危重病患者的血流动力学监测与治疗课件.ppt

1、危重病患者的血流动力学监测与治疗How To Make It Simple?北京协和医院杜斌血流动力学监测与治疗COMAPSVR=xSVHRx后负荷后负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力血流动力学监测血流动力学监测:基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP危重病患者的容量缺乏为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥

2、腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价低血容量:临床表现体格检查发现敏感性/特异性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血体位性脉搏加快 30 bpm97/9848.50.03仰卧位心动

3、过速(90 bpm)12/963.00.9仰卧位低血压(SBP 30 bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速(90 bpm)0/96仰卧位低血压(SBP 30 bpm43/751.7(0.7 4.0)0.8(0.5 1.3)体位性低血压29/811.5(0.5 4.6)0.9(0.6 1.3)粘膜干燥85/582.0(1.0 4.0)0.3(0.1 0.6)舌干59/732.1(0.8 5.8)0.6(0.3 1.0)舌体皱缩85/582.0(1.0 4.0)0.3(0.1 0.6)眼睛凹陷62/823.4(1.0 12.2)0.5(0.3 0.7)意识模糊57/732.1(0.8 5.

4、7)0.6(0.4 1.0)肢体无力43/822.3(0.6 8.6)0.7(0.5 1.0)言语不流利56/823.1(1.2 14.9)0.7(0.5 0.9)前负荷的维持:指南建议复苏目标(1C)中心静脉压(CVP)8 12 mmHg*平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 70%，或混合静脉血氧饱和度 65%Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe se

5、psis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.Erratum in:Crit Care Med 2008;36(4):1394-1396.中心静脉压:影响因素基础水平出血420 ml(310 470 ml)NE0.001 g/kg/minHR(bpm)167(35)210(44)*153(56)*MAP(mmHg)144(42)85(46)*153(36)*CVP(mmHg)5.5(4.2)3.0(4.2)2.0(4.0)PAOP(mmHg)6.0(5.1)4.5(4.0)3.5(5.1)CO(lpm)4.68(3.30

6、)1.98(0.86)*3.08(1.72)*,*SVR(dyne.sec/cm5)2367(1475)3313(1900)*3922(2744)*,*PVR(dyne.sec.cm-5)213(182)303(245)*428(310)PPV(%)12(9)28(11.5)*14.5(6.2)*SPV(mmHg)12.5(6.5)21(8.2)*15.5(4.5)*Nouira S,Elatrous S,Dimassi S,et al.Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators in experimen

7、tal hemorrhagic shock.Crit Care Med 2005;33:2339-2343容量负荷试验:判断标准每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg继续快速补液 CVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulator

8、y shock.Anesth Analg 1979;58:124132病例1:现病史 男性,70岁,2001年1月9日入院 咳嗽,咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天 12天前 咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力 4天前 寒战高热,体温39.5C CXR：肺部感染,右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20 mmHg)病例1:入院情况入入ICU时时 BT 37.2C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg(DA 10 g/kg/min)SpO2 78%双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音病例1:入院诊断 诊断 重度社区获得性肺炎 急性呼吸功能衰竭 感染性休克病例1

9、:支持治疗 呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2 100%,PEEP 10 cmH2O SpO2 92%循环支持 羟基淀粉500 ml扩容无效 DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/min BP 110/70 mmHg病例1:血流动力学监测放置肺动脉漂浮导管 HR130MAP71 CVP9PAWP9 CI1.96 SVRI2524PVRI529 NE1.0病例1:血流动力学监测扩容3000 ml后 HR103MAP118 CVP12PAWP18 CI3.63 SVRI2182PVRI331 NE1.0白蛋白 vs.晶体液:SAFE研究多中心,随机,双盲,对照试验澳大利亚和新

10、西兰16个ICU的7000名患者2001/11至2003/6入选标准:需要输液治疗+1项低血容量的客观指标排除标准:肝脏移植,心脏手术,烧伤4%白蛋白(n=3499)vs.生理盐水(n=3501)The SAFE Stuy Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators.A comparison of albumin and sa

11、line for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-2256.白蛋白 vs.晶体液:SAFE研究白蛋白白蛋白生理盐水生理盐水28天病死率天病死率(%)20.921.1ICU住院日住院日(d)6.5 6.66.2 6.2机械通气时间机械通气时间(d)4.5 6.14.3 5.7肾脏替代治疗时间肾脏替代治疗时间(d)0.48 2.280.39 2.00新发器官功能衰竭新发器官功能衰竭无无52.753.31个器官个器官30.029.82个器官个器官13.913.53个器官个器官2.62.

12、84个器官个器官0.70.65个器官个器官0.10The SAFE Stuy Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004

13、;350:2247-2256.白蛋白 vs.晶体液:SAFE研究The SAFE Stuy Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J M

14、ed 2004;350:2247-2256.乳酸林格液 vs 羟乙基淀粉:VISEP强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗传统胰岛素治疗传统胰岛素治疗羟乙基淀粉羟乙基淀粉247290乳酸林格液乳酸林格液Brunkhorst FM,Engel C,Bloos F,et al.Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis.N Engl J Med 2008;358:125-139.乳酸林格液 vs 羟乙基淀粉:VISEP强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗传统胰岛素治疗传统胰岛素治疗羟乙基淀粉羟乙基淀粉262乳酸林格

15、液乳酸林格液275Brunkhorst FM,Engel C,Bloos F,et al.Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis.N Engl J Med 2008;358:125-139.乳酸林格液 vs 羟乙基淀粉:VISEP乳酸林格液(n=275)HES(n=262)P28天病死率n/N66/27470/2620.48%24.1(19.0 29.2)26.7(21.4 32.1)90天病死率n/N93/274107/2610.09%33.9(28.3 39.6)41.0(35.0 4

16、7.0)凝血系统SOFA评分0.11(0 0.83)0.46(0 1.30)0.001肾脏SOFA评分0.42(0 1.33)0.67(0 1.94)0.02急性肾功能衰竭n/N62/27291/2610.002%22.8(17.8 27.8)34.9(29.1 40.7)肾脏替代治疗n/N51/27281/2610.001%18.8(14.1 23.4)31.0(25.4 36.7)输注RBC单位4(2 8)6(4 12)0.001Brunkhorst FM,Engel C,Bloos F,et al.Intensive insulin therapy and pentastarch res

17、uscitation in severe sepsis.N Engl J Med 2008;358:125-139.乳酸林格液 vs 羟乙基淀粉:VISEPBrunkhorst FM,Engel C,Bloos F,et al.Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis.N Engl J Med 2008;358:125-139.血流动力学监测:前负荷前负荷不足 危重病人中非常普遍 临床表现缺乏特异性 可能需要试验性治疗 不同种类液体有差异血流动力学监测:基本内容1前负荷前负荷Preload3

18、组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP血流动力学中的欧姆定律R=P/flowPinPoutflowR器官灌注压 肾脏灌注 RPP=MAP IAP FG=GFP PTP =MAP IAP x 2 脑灌注 CPP=MAP ICP健康与疾病时的自身调节015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope疾病时的自身调节机制015050100Organ blood flow(%Bas

19、eline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)control3 weeks1 week升压药物:指南建议 维持MAP 65 mmHg(1C)首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺,并经中心静脉输注(1C)肾上腺素,苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药(2C)在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素0.03 U/min,可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等 感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳,可首选肾上腺素或多巴胺(2B)不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护(1A)需要升压药的患者应留置动脉导管(1D)Dellinger RP,Levy MM,C

20、arlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.Erratum in:Crit Care Med 2008;36(4):1394-1396.平均动脉压应当多少?无创血压不准确 高血压时读数低 低血压时读数高 有创血压与无创血压经常不一致 血流动力学监测:技巧 确认患者的平均动脉压 家属 病历记录 检查患者平均动脉压的测定方法 无创 vs.有

21、创 确定无创血压与有创血压的差值病例2:基本情况 男性,74岁,病历号 既往史 I型糖尿病18年 糖尿病肾病 高血压病史5年 口服络活喜,倍他乐克等药物 平素BP 160 180/70 90 mmHg病例2:现病史 2007年7月25日入院 主因发现恶心,呕吐1周,伴心前区疼痛及少尿3天 1周前出现恶心,呕吐,予对症治疗 3天前出现心前区疼痛,憋闷,尿量减少 静脉泵入NG 100 g/min,控制BP 134/56 mmHg 血Cr 861 mol/L,UO 500 ml/d(速尿400 mg/d)血液透析,透析过程中出现心绞痛,持续不缓解病例2:体格检查 GCSE4V5M6 BT36.2C

22、HR70 bpm RR20 bpm BP103/45 mmHg SpO298 100%(鼻导管吸氧5 lpm)病例2:实验室检查 CBC:WCC 14.79,Hb 102,plt 215 Chemistry(8 2):Na140mmol/L Cl 97mmol/L K 4.2mmol/L Cr745mol/L BUN 31.14mmol/L CK-MB 6.8u/L cTnI 11.56g/L GLU 21.5mmol/L病例2:MAP与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv病例2:MAP与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1 0.2 m

23、v病例2:MAP与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv感染性休克:NE+DB vs.Epi 满足以下标准 7 d 感染证据 SIRS标准 2/4 组织低灌注或器官功能不全(2)PaO2/FiO2 280 UO 2 mmol/L Plt 100 x 109/L 满足以下标准 24 h SBP 90 mmHg或MAP 1000 ml或PCWP 12 18 mmHg 血管活性药物 多巴胺 15 g/kg/min Epi或NE:任何剂量Annane D,Vignon P,Renault A,et al.Norepinephrine plus dobutamine v

24、ersus epinephrine alone for management of septic shock:a randomised trial.Lancet 2007;370:676-684感染性休克:NE+DB vs.EpiAnnane D,Vignon P,Renault A,et al.Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock:a randomised trial.Lancet 2007;370:676-684感染性休克:NE+DB vs.Epi总计(n

25、=330)Epi(n=161)NE+DB(n=169)年龄(岁)63(50 73)65(53 75)60(47 72)男性(%)202(61%)103(64%)99(59%)SAPS II53(40 65)54(42 67)52(38-64)SOFA11(9 14)11(9 13)11(9 14)MAP(mmHg)69(19)70(19)68(19)DA 15 g/kg/min63(19%)38(24%)25(15%)Epi137(42%)61(38%)76(45%)NE102(31%)48(30%)54(32%)早期适当抗生素(%)250(76%)119(74%)131(78%)RRT(%)

26、31(9%)15(9%)16(10%)皮质激素(%)263(80%)133(83%)130(77%)APC(%)25(21%)11(19%)14(23%)Annane D,Vignon P,Renault A,et al.Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock:a randomised trial.Lancet 2007;370:676-684感染性休克:NE+DB vs.EpiEpi(n=161)NE+DB(n=169)P值7天病死率(%)40(25%)34(

27、20%)0.3014天病死率(%)56(35%)44(26%)0.0828天病死率(%)64(40%)58(34%)0.31ICU病死率(%)75(47%)75(44%)0.69住院病死率(%)84(52%)82(49%)0.5190天病死率(%)84(52%)85(50%)0.73ORHR所有变量(n=308)0.90(0.54 1.49)0.87(0.59 1.28)除适当抗生素外的所有变量(n=319)0.82(0.51 1.34)0.84(0.58 1.22)除适当抗生素及乳酸外的所有变量(n=330)0.82(0.51 1.31)0.87(0.61 1.24)Annane D,Vig

28、non P,Renault A,et al.Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock:a randomised trial.Lancet 2007;370:676-684感染性休克:NE+DB vs.EpiAnnane D,Vignon P,Renault A,et al.Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock:a randomis

29、ed trial.Lancet 2007;370:676-684感染性休克:VP vs.NERussell JA,Walley KR,Singer J,et al.Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock.N Engl J Med 2008;358:877-87.感染性休克感染性休克需要血管活性药物需要血管活性药物(NE 5 g/min)(n=779)起始剂量0.01 U/min增加剂量0.005 U/min最大剂量0.03 U/min(n=397)起始剂量5 g/min增加剂量2.5 g/

30、min最大剂量15 g/min)(n=382)血管加压素(VP)(0.12 U/ml)(n=397)去甲肾上腺素(NE)(60 g/ml)(n=382)感染性休克:VP vs.NERussell JA,Walley KR,Singer J,et al.Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock.N Engl J Med 2008;358:877-87.NE(n=382)VP(n=397)P值年龄(岁)61.8 1659.3 16.40.03男性(%)229(59.9)246(62.0)0.56

31、APACHE II27.1 6.927.0 7.70.84MAP(mmHg)73 1072 90.23LA(mmol/L)3.5 3.03.5 3.20.96DA(g/kg/min)7.3 5.37.6 6.40.88DB(g/kg/min)5.1 3.76.4 5.20.18Epi(g/kg/min)0.12 0.150.20 0.290.12NE(g/kg/min)0.28 0.260.26 0.270.97 2种升压药物111(29.1)124(31.2)0.51皮质激素(%)293(76.7)296(74.6)0.49APC(%)56(14.7)61(15.4)0.78感染性休克:VP

32、 vs.NENE组组(n=382)VP组组(n=396)PARR(95%CI)RR(95%CI)校正校正OR28天病死率150/382(39.3)140/396(35.4)0.263.9(-2.9 to 10.7)0.90(0.75 1.08)0.88(0.62 1.26)90天病死率188/379(49.6)172/392(43.9)0.115.7(-1.3 to 12.8)0.88(0.76 1.03)0.81(0.57 1.16)Russell JA,Walley KR,Singer J,et al.Vasopressin versus Norepinephrine Infusion i

33、n Patients with Septic Shock.N Engl J Med 2008;358:877-87.感染性休克:VP vs.NERussell JA,Walley KR,Singer J,et al.Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock.N Engl J Med 2008;358:877-87.Parrillo JE.Septic shock vasopressin,norepinephrine,and urgency.N Engl J Med 2008;358:954-

34、956血流动力学监测:灌注压灌注压不足 灌注压没有固定数值 注意有创及无创血压的差异 根据患者情况确定目标血压 排除低血容量时应用升压药 具有受体激动作用的药物(多巴胺,去甲肾上腺素等)血流动力学监测:基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP病例3一名25岁体重70 kg肺炎患者,BP 100/50(65)mmHg,CVP 0 mmHg,尿量50 ml/hr,pH 7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为:1.IV输注胶体液250 ml2.无需任何处理3.IV输注5%葡萄糖250 ml4.小剂量多巴胺输注5.

35、多巴酚丁胺输注组织灌注不足的表现 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 ScvO2 4.5 L/min/m2 DO2I 600 ml/min/m2 VO2I 170 ml/min/m2 Velmahos GC,Demetriades D,Shoemaker WC,et al.:Endpoints of resuscitation of critically injured patients:normal or supranormal?A prospective randomized trial.Ann Surg 2000,232:409-41

36、8.Boyd O,Hayes M.The oxygen trial:the goal.Br Med Bull 1999;55(1):125-1391101000.10.01Tuschmidt26(50)25(72)0.39(0.12 1.24)Yu,199335(34)32(34)1.00(0.36 2.73)Hayes50(54)50(34)2.28(1.02 5.11)Gattinoni252(48)253(49)0.99(0.70 1.41)Yu,199545(38)44(41)0.88(0.37 2.05)Yu,1998(75 yo)21(57)18(61)0.85(0.24 3.06

37、)Yu,1998(50 75 yo)43(21)23(52)0.24(0.08 1.18)TrialProtocolControlOR(95%CI)Mortality n(%)Favor ProtocolFavor Control超正常值与患者预后循环支持治疗:指南建议正性肌力药物治疗 心肌功能障碍(心脏充盈压力升高及心输出量降低)时使用多巴酚丁胺(1C)不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平(1B)Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for manag

38、ement of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008;36(1):296-327.Erratum in:Crit Care Med 2008;36(4):1394-1396.隐性低灌注与创伤预后The Golden Hour and the Silver Day 入选标准:成年创伤患者 存活时间 24小时 ISS 20 血流动力学稳定 SBP 100 HR 1 mL/kg/h 乳酸 2.5 mmol/L或其他灌注不足表现Blow O,Magliore L,Claridge J,Butler K,Young J.The G

39、olden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma 1999;47(5):964隐性低灌注与创伤预后严重创伤患者两次严重创伤患者两次LA 2.5输注液体或血液制品输注液体或血液制品重复重复LA 2.5Swan-Ganz,动脉插管动脉插管,肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺将将PCWP提高到提高到12 15将将Hct提高到提高到30%重复重复LA 2.5升压药物升压药物(多巴酚丁

40、胺多巴酚丁胺)心脏超声检查心脏超声检查若若LA仍仍 2.5Blow O,Magliore L,Claridge J,Butler K,Young J.The Golden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma 1999;47(5):964隐性低灌注与创伤预后Blow O,Magliore L,Claridge J,Butler K,Young J.The Golden

41、Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma 1999;47(5):964感染患者的组织灌注与预后Howell MD,Donnino M,Clardy P,et al.Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection.Intensive Care Med 2007;33:1892-18

42、99感染患者的组织灌注与预后OR95%CIP值年龄(65岁)1.80.97 3.30.063收缩压 90 mmHg1.070 90 mmHg3.31 6.20.0002 70 mmHg8.53.9 18.4 0.0001乳酸 2.5 mmol/L1.02.5 4.0 mmol/L2.21.1 4.20.023 4.0 mmol/L7.13.6 13.9 0.0001恶性肿瘤2.81.5 5.30.001血小板 100,0005.62.6 12.0 20 mg/dL3.51.6 7.50.002Howell MD,Donnino M,Clardy P,et al.Occult hypoperfu

43、sion and mortality in patients with suspected infection.Intensive Care Med 2007;33:1892-1899感染性休克的EGDTRivers E,Nguyen B,Havstad S,et al:Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001;345:1368-1377感染性休克的EGDTRivers E,Nguyen B,Havstad S,et al:Early goal

44、-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001;345:1368-1377感染性休克的EGDT血流动力学目标前负荷CVP灌注压MAP组织灌注UOScvO2Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al:Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001;345:1368-1377血流动力学监测:组织灌注组织灌注

45、不足 多种指标用于评估组织灌注 各种指标间的优劣缺乏评估 往往需要进行整体评价 急性肾功能衰竭:BE,尿量 急性肝功能衰竭:乳酸 原发神经系统疾病:意识状态血流动力学监测:组织灌注组织灌注不足 排除前负荷及灌注压的因素 应用强心药物 具有受体兴奋作用的药物(多巴酚丁胺,肾上腺素等)洋地黄类药物很少有效 血管扩张药物缺乏临床证据血流动力学监测:总结1前负荷前负荷(Preload)中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)输液治疗输液治疗3组织灌注组织灌注(Tissue Perfusion)尿量(UO),心指数(CI)混合静脉血氧(MVO2)中心静脉血氧(ScvO2)强心药物强心药物2灌注压灌注压(Perfusion Pressure)平均动脉压(MAP)升压药物升压药物