1、卵圆孔未闭:治疗的证据Cynthia Taub,M.D.,F.A.C.C.,F.A.S.E.Director,Non-invasive CardiologyMontefiore Medical Center(East Campus)Albert Einstein College of Medicine卵圆孔未闭 房间隔的一种解剖变异 患病率:27%(965正常心脏解剖)35%为青年人(80岁)诊断:TTE 或 TEE右向左分流相关症状右向左分流导致:动脉低氧血症 反常性栓塞与卒中 反常性气体栓塞与减压病可能为右向左分流导致：偏头痛 短暂性完全遗忘症历史发展 30-40%的小于55岁的缺血性卒中
2、患者没有明确的病因 PFO与原因不明的卒中相关 Cohnheim Lechat 首次报道(1988)卒中患者中40%存在PFO 10%对照组(100)临床试验 北曼哈顿岛卒中研究 回顾性 95例首次卒中的患者行TEE检查 45%不明原因的卒中存在PFO vs.23%卒中患者有明确原因(p=0.02)Steiner et al.Stroke 1998;29:944-948Mayo Clinic(SPARC 研究)前瞻性的在非选择性的人群中明确PFO，ASA及卒中的相关性 前瞻性 585 例患者,非选择性的,45岁 TEE检查发现 24%存在PFO 随访5年 PFO 没有明显的相关性 ASA的作用
3、不清楚Meissner et al.J Am Coll Cardiol 2006;47:440-445前瞻性 1100例病人随访6.6 年PFO 与卒中无相关性(经胸超声诊断).所有年龄性别种族表现相同的趋势Di Tullio et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:797-802北曼哈顿研究 PICSS:前瞻性,630 例病人(265例原因不明的卒中,365 病因明确).该研究中,PFO与原因不明的卒中相关 随访2年，药物治疗复发卒中及死亡无相关性.Homma et al Circulation 2002;105:2625-2631 荟萃分析PICSS及 French
4、 PFO 研究:1211 例(846原因不明及 365已知原因的卒中病人)PFO复发卒中的相对风险为 0.96 Messe et al Neurology 2004;62:1042-1050PFO与卒中的治疗 药物治疗 抗血小板 抗凝治疗 经皮器械治疗 外科关闭 不处理Up to 52%pt will have residual shunts by post-procedure TEE荟萃分析 2250例病人:1355 PFO关闭;895 例无症状卒中后药物治疗 PFO 器械并发症s:主要 1.5%(死亡、需要输血的出血、心脏压塞、外科手术、肺栓塞)次要7.9%(房性心律失常,器械断裂、栓塞取
5、出)一年复发率:PFO 关闭:0%-4.9%药物治疗:3.8%-12%Khairy et al Ann Intern Med.2003;139:753-760上述实验的局限性 试验入选的患者及医生偏倚 特定治疗的疗效有一定的主观愿望 没有应用华法林 PFO的定义不一 终点:不明原因的卒中，标准不一 PFO 作为卒中的原因被诊断性排除 其它敏感性达不到100%PFO分流可能为一个动态的过程 需要多种对比剂美国胸科医师协会指南 不明原因的缺血性卒中患者，若合并PFO，应抗血小板治疗，若合并深静脉血栓需用华法林 抗血小板治疗 阿司匹林 50 325 mg/天 阿司匹林25 mg 及双密达莫200mg
6、两次每天 氯吡咯雷75 mg/天美国神经科学院指南 对于不明原因的卒中合并或不合并PFO的患者，证据显示复发卒中或死亡风险无明显差异 抗血小板药物或华法林孰优孰劣尚无充分证据 PFO关闭的有效性证据不充分美国心脏协会/美国卒中协会指南 合并缺血性卒中或TIA的患者，抗血小板治疗有利于预防复发事件(Class IIa)高危病人应用华法令(神静脉血栓,高凝状态等)PFO首次卒中的患者行PFO关闭尚无充足的资料 对不明原因的患者，在药物治疗基础上可考虑行PFO关闭术(class IIb)目前PFO器械地位 对于复发卒中的PFO患者，尚无关于经皮封堵PFO预防卒中的前瞻性随机对照试验 RESPECT,PC,CLOSURE 不明原因的卒中尚无PFO封堵器械被FDA通过 不应盲目封堵，鼓励注册研究试验 医患都应该认识到封堵PFO尚缺乏获益的证据 RESPECT 试验:随机化评估复发卒中比较PFO封堵，建立标准治疗方案-US PC试验:PFO及不明原因栓塞-欧洲，加拿大，澳大利亚 CLOSURE试验 trial:北美Starflex 的应用封堵I 试验 前瞻性，多中心，随机对照试验 设计合理Superiority design 经皮封堵 vs.合理药物治疗 100多中心的1600 例卒中/TIA患者 年龄 60 岁 1:1 随机化Thank you!
