1、l【学习目标】l掌握：急性乳房炎的临床表现、护理要点；乳腺癌临床表现、术前护理要点、术后病情观察和护理要点l熟悉：急性乳房炎的病因、预防方法；乳腺癌的高危因素。l了解：乳房解剖概要；急性乳房炎和乳腺癌的病因病理。l【案例导入】l女性，45岁。主诉：因无意中发现左乳肿物5个月、无疼痛，近日逐渐增大而来院就诊。体检：触及左乳外上象限3cm肿物，质硬、边界不清，腋下可触及多个淋巴结。l1.该病人初步诊断是什么？l2.若对该患者进行手术治疗，术后患者的伤口应如何护理？第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。乳
2、头位于乳房的中心，周围的色素沉着区为乳晕。乳腺有1520个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。腺叶间上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层的纤维束称为Cooper韧带，亦称为乳腺悬韧带。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。乳房解剖乳房解剖第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液主要引流途径为：乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再引流入锁骨下淋巴结；乳房上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下
3、淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；一部分乳房内侧淋巴液经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向对侧；乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏。乳房的静脉和淋巴管伴行。乳房淋巴乳房淋巴第二节第二节 急性乳房炎急性乳房炎急性乳房炎（acute mastitis)是指乳房的急性化脓性感染。多发生于产后哺乳期妇女，以初产妇多见，好发于产后34周。第二节第二节 急性乳房炎急性乳房炎一、病因 1.乳汁淤积 主要原因为：乳头发育不良 乳汁分泌过多、婴儿吸乳过少 乳管不通畅 2.细菌入侵 乳头破损或皲
4、裂是细菌沿淋巴管入侵感染的主要原因。婴儿患口腔炎或含乳头睡眠，易致细菌直接侵入乳管；6个月以后的婴儿多已长牙，吸允乳汁时可引起乳头破损。第二节第二节 急性乳房炎急性乳房炎二、临床表现 1.局部表现 患侧乳房胀痛，局部红肿，可触及发热、压痛明显的炎性肿块。数天后形成脓肿，脓肿可以是单方或多方性。脓肿形成后肿块可有波动感。深部脓肿的波动感不明显，但乳房肿胀明显，有局部深压痛。患侧腋窝淋巴结可肿大、疼痛，检查有压痛。2.全身表现 随着炎症的发展，可出现寒颤、高热，脉搏加快、食欲不振等感染中毒症状。严重感染者可并发脓毒症。第二节第二节 急性乳房炎急性乳房炎三、辅助检查1.实验室检查 血常规检查：白细胞
5、计数升高、中性粒细胞比例增加。2.B超检查 可帮助确诊、定位；3.脓肿穿刺 在波动最明显处或压痛最明显处穿刺，抽出脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验。第二节第二节 急性乳房炎急性乳房炎四、治疗原则1.非手术治疗（1）局部处理 患侧乳房停止哺乳，排空乳汁。患乳热敷、理疗或以鱼石脂软膏或金黄散等药物外敷。局部水肿明显者，可用25%硫酸镁溶液湿热敷。（2）控制感染 早期、足量应用抗生素，中药治疗，断乳。2.手术治疗 脓肿形成后，应及时作脓肿切开引流。脓肿切开引流时应注意：为避免损伤乳管而形成乳瘘，乳房皮肤手术切口多选择以乳头为中心的放射状切口；乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口；深部脓
6、肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口。切开后分离脓肿的多房间隔膜，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。乳房切口乳房切口对口引流对口引流第二节第二节 急性乳房炎急性乳房炎五、护理措施1.密切病情观察 尤其是体温变化，观察患乳红肿部位有无波动感，必要时作血细菌培养及药敏试验。2.缓解疼痛（1）防止乳汁淤积：患侧乳房应停止哺乳，并用吸乳器吸空乳汁，防止乳房受压。（2）托起乳房：用宽松的胸罩托起两侧乳房。（3）局部热敷、理疗或药物外敷：有利于早期炎症消散。3.控制感染 遵医嘱早期、足量应用抗菌药物。4.对症处理 高热者，予以物理降温，必要时遵医嘱应用解热镇痛药物。5.促进切口愈
7、合 脓肿切开引流后，应保持引流通畅，须及时更换敷料。鼓励病人进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食，提高病人抗感染和修复能力。第二节第二节 急性乳房炎急性乳房炎六、健康指导1.纠正乳头内陷 乳头内陷者于分娩前34月开始每天挤捏、提拉乳头。也可用吸乳器吸引，使乳头外突。个别需手术矫正。2.保持乳头和乳晕清洁 孕妇经常用肥皂及温水清洗两侧乳头；妊娠后期每天清洗一次；产后每次哺乳前、后均需清洁乳头，以保持局部干燥和洁净。3.及时处理乳头破损 暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳。症状严重时应及时就诊。4.养成良好的哺乳习惯 定时哺乳，每次哺乳时让婴儿吸净乳
8、汁，如吸不净应及时用吸乳器或手法按摩排空乳汁；发现乳汁淤积，应及早按摩、理疗，防止炎症发生。纠正婴儿含乳头睡眠的不良习惯；注意婴儿口腔卫生，预防或及时治疗婴儿口腔炎症。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理乳腺癌（breast cancer)是女性最常见的恶性肿瘤。在我国发病率呈逐年上升趋势，占全身各种恶性肿瘤的7%10%，乳癌多见于4064 岁的女性，以更年期4550岁及老年人6064岁居多。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理一、病因 目前多认为与下列因素相关：1雌酮与雌二醇与乳癌直接相关 4550岁较高，可能与肾上腺皮质产生雌激素有关；绝经后发病率继续上升，与年老者雌酮
9、含量升高相关；激素变化使乳腺腺体上皮细胞过度增生。2.月经史及生育史 月经初潮年龄早于12岁、绝经年龄晚于50岁、不孕（40岁）、未哺乳及初次足月产的年龄晚于35岁者发病率高。3.家族史 一级亲属（如母亲、姐妹）中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的23倍。4.营养过剩、肥胖、高脂饮食 5.癌前疾病史 如乳腺增生病发生恶变。6.其他因素 在早期乳房接受过放射线照射，致癌药物的应用，环境因素与生活方式等。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理二、病理1.病理分型 （1）非浸润性癌 又称为原位癌。包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌。此型属于早期，预后较好。（2）早期浸润性癌 若癌
10、细胞突破管壁基底膜、末梢乳管或腺泡基底膜，但仍局限于小叶内，则称为早期浸润性癌。包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。此型仍属于早期，预后较好。（3）浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。（4）浸润性非特殊癌 是乳腺癌中最常见的类型，占70%80%。包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等。其中硬癌最多见。此型一般分化低，预后较上述类型差。（5）其他罕见癌 包括分泌型（幼年型）癌、富脂质型（分泌脂质）癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变等。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理二、病理2.
11、转移途径 （1）直接蔓延 随肿瘤细胞的生长，乳癌细胞可沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及胸肌、Cooper 韧带和皮肤等周围组织。（2）淋巴转移 经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结（腋窝淋巴结转移率约为60%），至锁骨下淋巴结、锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移。经肋间隙侵入胸骨旁淋巴结，继而至锁骨上淋巴结。通过乳房深部淋巴网侵入腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管，进入肝脏。通过两侧乳房皮下的交通淋巴网，侵入对侧乳房，甚至达双侧腹股沟淋巴结。（3）血运转移：癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移至肺、骨、肝等。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理三、临床表现
12、1.乳房肿块 乳癌最重要的早期表现。多见于外上象限（45%50%)，其次是乳头、乳晕区及内上象限。早期表现为无痛、单发、质硬、表面不光滑、外形不规则，与周围组织分界不清楚，在乳房内不易被推动的小肿块。2.乳房外形的改变 （1）皮肤凹陷 若累及Cooper 韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可致肿块表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”。（2）乳头内陷 邻近乳头的肿块因侵及乳管使之收缩，可把乳头牵向癌块方向；乳头深部癌块也因侵及乳管而使乳头内陷。（3）“橘皮样”改变 若癌块继续增大，堵塞皮下淋巴管，可引起淋巴回流受阻，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。（4）卫星结节 如癌细胞侵及大片皮肤，可出现多个坚硬小结节
13、或条索，呈卫星样围绕原发灶，甚至彼此融合，使胸壁紧缩呈盔甲样时，可引起呼吸受限。（5）其他表现 有时皮肤可溃破而形成溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似莱花状，常有恶臭，容易出血。少数病人出现乳头溢掖，多为血性分泌物。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理三、临床表现3.腋窝淋巴结肿大 最初可触及少数、散在淋巴结，质硬、无痛、可被推动；继而数目增多，融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。4.压迫及转移症状 癌细胞阻塞腋窝淋巴管时可出现上臂蜡白色水肿；肿大淋巴结压迫腋静脉时可出现手臂青紫色水肿；压迫神经干可引起手臂、肩部剧烈疼痛。乳癌发生肺转移可出现胸
14、痛、呼吸困难；骨转移可出现局部疼痛、病理性骨折；肝转移可出现肝肿大、黄疸。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理三、临床表现5.特殊类型乳癌的表现（1）炎性乳癌 少见，局部皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高，但无明显肿块。开始时比较局限，随即迅速扩展到乳房大部分皮肤，常累及对侧乳房。多于病后数月内死亡。（2）乳头湿疹样乳癌（Paget病）少见，乳头有瘙痒、烧灼感，乳头和乳晕皮肤发红、粗糙、糜烂、潮湿，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例在乳晕区可扪及肿块。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理四、辅助检查1.钼靶X线摄片 可作为乳癌的普查方法，是早期发现乳癌的
15、的最有效方法。可发现乳房内密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。2.B超检查 可鉴别肿块系囊性还是实质性。能显示直径0.5cm以上的乳房肿块。3.细胞学穿刺检查 细胞学检查一般采用68号细针头，穿入肿块后抽吸出细胞，图片观察。该方法诊断迅速，阳性率较高。4.活体组织切取检查 是确定肿块良性或恶性的最佳检查方法。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理五、治疗原则 手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合治疗措施。1.手术治疗 是最根本的治疗方法，已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、不能耐受手术者禁忌手术治疗。（1）乳癌根治术 手术切除
16、包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。（2）乳癌扩大根治术 （3）乳癌改良根治术 （4）单纯乳房切除术 （5）保留乳房的乳癌切除术 第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理六、护理措施 1.手术前护理（1）心理护理（2）皮肤准备 按照手术要求的范围备皮，尤其应注意乳头和乳晕部位的清洁。对切除范围大、考虑植皮的病人，需做好供皮区皮肤准备。（3）加强营养 提供高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物，改善重要脏器的功能，增强对手术的耐受力，为术后创面愈合创造有利条件。（4）特殊病人准备 对于妊娠期或哺乳期的病人，要及时终止妊娠或立即断乳，以抑制乳癌发展。遵医嘱作好用药护理或其他
17、护理。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理六、护理措施 2.手术后护理（1）体位 生命体征平稳后取半卧位，手术侧前臂包扎固定于躯干上，肘关节屈曲，上臂后方垫小布枕使其与躯干同高，并保持肩关节舒适，以防止皮瓣张力过大或皮瓣滑动而造成皮瓣坏死。（2）病情观察 注意观察生命体征及有无手术后各种并发症的发生；对扩大根治术后病人还应注意有无胸闷、呼吸困难，对于手术后行化疗及放疗的病人应注意有无化疗或放疗的副反应。（3）饮食护理 手术后6h若无恶心、呕吐等麻醉反应者可给予正常饮食，注意提供充足的热量、蛋白质、维生素，以利于伤口愈合。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理六、护理措施（4）
18、伤口护理 1）确保皮瓣血供良好：手术部位常用绷带或胸带加压包扎，局部用沙袋压迫；包扎时要确保皮瓣或所植皮片与胸壁的紧密贴合；若脉搏不清，皮肤发绀、皮温降低，应及时调整绷带的松紧度；手术后3d内患肩要制动，手术后5d可拆除加压的绷带，并开始患肩小范围适度的活动。发现皮瓣坏死甚至合并感染者应早期切痴、彻底清创、一期植皮；创面愈合后，可清洗局部，可用护肤软膏涂于皮肤表面，防止干燥脱屑。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理六、护理措施（4）伤口护理 2）维持有效引流 乳癌根治术后，皮瓣下常规放置负压引流管，以及时引流皮瓣下的积液、积血，使皮肤紧贴创面，利于皮瓣愈合。注意事项：确保有效的负压吸
19、引：负压吸引的压力要大小适宜。负压过高可使引流管腔瘪陷而致引流不畅；负压过低则不能充分引流而致皮下积血、积液。妥善固定 保持引流通畅：要经常检查引流管，注意有无血块堵塞、扭曲。观察引流液的颜色、量、性质：注意有无活动性出血。一般手术后12d每日引流血性液体约50100ml,以后颜色及量逐渐减少。拔管：手术后45d，每日引流液转为淡黄色，量少于1015ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感（即皮下无积液、皮瓣与胸壁紧贴）即可拔管。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理六、护理措施 3.潜在并发症的预防（1）皮瓣坏死 乳癌切除术后皮瓣坏死率约为10%30%，皮瓣缝合张力大是坏死
20、的主要原因。术后预防皮瓣坏死的主要措施是观察创面勿加压包扎过紧，及时处理皮瓣下积液。坏死的皮瓣常需植皮治疗。（2）气胸 乳癌扩大根治术可能伤及胸膜，形成气胸。术后应加强观察，病人若有胸闷、呼吸困难，需作胸部叩诊、听诊和X线检查，以尽早诊治。（3）患侧上肢肿胀 主要原因是上臂淋巴回流不畅，皮瓣坏死后感染，腋部死腔积液等。预防上肢肿胀的主要措施是：术后严禁在患侧测血压、抽血、静脉或皮下注射，避免对循环的影响。手术后患侧的肢体可适当抬高，进行局部按摩，以促进静脉和淋巴的回流。出现明显水肿时，除继续抬高患肢外，按摩患肢、进行适当的手臂运动、腋区及上肢热敷等措施。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人
21、的护理六、护理措施 4.术后乳房外观矫正及护理 手术后恢复期安排病人配戴义乳，对手术后形体的改变进行心理治疗，以弥补病人丧失乳房而产生的自卑感。也可做隆乳术，以提高生活质量。5.指导患肢的功能锻炼 手术时切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，可使患肩活动明显受限。应鼓励和协助病人早期开始患侧上肢功能锻炼，以减少或避免术后残疾。（1）术后24h内：锻炼手、腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。（2）术后13d：进行上肢肌肉的等长收缩，发挥肌肉泵的作用促进血液、淋巴液回流。可由他人或健侧上肢协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡为肩关节的小范围前屈（小于30）、后伸（小于15）运动。注意避免上臂外展。（3）
22、术后47d：病人可坐起，鼓励病人用患侧手进食、洗脸、刷牙，作以患侧手触摸健侧肩部及患侧耳朵锻炼。（4）术后12周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10d左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，逊于渐进地作抬高患侧上肢、手指爬墙运动、转绳运动、举杆运动、拉绳运动和梳头等。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理七、健康教育1.乳房自我检查 女性应每月自我检查乳房一次，宜在月经结束后57 天进行。乳房自查方法包括：望诊：脱去上衣，站于镜前，前后采取两臂放松垂于身体两侧、两臂高举过头等姿势，重点观察两侧乳房大小、是否对称，外形有无改变，乳头有无内陷及方向改变。触诊：检查
23、者取平卧位，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下。另一侧手指并拢放在被检的乳房上，从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝，注意有无肿块，乳头有无溢液。若触及肿块或自乳头挤捏出溢液，应及时就诊。第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理第三节第三节 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理七、健康教育2.活动指导 术后近期避免用患侧上肢搬运、提拉重物，出院后继续进行功能锻炼。3.避孕 手术后5年内避免妊娠，以免乳癌复发。遵医嘱定期去医院复查。4.义乳或假体 是病人改善自我形象的方法。应向病人介绍其作用和应用。出院时暂时佩戴无重量的义乳，待伤口一期愈合后即可佩戴有重量的义乳。避免衣着过度紧身。根治后3个月可行乳房再造术，但对有肿瘤转移或乳腺炎的病人，严禁假体植入。
