南通常的指定剂量为目前输注指南通常的指定剂量为15ml/kg15ml/kg。对于大多数因凝血病而出血的危重病人，对于大多数因凝血病而出血的危重病人，FFPFFP的推荐输注量无法纠正凝血缺陷状态。的推荐输注量无法纠正凝血缺陷状态。
34、对于没有活动性出血的病人，对于没有活动性出血的病人，FFPFFP不适用于纠不适用于纠正低血容量或逆转超治疗量的华法林作用。正低血容量或逆转超治疗量的华法林作用。2022-8-22022-8-25656输血科输血科 陆志刚陆志刚重新认知大剂量输血救治病人理念重新认知大剂量输血救治病人理念 创伤或其他因素所致的病人发生凝血机制紊乱是创伤本身创伤或其他因素所致的病人发生凝血机制紊乱是创伤本身失血、血液成分改变、酸中毒、体温降低、消耗及纤溶出失血、血液成分改变、酸中毒、体温降低、消耗及纤溶出血等多种原因积累的结果，这些因素引发创伤局部和全身血等多种原因积累的结果，这些因素引发创伤局部和全身复杂的病理反
35、应。复杂的病理反应。失血量为失血量为40%40%血容量时血容量时,40%40%的血小板和凝血因子丢失。此的血小板和凝血因子丢失。此时大量输注复苏液，引发凝血因子进一步下降，因而发生时大量输注复苏液，引发凝血因子进一步下降，因而发生凝血机制障碍。凝血机制障碍。一般认为，急性失血超过一般认为，急性失血超过60%60%的循环血量时，就会发生不可的循环血量时，就会发生不可逆的后果。逆的后果。2022-8-22022-8-25757输血科输血科 陆志刚陆志刚大剂量输血救治病人再认识大剂量输血救治病人再认识 1 1、在、在2424小时内，输血量超过全身血容量；小时内，输血量超过全身血容量；2 2、或在、或
36、在3 3小时内，输血量达到全身血容量小时内，输血量达到全身血容量50%50%以上；以上；3 3、或每分钟每公斤体重损失血液、或每分钟每公斤体重损失血液1.51.5毫升毫升（1.5ml/kg/min1.5ml/kg/min），持续），持续2020分钟。分钟。-Texbook of Blood Banking -Texbook of Blood Banking and Transfusion Medicine p449 2005and Transfusion Medicine p449 2005；2022-8-22022-8-25858输血科输血科 陆志刚陆志刚大剂量输血救治病人再认识大剂量输血救
37、治病人再认识 国内文献报道：国内文献报道：大量出血是指大量出血是指12-24小时内输入患者全身血容小时内输入患者全身血容量以上的血液，输血速度量以上的血液，输血速度100ml/min以上；以上；创伤患者大量输血是指创伤患者大量输血是指24小时内输血量小时内输血量患者患者血容量；或输注红细胞血容量；或输注红细胞10u；或；或1小时内输注小时内输注红细胞红细胞4u。2010.6.2010.6.柏林柏林ISBTISBT大会，大会，M.LeviM.Levi报道：报道：出血速度出血速度200ml/h200ml/h；或出血导致血液动力学紊；或出血导致血液动力学紊乱；或在乱；或在3 3小时内输入悬浮红细胞小
38、时内输入悬浮红细胞5u5u。2022-8-22022-8-25959输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol,MTP）减少血制品使用总量，提高输注效率；减少血制品使用总量，提高输注效率；减轻创伤性凝血病的严重程度；减轻创伤性凝血病的严重程度；降低脏器功能衰竭发生率、改善生存率；降低脏器功能衰竭发生率、改善生存率；减少输血相关并发症。减少输血相关并发症。2022-8-22022-8-26060输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol,MTP）MT
39、P的启动和终止尚无统一标准，自行制定。的启动和终止尚无统一标准，自行制定。ABC（assessment of blood consumption）评分（）评分（Nunez等设计）：等设计）：2022-8-22022-8-26161输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤机制创伤机制评分项目和计分评分项目和计分备备 注注YesNo重点超声评估：重点超声评估：focused assessment for the sonography of trauma,FAST穿透伤穿透伤10收缩压收缩压90mmHg10心率心率120次次/min10重点超声评估重点超声评估10累计积分累计积分40 2，适用，适用MTP大量
40、输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol,MTP）MTP的血液制品组成及应用的血液制品组成及应用：1 1、6U RBC+4U FFP 26U RBC+4U FFP 2、5U RBC+2U FFP5U RBC+2U FFP 3 3、10U RBC+8U FFP 410U RBC+8U FFP 4、10U RBC+10U FFP10U RBC+10U FFP 依患者具体情况选择配组，交替使用依患者具体情况选择配组，交替使用 期间酌情补充血小板和（或）冷沉淀期间酌情补充血小板和（或）冷沉淀 当当RBCRBC和和FFPFFP输注均达输注均达10U10U以上
41、时，输以上时，输PltPlt 6 611U11U 输输RBCRBC 20U20U，RBC RBCFFPFFP PltPlt =1 =11 11 1 复苏液按晶体复苏液按晶体、RBCRBC、FFP FFP、PltPlt、CryoCryo顺序进行顺序进行2022-8-22022-8-26262输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol,MTP）MTP的输注目标：的输注目标：1、最初、最初24小时维持小时维持 Hb 100g/L100g/L 2、强调、强调 PT PT或或APTTAPTT1.51.5正常值正常值 3、保证保证
42、PltPlt505010109 9/L/L 4、Fib 1.0g/L1.0g/L 输注输注RBC10U、FFP 8U、Plt 8U、Cryo10U后，还存在明显出血倾向和凝血功紊乱，考后，还存在明显出血倾向和凝血功紊乱，考虑使用虑使用ra，剂量为，剂量为60100g/Kg2022-8-22022-8-26363输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol,MTP）MTP的终止：的终止：出血控制、血流动力学稳定出血控制、血流动力学稳定 监测并维持血液系统稳定监测并维持血液系统稳定 出血控制后出血控制后12h12h内，复查血液
43、学指标，每内，复查血液学指标，每6h6h一次；一次；出血控制出血控制12h12h后，复查血液学指标，每后，复查血液学指标，每12h12h一次；一次；结合临床表现指导输血，结合临床表现指导输血，24h24h内维持内维持Hb 100g/L100g/L、PT PT或或APTTAPTT1.51.5正常值、正常值、PltPlt505010109 9/L/L。之后，采取。之后，采取严格的输血指征（如严格的输血指征（如维持维持Hb 70 7090g/L90g/L）2022-8-22022-8-26464输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion pro
44、tocol,MTP）MTP的特点：的特点：强调抢先输注，同型或相容输注，可以不配血强调抢先输注，同型或相容输注，可以不配血 血液制品输注由被动消极补救转为主动积极补充血液制品输注由被动消极补救转为主动积极补充 MTP的问题：的问题：缺乏循证输血医学证据缺乏循证输血医学证据 缺乏统一的诊疗标准缺乏统一的诊疗标准 强调提高强调提高FFP和和Plt的比例，但没有标准比例和模式的比例，但没有标准比例和模式 与创伤者早期大量输血增加与创伤者早期大量输血增加ARDS危险等研究矛盾危险等研究矛盾 ra、抗纤溶药物、长库存期血、机理等存争议、抗纤溶药物、长库存期血、机理等存争议2022-8-22022-8-26565输血科输血科 陆志刚陆志刚2022-8-22022-8-26666输血科输血科 陆志刚陆志刚
