1、主要内容血液保护的意义血液保护的意义 输血指征/限制性输血血液保护的措施血液保护的措施 血液保护的意义血液保护的意义 血液保护就是通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管好、用好这一天然资源。现代医学提倡手术中尽一切可能减少血液丢失，这样做的目的不仅是为了珍惜血资源，更重要的是保障患者的安全。因此，血液保护对患者手术的安全意义重大 血源短缺 血液及血制品消毒灭菌问题 输血可能传播疾病严格执行“输血指征”2000年卫生部颁发的临床输血技术规范：1.血红蛋白100g/L可以不输血，而适量补充血浆代用品；2.血红蛋白70g/L应该考虑输血；3.血红蛋白在70g/L、100g/
2、L之间应该根据病人情况如患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血。外伤和重症成人红细胞输注的临床实外伤和重症成人红细胞输注的临床实践指南践指南（2009）重症患者输血标准：1、明确重症患者Hb7g/dL(或Hct21%)。2、若患者Hb7g/dL，需估患者是否合并低血容量。A.若患者存在低血容量，给予静脉补液使其达到正常血容量。B.若患者未合并低血容量，需明确患者是否有氧输送障碍（低SvO2，持续/恶化的碱缺失，持续/恶化的乳酸酸中毒）。4、若存在氧输送障碍，考虑置入肺动脉导管，测量心输出量，以纠正氧输送障碍。5、若无氧输送障碍，则持续监测Hb。血液保护的措施血液
3、保护的措施 A A 自体输血自体输血autotransfusion B B 血液麻醉血液麻醉 Blood anesthesia C C 控制性降压控制性降压 controlled hypotensionA.A.自体输血措施自体输血措施 术前自体血储备术前自体血储备（Preoperative Autologous Blood Donation,PABD）术中自体血液回收（术中自体血液回收（Intraoperative Cell Salvage,ICS）血液稀释（血液稀释（Hemodilution）术前自体血储存技术（术前自体血储存技术（PABDPABD）择期手术患者，可在术前24周采血将自体血液
4、采集储存，然后再术中或失血后回输于自身。原则上讲，只要择期手术患者一般情况较好（ASA-）,Hb110g/L，都适合。没有年龄限制。有肿瘤和肝炎病史的病人也可进行。优点：1.适应范围广2.储血量多，可达1000 mL3.不会发生输血后免疫反应4.可避免输血相关性疾病5.易操作，价格低6.可获得自体血小板 推荐行推荐行PABD PABD 的患者的患者 1 1、稀有血型，且其同型血很难得到。、稀有血型，且其同型血很难得到。2 2、已对输血产生免疫抗体的手术患者。、已对输血产生免疫抗体的手术患者。3 3、对于输血有非常严重心理负担的患者。、对于输血有非常严重心理负担的患者。4 4、拒绝输血或血液制品
5、，但不拒绝行、拒绝输血或血液制品，但不拒绝行PADPAD的患的患者。者。禁忌症1.造血功能障碍、凝血功能者2.Hb1000ml1000ml或或20%20%估计血容量估计血容量 。患者低患者低HbHb或有出血高风险或有出血高风险 。患者体内存在多种抗体或为稀有血型患者体内存在多种抗体或为稀有血型 。患者拒绝接受同种异体输血。患者拒绝接受同种异体输血。血液稀释技术移除部分红细胞补充血浆代用品回输体内临床常用的血液稀释方法1.1.急性等容血液稀释（急性等容血液稀释（ANHANH）在手术前即刻从大静脉将患者的血液放出，同时输入晶体液或胶体液以维持正常血容量。ANH在麻醉诱导前或诱导后均可进行，放出的血
6、液储存在含枸橼酸抗凝剂血袋中，当术中需要输血或手术结束时回输给患者。ANH目标Hct：2530%2.2.急性高容量血液稀释（急性高容量血液稀释（AHHAHH）在麻醉诱导后，手术前即刻从颈内静脉输入晶体液或胶体液20%30%使血管内容量高于基础血容量。达到提高病人对失血耐受减少或避免异体输血的目的。血液稀释过程的监测 常规监测Hct或Hb 血液回输的时机相当一部分是参考手术出血后的Hct或Hb决定的。ABP和CVP监测 ABP直观反映组织灌注情况。CVP反映机体前负荷的情况，指导稀释或扩容的进程。血液麻醉 肝素的抗凝与拮抗 止血药物的应用肝素的拮抗与抗凝 肝素在血中与AT结合，形成复合物，强化了
7、AT对因子a和的a的抑制作用。肝素剂量与监测：APTT,ACT及TT监测。心脏手术时常用起始剂量为200-400U/kg,CPB抗凝做常用的诊断方法是ACT。止血药物的应用 抗纤维蛋白溶解药物抗纤维蛋白溶解药物 重组活化重组活化因子因子 其他止血药物其他止血药物抗纤溶药 抑肽酶：血浆纤维蛋白溶酶的直接抑制物。赖氨酸类似物：氨基己酸和氨甲环酸。可与血浆纤维蛋白溶酶原结合而抑制其与纤维蛋白的结合，从而干扰纤维蛋白溶解的进程。抑肽酶 丝氨酸酶抑制剂，可直接和间接的抑制纤溶酶 有效减少心脏手术的输血需求 易发生高敏和过敏反应 高风险心脏手术的多中性随机对照研究中，发现抑肽酶相关死亡率趋势明显较赖氨酸类
8、似物组强局部止血药及止血材料 凝血酶主要用于手术和外伤小血管或毛细血管渗出的局部止血。吸收明教海绵用于软组织及实质性脏器的创面渗血。可被组织吸收。医用蛋白胶既可降低围术期异体红细胞输入的暴露，又可减少术后的失血，且对于可能发生大量失血的骨科手术最为有效。但价格昂贵，以后的研究应着眼于其成本效益分析。重组活化重组活化因子因子 rFa可与组织损伤部位或破损血管壁的组织因子结合，产生凝血酶并活化血小板，启动凝血系统。rFa主要用于CPB、肝移植和其他大手术困难止血，急性颅内出血等。成分输血 优点优点1.对肿瘤患者的免疫功能影响小2.容量小，浓度高和纯度高，治疗效果好3.相对安全，不良反应小4.减少输
9、血传播疾病的发生5.便于保存，使用方便6。综合利用节约血资源红细胞悬液 从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，Hct可高达0.90.适应症：临床各科输血。如慢性贫血；外伤手术输血；心、肝、肾功能不全需要输血者；儿童慢性贫血特别适合。浓缩血小板浓缩血小板 适应证：1.血小板生成减少；2.血小板丢失过多；3.血小板功能障碍；4.血小板分布异常或功能受损。新鲜血浆及新鲜冰冻血浆适应证：1.单纯凝血因子缺乏的补充；2.因大量输血而伴有出血倾向者；3.肝功能衰竭伴有获得性凝血障碍者；4.口服豆香素类药物过量，引起的出血者；5.抗凝血酶（AF）缺乏者；6.血 栓性血小板减少性紫癫（FFP）；7.治疗性血浆
10、置换术。控制性降压 在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的，控制性的将平均动脉血压（MAP）减低至5065mmHg使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。优点优点1.减少手术出血与输血。2.使手术野清晰。3.降低血管张力，有利于血管手术操作。4.缩短手术时间。5.减少结扎灼烧组织，利于伤口愈合。6.降低心脏前后负荷而改善心肌做功。控制性降压的方法及药物 广泛围椎管内麻醉 挥发性麻醉药：氟烷，七氟烷，地氟烷 樟磺咪芬：部分学者推荐10：1的樟磺咪芬与硝普钠混合液。硝酸甘油：降
11、压缓和平稳 硝普钠：不减少心输出量 禁忌症禁忌症 缺乏必要监护 氧传输明显降低：严重贫血，低心排综合征，严重肺疾病 严重或急性心、脑、肾疾病 心内分流主动脉内球囊阻断术 经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段断技术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行了有效的控和下肢上段等部位手术出血进行了有效的控制制。优点:1.减少术中出血2.缩短手术时间3.提供清晰无血术野4.血流动力学影响小5.不增加手术切口，灵活掌握阻断时间6.监测双足趾SPO2的方法简单、安全图1 正常腹主动脉血流 腹主动脉内置入球囊导管 球囊充盈后腹主动脉远端血流中断 图2 动脉内球囊阻断下无血/少血术野 图3 一骶尾部巨大脊索瘤患者，采用动脉阻断术后手术出血量仅有 200ml 左右，手术时间 1h 以内 循证医学在输血中的应用 主要任务：1.如何更好的把握输血指征，减少不良反应，安全用血。2.如何提高输血治疗效果，做到成分输血、科学用血。3.如何尽可能节约血资源。基本步骤：基本步骤：1.提出有针对性的输血问题。2.根据问题去检索文献。3.严格评价检索出的文献质量。4.将最佳证据用于输血决策。5.后效评价。
