1、 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-1呼吸系统常见疾病及药物治疗呼吸系统常见疾病及药物治疗简介简介 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-2呼吸系统概观呼吸系统概观呼吸系统由呼吸道和肺组成上呼吸道（鼻咽喉）下呼吸道（气管、支气管）2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-3呼吸系统常见疾病分类呼吸系统常见疾病分类从生理学分：从生理学分：o阻塞性肺病、限制性肺病阻塞性肺病、限制性肺病（肺外等原因限制肺通气）（肺外等原因限制肺通气）从解剖学分：从解剖学分：o上呼吸道疾病、下呼吸道疾病、肺间质疾病上呼吸道疾病、下呼吸道疾病、肺间质疾病
2、、血管性肺病、血管性肺病从致病因素分从致病因素分：o感染性疾病、非感染性疾病感染性疾病、非感染性疾病 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-4呼吸系统常见疾病分类呼吸系统常见疾病分类感染性疾病感染性疾病o上呼吸道感染上呼吸道感染o下呼吸道感染：支气管炎、肺炎、肺脓肿下呼吸道感染：支气管炎、肺炎、肺脓肿o肺结核肺结核气道结构与功能疾病气道结构与功能疾病o支气管扩张症支气管扩张症o哮喘哮喘o慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病肺间质疾病肺间质疾病o特发性肺纤维化特发性肺纤维化o过敏性肺炎、结节病、慢性肉芽肿过敏性肺炎、结节病、慢性肉芽肿o肺尘埃沉着症肺尘埃沉着症（硅肺、石棉肺、煤肺；
3、农民肺、棉尘肺、麦芽肺硅肺、石棉肺、煤肺；农民肺、棉尘肺、麦芽肺）血管性肺病血管性肺病o肺栓塞肺栓塞o肺动脉高压、肺水肿肺动脉高压、肺水肿其它其它-肿瘤、呼吸衰竭、胸壁疾病、OSAHS（阵发睡眠呼吸暂停综合症）、ARDS（急性呼吸窘迫综合症）与MODS（多脏器功能障碍综合征）2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-5疾病目录疾病目录p 上呼吸道感染上呼吸道感染p 支气管炎支气管炎p 肺炎肺炎p 支气管扩张症支气管扩张症p 哮喘哮喘p 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿p COPDCOPDp 肺栓塞肺栓塞 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-6一、上呼吸
4、道感染一、上呼吸道感染定义定义：自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称病因病因：病毒（90），常继发细菌感染（以溶血性链球菌为多见）症状症状：卡他、咳嗽、咳痰、发热、全身症状诊断要点诊断要点：血常规白细胞可正常或减少，淋巴细胞比例升高；肺部无异常转归转归：自限性，一般5-7天痊愈。可继发下呼吸道感染、鼻窦炎，少数人并发急性心肌炎、肾炎、风湿热分类分类：普通感冒、流感、咽炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热治疗治疗：控制感染、祛痰、镇咳、解痉、平喘、体育锻炼 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-7二、下呼吸道感染二、下呼吸道感染-慢性支气管炎慢性支气管炎定义定义：是指气管、支气管粘膜及其
5、周围组织的慢性非特异性炎症。病因病因：重复感染（病毒、细菌）、低气温、烟雾粉尘、污染大气、吸烟、过敏症状症状：咳嗽（短期/长期）、咳痰、喘息、反复发作诊断要点诊断要点：慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作转归转归：部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病分类分类：急性、慢性、毛细支气管炎 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-8二、下呼吸道感染二、下呼吸道感染-慢性支气管炎慢性支气管炎 治疗：治疗：l非药物治疗非药物治疗：（：（1 1）患者教育并敦促）患者教育并敦促改善生活方式改善生活方式，如戒烟，减少有害气
6、体接触等；（如戒烟，减少有害气体接触等；（2 2）营养支持营养支持；（；（3 3）氧疗氧疗：中、重度患者根据病情给予氧疗。：中、重度患者根据病情给予氧疗。l药物治疗药物治疗：（：（1 1）抗菌药物抗菌药物：用于：用于合并感染者合并感染者（根据（根据病情和当地病原菌的耐药情况选药）；（病情和当地病原菌的耐药情况选药）；（2 2）支气管支气管扩张剂扩张剂：用于：用于伴有喘息、呼吸困难伴有喘息、呼吸困难的患者；的患者；(3):(3):对症对症治疗药物：如治疗药物：如止咳祛痰药、解热药止咳祛痰药、解热药等；（等；（4 4）糖皮质糖皮质激素激素：仅用于：仅用于部分中重度喘息部分中重度喘息患者。患者。20
7、00 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-9镇咳药镇咳药物理、化学刺激物理、化学刺激感受器（刺激、牵张感受器）感受器（刺激、牵张感受器）传入神经（迷走、喉上神经）传入神经（迷走、喉上神经）咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经（迷走、喉返、膈神经）传出神经（迷走、喉返、膈神经）效应器（声门、呼气肌）效应器（声门、呼气肌）咳嗽反射咳嗽反射中枢性镇咳药中枢性镇咳药外周性镇咳药外周性镇咳药 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-10镇咳药镇咳药药物名药物名适应症适应症镇咳强度镇咳强度成瘾性成瘾性不良反应不良反应注意事项注意事项可待因可待因伴有胸痛的剧伴有胸痛的剧烈干咳、镇痛烈干
8、咳、镇痛 +呼吸抑制呼吸抑制、惊厥、惊厥可待因不可用量可待因不可用量过大过大右美沙芬不可与右美沙芬不可与单胺氧化酶抑制单胺氧化酶抑制剂联用、孕妇、剂联用、孕妇、精神病史慎用精神病史慎用喷托维林慎用于喷托维林慎用于青光眼患者青光眼患者以上药物均可引以上药物均可引起痰多粘稠，故起痰多粘稠，故适合于干咳适合于干咳右美沙芬右美沙芬呼吸道炎、哮呼吸道炎、哮喘症所致干咳喘症所致干咳 +-嗜睡、口嗜睡、口干、便秘干、便秘等等喷托维林喷托维林小儿百日咳尤小儿百日咳尤为有效为有效 +-氯哌斯汀氯哌斯汀呼吸道炎症所呼吸道炎症所致干咳致干咳 +-p中枢性镇咳药中枢性镇咳药 2000 Prentice-Hall,In
9、c.Chap.3-11镇咳药镇咳药p外周性镇咳药外周性镇咳药药物名药物名适应症适应症局麻作局麻作用用镇咳强镇咳强度度注意事项注意事项苯佐那酯苯佐那酯刺激性咳嗽、刺激性咳嗽、气管镜前预防气管镜前预防+服药勿嚼服药勿嚼服服甘草浸膏甘草浸膏各种原因引起各种原因引起的咳嗽的咳嗽-+大剂量服大剂量服用可致血用可致血压升高压升高 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-12祛痰药祛痰药刺激、炎症刺激、炎症粘膜充血、炎细胞浸润粘膜充血、炎细胞浸润粘液细胞、杯状细胞分泌增生粘液细胞、杯状细胞分泌增生水样层：水样层：低粘度唾液粘蛋白低粘度唾液粘蛋白粘液层：粘液层：酸性糖蛋白、抗微生物蛋白酸性
10、糖蛋白、抗微生物蛋白破碎的炎细胞破碎的炎细胞交联凝胶网交联凝胶网痰痰恶心性祛痰药恶心性祛痰药粘液溶解剂粘液溶解剂粘液调节剂粘液调节剂引起咳嗽引起咳嗽加重感染加重感染 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-13祛痰药祛痰药p恶心性祛痰药药物名药物名适应症适应症不良反应不良反应注意事项注意事项氯化铵氯化铵呼吸道炎症所呼吸道炎症所致痰粘不易咳致痰粘不易咳出出胃部不适、恶胃部不适、恶心心大量可致酸中大量可致酸中毒、肝肾功能毒、肝肾功能不全消化道溃不全消化道溃疡者慎用疡者慎用愈创甘油醚愈创甘油醚呼吸道炎症所呼吸道炎症所致痰粘不易咳致痰粘不易咳出，兼有镇咳出，兼有镇咳、抗惊厥作用、抗
11、惊厥作用过敏、嗜睡、过敏、嗜睡、恶心恶心禁用于肺出血禁用于肺出血、急性胃肠炎、急性胃肠炎、肾炎、肾炎 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-14药物名药物名适应症适应症不良反应不良反应注意事项注意事项乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸术后、炎症引起术后、炎症引起的咳痰困难的咳痰困难呛咳、支气管痉呛咳、支气管痉挛，胃部不适挛，胃部不适支气管哮喘者禁用、可减低青霉素、支气管哮喘者禁用、可减低青霉素、头孢菌素、四环素药效，不宜混合服头孢菌素、四环素药效，不宜混合服用用桃金娘肠溶胶囊桃金娘肠溶胶囊痰多粘稠、支气痰多粘稠、支气管造影术后管造影术后轻微胃部不适轻微胃部不适孕期妇女可以服用，但可
12、分泌入乳汁孕期妇女可以服用，但可分泌入乳汁、餐前、凉开水送服、餐前、凉开水送服溴己新溴己新痰多粘稠痰多粘稠胃部不适胃部不适可增加头孢菌素、大环内酯类、四环可增加头孢菌素、大环内酯类、四环素类等在肺内浓度素类等在肺内浓度氨溴索氨溴索痰多粘稠痰多粘稠NRDS祛痰药祛痰药p黏痰溶解剂溴己新的活溴己新的活性代谢产物性代谢产物 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-15祛痰药祛痰药药物名药物名适应症适应症不良反应不良反应注意事项注意事项羧甲司坦羧甲司坦白色粘痰不易咳白色粘痰不易咳出者出者术后痰多者术后痰多者恶心、胃部不适恶心、胃部不适、皮疹、过敏、皮疹、过敏消化道溃疡活动消化道溃疡
13、活动期禁用期禁用p粘液调节剂 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-16三、肺炎三、肺炎【临床特点临床特点】常见：咳嗽、咳痰、发热、胸痛常见：咳嗽、咳痰、发热、胸痛 病情严重者有气体交换障碍病情严重者有气体交换障碍 肺外症状肺外症状 血象的异常血象的异常 肺浸润炎症体征：听诊、肺浸润炎症体征：听诊、X X线改变线改变 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-17三、肺炎三、肺炎【病原学检查病原学检查】痰培养 最常用的下呼吸道病原学标本最常用的下呼吸道病原学标本血培养胸腔积液 凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，可抽取胸凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，可抽取
14、胸腔积液行胸水常规、生化及病原学检查。腔积液行胸水常规、生化及病原学检查。2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-18三、肺炎三、肺炎【临床分类临床分类】p 解剖分类解剖分类 大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎小叶性小叶性(支气管支气管)肺炎肺炎间质性肺炎间质性肺炎p 病因分类病因分类 病原体病原体种类繁多，因宿主年龄、伴发疾病、自身免疫力以及获得方式种类繁多，因宿主年龄、伴发疾病、自身免疫力以及获得方式而有较大的差异，选择合适抗菌治疗而有较大的差异，选择合适抗菌治疗p 患病环境分类患病环境分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎（院外及入院（院外及入院48h48h内）内）医院获
15、得性肺炎医院获得性肺炎（入院（入院48h48h以后）以后）2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-19三、肺炎三、肺炎(一一)细菌性肺炎细菌性肺炎 最常见，约占最常见，约占80%80%1需氧革兰染色阳性球菌需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等2需氧革兰染色阴性菌需氧革兰染色阴性菌 肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等3厌氧杆菌厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等棒状杆菌、梭形杆菌等(二二)病毒性肺炎病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 (三三
16、)非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎 肺炎支原体、衣原体、军团菌肺炎支原体、衣原体、军团菌等等(四四)真菌性肺炎真菌性肺炎 白色念球菌、曲霉菌等(五五)其它病原体所致肺炎其它病原体所致肺炎 立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等(六六)物理化学及过敏因素所致肺炎物理化学及过敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎p病因分类病因分类 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-20三、肺炎三、肺炎CAPHAP发病时间住院前或住院后48小时内住院后48小时后病人基础情况健康人，于劳累受凉后发病老年人，患基础疾病，免疫功能低下，术后，机械通气等。病原学常见致病菌，常见致病菌
17、，G+G+球菌（球菌（85%85%）少数为非典型致病菌少数为非典型致病菌条件致病菌，条件致病菌，G-G-杆菌杆菌铜绿、肺克、不动、大肠、铜绿、肺克、不动、大肠、MRSAMRSA感染方式空气-飞沫传播吸入，误吸，空气-飞沫传播发病情况急急缓慢缓慢症状体征典型不典型病变分布局限型，大叶或肺段分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布X线表现大片致密影，界线清楚弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内有小透亮区，病变范围不清治疗反应对抗生素敏感，疗效好对抗生素敏感，疗效好对抗生素耐药，疗效欠佳对抗生素耐药，疗效欠佳疗程短短迁延迁延预后较好，多可治愈不佳，死亡率高p患病环境分类患病环境分类 2000 Prenti
18、ce-Hall,Inc.Chap.3-21三、肺炎三、肺炎【治疗治疗】p一般治疗一般治疗p抗感染治疗（最主要）抗感染治疗（最主要）青壮年和无基础疾病的青壮年和无基础疾病的CAP患者患者：常用青霉素类、第一代头孢菌素等。常用青霉素类、第一代头孢菌素等。对耐药肺炎链球菌对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类 。老年人、有基础疾病或需要住院的老年人、有基础疾病或需要住院的CAP：氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、-内酰内酰胺类胺类/-/-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环
19、内醋类。重症重症CAP：常用常用-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。类和氨曲南。HAP：常用第二、三代头孢菌素、常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类类或碳青霉烯类 重症重症HAP：可用氟喹诺酮类联合抗假单胞菌的可用氟喹诺酮类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、广谱青霉素内酰胺类、广谱青霉素/-/-内酰胺内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉
20、宁或利奈唑胺。p其他对症治疗其他对症治疗-社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2007）医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）（2008）2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-22其他其他呼吸机相关性肺炎（VAP）吸入性肺炎 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-23四、四、支气管扩张症支气管扩张症定义：由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管腔扩张和变形的慢性化脓性疾病病因：支气管壁直接破坏（感染、吸入毒性化学物质、免疫反应、血管畸形）；机械牵拉（肺不张）；发育不良症状：咳痰（分层，脓臭痰）、咯血、相同部位反复感染诊断要点：薄层CT 转归：良
21、性疾病，不良预后-肺功能、感染、出血分类：继发性、遗传性 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-24四、四、支气管扩张症支气管扩张症-治疗治疗p 治疗基础病-抗结核、免疫球蛋白替代p 控制感染-经验（铜绿假单胞）+证据，改善体质p 改善气流受限-支气管舒张剂p 清除气道分泌物-化痰药、止血药、拍痰、体位引流、雾化吸入p 外科治疗-手术切除、支气管动脉栓塞术、肺移植 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-25五、哮喘五、哮喘p定义定义：由多种细胞（包括气道的炎性细胞和结构细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性。p症状症状
22、：广泛多变的可逆性气流受限（呼气受限为主），并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。p发病危险因素发病危险因素：宿主因素（遗传因素）+环境因素哮喘病人哮喘病人正常人正常人 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-26五、哮喘五、哮喘-分类分类p 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘p 阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘p 运动性哮喘运动性哮喘p 职业性哮喘职业性哮喘p 月经性哮喘月经性哮喘p 妊娠期哮喘妊娠期哮喘p 老年哮喘老年哮喘 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-27五、哮喘五、哮喘-分
23、期与病情评估分期与病情评估分期-p急性发作期：突然发病，或原有症状突然加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征。p慢性期持续：每周都有不同频度和/或不同程度的出现症状。p临床缓解期：经治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-28五、哮喘五、哮喘-分期与病情评估分期与病情评估病情分级病情分级临床特点临床特点间歇发作间歇发作间歇出现症状，80%个人最佳值，PEF或FEV1 变异率20%轻度持续轻度持续症状每周1次，但每月2次，但30%严重持续严重持续每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影
24、响睡眠，体力活动受限，FEV160%预计值或PEF30%2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-29五、哮喘五、哮喘-哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时稍事活动休息时体位体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡，意识模糊出汗出汗无有大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加增加常30次/分钟辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率脉率120次/分钟12
25、0次/分钟或脉率变慢或不规则奇脉奇脉无可有常有（收缩压下降）（收缩压下降）(25mmHg)使用使用22激动剂后激动剂后70%50%70%50%或PEF占正常预计值或本人平素最高值%，100升/分钟或作用时间2小时PaO2PaO2（吸空气）（吸空气）正常6080mmHg60mmHgPaCO2PaCO245mmHgSaO2SaO2（吸空气）（吸空气）95%90%95%90%pHpH7.20 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-30五、哮喘五、哮喘-治疗治疗p 治疗目标治疗目标-控制症状、减少复发、延缓进展p 防治原则防治原则-消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防
26、止复发、提高病人的生活质量。-支气管哮喘防治指南（2008，中国）2006版全球哮喘防治创议（G Global ININitiative for A Asthma，GINAGINA）2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-31五、哮喘五、哮喘-常用药物常用药物吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂长效吸入型长效吸入型22激动剂激动剂茶碱茶碱色苷酸类色苷酸类长效口服长效口服22激动剂激动剂抗抗IgEIgE全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素口服抗变态反应药物口服抗变态反应药物其它控制药物其它控制药物变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗 控制药物分类控制药物分类速
27、效吸入型速效吸入型22激动剂激动剂全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物茶碱茶碱短效口服短效口服22激动剂激动剂补充和替代药物补充和替代药物缓解药物缓解药物长期每天使用药物按需使用的药物 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-32五、哮喘五、哮喘-常用药物常用药物支气管扩张剂支气管扩张剂 -2-2激动剂激动剂 -短效短效 -长效长效 -抗胆碱剂抗胆碱剂 -短效短效 -长效长效 -茶碱茶碱激素激素 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-33五、哮喘五、哮喘-常用药物常用药物p 22受体兴奋剂受体兴奋剂 2000 Prentice-Ha
28、ll,Inc.Chap.3-34药动学：药动学：根据起效快慢、作用时间长短分为四类。1类起效迅速，作用时间长（吸入型福莫特罗）2类起效缓慢，作用时间长（吸入型沙美特罗，口服型班布特罗）3类起效缓慢，作用时间短（口服型特布他林、沙丁胺醇、福莫特罗 4类起效迅速，作用时间短（吸入型特布他林、沙丁胺醇）1、4类可以按需应用（起效迅速）1、2类（作用时间长）可以维持治疗使用注意事项使用注意事项：短效22受体兴奋剂受体兴奋剂是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，以免产生耐药，也不宜过量。联合和，具有协同抗炎和平喘作用(如沙美特罗氟替卡松粉吸人剂、布地奈德福莫特罗粉吸入
29、剂)。2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-35五、哮喘五、哮喘-常用药物常用药物p 茶碱类茶碱类机制机制：抑制磷酸二酯酶：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的，提高平滑肌细胞内的cAMPcAMP浓浓度外，同时具有度外，同时具有腺苷受体的拮抗作用腺苷受体的拮抗作用；刺激肾上腺分；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除增强气道纤毛清除功能和抗炎作用功能和抗炎作用常用药物常用药物：茶碱、氨茶碱、多索茶碱（PDEPDE选择性强选择性强，无腺苷活性，因此，无腺苷活性，因此ADRADR较少）较少）注意事项：注意事项：与2受体激动剂联合应
30、用时易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量ADR:ADR:血清浓度超过20mg/L，可出现心动过速、心率失常；超过40mg/L,可发生发热、失水、惊厥等症状，甚至呼吸、心跳停止致死。2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-36五、哮喘五、哮喘-常用药物常用药物p 抗胆碱能类药物抗胆碱能类药物通过抑制通过抑制AChACh的的M M受体，从而舒张支气管平滑肌受体，从而舒张支气管平滑肌常用药物：常用药物：异丙托溴铵（起效快异丙托溴铵（起效快10min10min，作用时间短，作用时间短6-8h6-8h）、噻托溴铵（作用时间长）、噻托溴铵（作用时间长24h24h）等等作用特点
31、：作用特点：长期应用不易产生耐药，与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用 副作用：副作用：口干、痰粘稠口干、痰粘稠不易咳出，不易咳出，尿潴留尿潴留和瞳孔散大和瞳孔散大等等 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-37五、哮喘五、哮喘-常用药物常用药物p 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌22受体的反应性。受体的反应性。吸入剂有二种吸入剂有二种:倍氯米松和布地奈德口服剂口服剂:强的松，强的松，强的松龙静脉用药静脉用药:甲基强的
32、松龙甲基强的松龙等等ADRADR：吸入剂引起声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染（用药后要及时漱口），不能突然停药，防止停药反跳现象。2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-38五、哮喘五、哮喘-重度哮喘治疗方案重度哮喘治疗方案p 氧疗氧疗：有指征时进行机械辅助通气p 扩张气道扩张气道：持续雾化吸入2激动剂，加用抗胆碱药物吸入p 缓解痉挛缓解痉挛：静脉使用茶碱制剂p 激素激素：尽早使用全身激素（静脉23d继之口服35d）吸入p 补液补液：注意维持水电解质平衡p pHpH：避免严重酸中毒，pH值7.20时应适量补碱p 维持气道维持气道：防治呼吸系统感染，驱除痰液 2000 Pren
33、tice-Hall,Inc.Chap.3-39六、慢性阻塞性肺气肿六、慢性阻塞性肺气肿p 定义定义：慢性气道阻塞，终末细支气管远端过度充气和膨胀，气道壁破坏，肺组织弹性减退以及肺容积增加的病理状态。p病因病因：复杂。常继发于慢支，反复发作的支气管哮喘、支扩、肺纤维化、肺尘埃沉着等，特别是慢支最为常见。p主要临床表现主要临床表现：逐渐加重的气促逐渐加重的气促 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-40六、慢性阻塞性肺气肿六、慢性阻塞性肺气肿-治疗治疗p 积极治疗原发病：预防和有效治疗慢支等原发病p 改善营养状态：肺气肿患者呼吸负荷重，能量消耗大，多数营养不良，进一步损害呼吸
34、功能，削弱免疫制度，合理的营养摄入，改善营养状态尤为重要p 呼吸训练：膈肌训练、缩唇训练、家庭氧疗等 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-41三环理论三环理论慢支炎肺气肿COPD哮喘气流阻塞 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-42七、慢性阻塞性肺病七、慢性阻塞性肺病Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）定义：是一种具有气流受限特征的、可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义：吸入支气管舒张剂后
35、，FEV1FVC70表明存在气流受限，并且不能完全逆转。注：FEV1为第一秒用力呼气容积、FVC为用力肺活量2013年慢性阻塞性肺疾病全球倡议年慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD修订指南修订指南 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-43七、慢性阻塞性肺病七、慢性阻塞性肺病-症状症状p慢性咳嗽慢性咳嗽：通常为首发症状。间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。p咳痰咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰p气短或呼吸困难：气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐
36、渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短p喘息和胸闷喘息和胸闷：无特异性。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关p全身性症状全身性症状：较重患者可能有全身性症状如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-44七、慢性阻塞性肺病七、慢性阻塞性肺病-临床分期临床分期 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-45急性加重期治疗急性加重期治疗 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-46缓解期治疗缓解期
37、治疗 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-47七、慢性阻塞性肺病七、慢性阻塞性肺病-分级治疗分级治疗30%30%50%50%80%80%正常正常FEV1占预计值占预计值%70%70%70%80%）、胸痛（80%)-胸膜性+放射性（类似心梗）、咯血(慢性梗)、意识障碍-（焦虑、晕厥）常见体征常见体征：呼吸增快；紫绀；湿罗音、哮鸣音；血压、休克；颈静脉充盈或异常搏动；发热 -2008ESC急性肺栓塞肺栓塞诊治指南指南 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-55肺栓塞危险因素肺栓塞危险因素DVT（深静脉血栓）（深静脉血栓）创伤创伤凝血凝血-纤溶障碍纤溶障
38、碍心脏病心脏病肿瘤肿瘤肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病房颤、心衰、亚细长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药长骨骨折致脂肪栓塞、事故和减压病致空气栓塞、羊水栓塞、异物先天异常 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-56肺栓塞治疗肺栓塞治疗p 对症处理o吸氧、止痛、舒张支气管o纠正休克和心力衰竭p 溶栓p 抗凝抗凝p 手术治疗手术治疗o适用于大面积的肺动脉栓塞患者，以及溶栓和抗凝无效的肺栓塞患者。-2008ESC急性肺栓塞肺栓塞诊治指南指南 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-57肺栓塞治疗肺栓塞治疗o时间窗时间窗：通常在
39、急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好 o重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：为首选药物，价格昂贵o链激酶链激酶/尿激酶尿激酶：非特异性纤溶酶原激活物，备选药物，使用期间切勿同时使用肝素p溶栓溶栓 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-58肺栓塞治疗肺栓塞治疗p抗凝抗凝o普通肝素普通肝素-通过增强抗凝酶III的活性抑制血栓形成，有高度出血危险（因普通肝素的抗凝作用可迅速被中和）及肾功能不全者应首选普通肝素（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。治疗窗较窄，应密切监测APTT以确保最佳
40、疗效和安全性（对照值的1.5-2.0倍）。o低分子肝素、磺达肝素低分子肝素、磺达肝素-引起出血和血小板减少症的发生率比普通肝素低，多数患者无需监测APTT，使用方便，肾功能不全患者慎用 o华法林华法林-口服抗凝药口服抗凝药，可抑制维生素K依赖的凝血因子的合成而发挥抗凝作用，降低VTE的复发危险。通常需要至少5天才能达到最大作用，故需要与肝素类药物重叠治疗4-5天，连续2天监测INR水平达到2.0-3.0后，才可停用肝素类药物，单独使用华法林，并定期监测INR。o阿司匹林和氯吡格雷不推荐用于治疗静脉血栓 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-59肺栓塞诊治流程肺栓塞诊治流程
41、 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-60九、其他主要疾病九、其他主要疾病呼吸衰竭肺源性心脏病 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-61感染性疾病o上呼吸道感染o下呼吸道感染：支气管炎、肺炎、肺脓肿o肺结核气道结构与功能疾病o支气管扩张症o哮喘o慢性阻塞性肺病肺间质疾病o特发性肺纤维化o过敏性肺炎、结节病、慢性肉芽肿o肺尘埃沉着症（硅肺、石棉肺、煤肺；农民肺、棉尘肺、麦芽肺）血管性肺病o肺栓塞o肺动脉高压、肺水肿其它-肿瘤、呼吸衰竭、胸壁疾病、OSAHS、ARDS与MODS呼吸系统疾病分类呼吸系统疾病分类-小结小结 2000 Prentice-Hall,Inc.Chap.3-62p 镇咳药p 祛痰药p CAP与HAPp 支气管扩张剂p 糖皮质激素p 溶栓p 抗凝p 抗感染呼吸系统疾病分类呼吸系统疾病分类-小结小结
