1、 深深 静静 脉脉 血血 栓栓 预预 防防 介介 绍绍 美敦力有限公司美敦力有限公司PMRPMR马骏马骏 主要内容主要内容国际血栓预防评估标准国际血栓预防评估标准 产产 品品 分分 享享 国内外血栓预防进展 Covidien|August 2,2022|Confidential3|静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。VTE 静脉血栓栓塞的定义Pulmonary EmbolismVTE是继缺血是继缺血性心脏病和卒性心脏病和卒中中之后之后位列第位列第三的最常见的三的最常见的心血管疾病心血管疾病据统计，全美据统计，全美因因VTEVTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年
2、超过超过29.629.6万例万例DVTDVT预后较差预后较差2 2年死亡率年死亡率20%20%8 8年死亡率则高年死亡率则高达达31%31%1010的院内的院内死亡是由死亡是由PEPE导致导致VTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）包括：包括：-深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）-肺栓塞（肺栓塞（PEPE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11
3、):A910.VTE：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205约约80%DVT是临床无症状的是临床无症状的 70%的致死性的致死性PE死后才死后才能被发现能被发现1 25%的会发生猝死的会发生猝死1 沉寂的杀手！沉寂的杀手！骨科骨科血管外科血管外科泌尿外科泌尿外科普外科普外科胸外科胸外科神经外科神经外科妇产科妇产科涉及手术的其它科室涉及手术的其它科室介入科介入科内科内科肿瘤科肿瘤科老年病科老年病科神经内科神经内
4、科加强监护病房加强监护病房VTE涉及院内各科涉及院内各科外科外科住院病人的住院病人的VTE发生率最高发生率最高骨科骨科内内 科科普外科普外科l每年每年200万次骨科大手术万次骨科大手术 -共共100万次万次 DVT 50%-30万万 次近端次近端 DVT 15%-20万万 次次PE(有症状有症状)10%-1万次致死性万次致死性 PE 5%普通外科的普通外科的 VTE 发生率发生率%-DVT 25 -近端近端 DVT 7 -所有所有PE 1.6 -致死性致死性PE 0.9 手术患者手术患者DVT发病率发病率n妇科接受盆腔手术患者妇科接受盆腔手术患者620例例,DVT的发病率为的发病率为9.19%
5、n骨科大手术后骨科大手术后DVT发生率发生率 邱贵兴等报道邱贵兴等报道:髋关节置换术及膝关节置换术后髋关节置换术及膝关节置换术后DVT发生率发生率 30.8%(16/52)余楠生等报道:（2001-2005）髋关节置换术后20.6%(83/402)膝关节置换术后58.2%(109/187)泌尿外科泌尿外科DVT预防的必要性预防的必要性 DVT在泌尿手术中的发生率：在泌尿手术中的发生率：1040 风险因素风险因素 高龄高龄 手术手术o经尿道前列腺电切术o耻骨上前列腺切除术 减少患者不良后果减少患者不良后果 降低医院、医生的医疗风险降低医院、医生的医疗风险 减少医疗纠纷减少医疗纠纷 降低医疗费用降
6、低医疗费用VTE预防的意义预防的意义VTE预防的国内外进展预防的国内外进展 Covidien|2022年8月2日星期二|Confidential13|VTE预防重要指南NICE英国国家临床医疗质量标准署AAOS美国骨外科医生学会AORN美国手术室注册护师协会中国ICU指南中国骨科指南ACCP美国胸科医师联合协会ACOG美国妇产科学会NICE英国国家临床医疗质量标准署英国国家临床医疗质量标准署入院起即开始使用物理预防措施:-抗血栓压力带（腿长或膝长）-足部脉冲泵-间歇充气压力泵（腿长或膝长）-持续使用物理预防VTE措施直到患者的制动情况显著改-经证实无禁忌症，使用药物预防措施。*心外，胸外骨科神
7、外，普外，妇产，泌尿专科方面专科方面1.1.专业科室的静脉血栓预防指南出台专业科室的静脉血栓预防指南出台 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南 中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议 ICUICU患者深静脉血栓形成预防指南患者深静脉血栓形成预防指南 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议医院层面医院层面1.1.三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 择期手术后并发症：深静脉血栓、肺栓塞
8、的发生择期手术后并发症：深静脉血栓、肺栓塞的发生率已成为三甲医院复审的考核指标之一率已成为三甲医院复审的考核指标之一2.2.医院内静脉血栓栓塞症医院内静脉血栓栓塞症 预防与管理建议预防与管理建议全院内血栓预防规范全院内血栓预防规范对每位住院患者进行对每位住院患者进行VTEVTE风险和出血风险评估。风险和出血风险评估。在在住院期间应动态评估患者住院期间应动态评估患者VTEVTE风险和出血风险。风险和出血风险。制制定院内患者定院内患者VTEVTE预防的路径预防的路径院内院内VTEVTE预防的评估路径预防的评估路径 未预防（未预防（%）预防（预防（%）危险因素危险因素 近端近端DVT 致死性致死性P
9、E 近端近端DVT 致死性致死性PE 髋置换术髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髋部骨折髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔腹部或盆腔 癌症手术癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1 内科制动病内科制动病 人年龄人年龄40岁岁 5 0.5 1 0.1预防与未预防预防与未预防VTE的结果对比的结果对比主要内容主要内容 国内血栓预防进展国内血栓预防进展 产产 品品 分享分享 国际血栓预防评估
10、标准血栓预防评估标准血栓预防评估标准 -JCI JCI 评估评估 国际联合委员会（Joint Commission International），简称JCI，是美国医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）的附属机构，专门对美国本土以外的其他医疗机构进行评估认证，是全球评估医院质量的权威机构。JCI标准是全世界公认的医疗质量和医疗服务标准。是专门用于医疗机构认证的国际医疗行业的标准，而且每三年对被认证的单位进行复检。第一步：临床相关因素第一步：临床相关因素 基本危险因素评分基本危险因素评分 第二部：患者相关危险因素（附加评分）第二部：患者相关危险因素（附加评分）包括：临床、高凝状态（血栓倾向）包
11、括：临床、高凝状态（血栓倾向）第三部：总危险因素评分（基本第三部：总危险因素评分（基本+附加）附加）第四步：各危险因素分组推荐预防方法第四步：各危险因素分组推荐预防方法 第五步：选择预防方法（签字第五步：选择预防方法（签字/记录日期）记录日期）血栓危险因素评估表（入院24小时）血栓预防评估标准血栓预防评估标准 -JCI JCI 评估评估静脉血栓形成静脉血栓形成 -JCI JCI 评估评估 1 1分：分：外科小手术外科小手术 2分：分：p 外科大手术（外科大手术（4545分钟）分钟）p 腹腔镜手术（腹腔镜手术（4545分钟）分钟）p 卧床卧床7272小时小时p 下肢石膏固定下肢石膏固定p 中心静
12、脉通路中心静脉通路 3分分p 外科大手术外科大手术-心肌梗塞心肌梗塞-充血性心力衰竭充血性心力衰竭-严重脓毒血症严重脓毒血症/感染感染p 有其他危险因素的内科患者有其他危险因素的内科患者 5分分p 择期下肢关节置换手术择期下肢关节置换手术p 髋、骨盆或腿骨折髋、骨盆或腿骨折p 中风中风p 多发创伤多发创伤p 急性脊髓损伤（瘫痪）急性脊髓损伤（瘫痪）第一步静脉血栓形成静脉血栓形成 -JCI JCI 评估评估 临床：临床：p 年龄年龄41-60岁岁p 年龄年龄60（2分）分）p 有有DVT/PE病史（病史（3分）分）p 有外科大手术史有外科大手术史p 怀孕或产后一个月怀孕或产后一个月p 恶性肿瘤（
13、恶性肿瘤（2分）分）p 静脉曲张静脉曲张p 肠炎肠炎p 肥胖（肥胖（BMI 25）p 口服避孕药或激素替代疗法口服避孕药或激素替代疗法 高凝状态（血栓形成倾向）高凝状态（血栓形成倾向）遗传因素、获得性因素（每项遗传因素、获得性因素（每项3分）分）p 康活化蛋白康活化蛋白Cp 抗凝因子抗凝因子III缺乏缺乏p 蛋白蛋白C或或S缺乏缺乏p 纤维蛋白原异常纤维蛋白原异常p 狼疮抗凝血剂狼疮抗凝血剂p 抗磷脂抗体抗磷脂抗体p 纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常p 肝素引起的血小板减少肝素引起的血小板减少p 高粘综合征高粘综合征p 半胱氨酸异常半胱氨酸异常第二步静脉血栓
14、形成静脉血栓形成 -JCI JCI 评估评估各危险因素分组推荐预防方法各危险因素分组推荐预防方法 低危（低危（1分）：分）：-无须特别措施、尽早活动无须特别措施、尽早活动 中危（中危（2分）：分）：-充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素或低分子肝素充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素或低分子肝素 高危（高危（3-4分）：分）：-梯度压力袜和充气压力泵或低剂量肝素或低分子肝素梯度压力袜和充气压力泵或低剂量肝素或低分子肝素 超高危（超高危（5分）：分）：-梯度压力袜和充气压力泵和低分子肝素或低剂量肝素或低分子肝素梯度压力袜和充气压力泵和低分子肝素或低剂量肝素或低分子肝素或调整剂量肝素或低分子肝素；口服
15、抗凝剂；或调整剂量肝素或低分子肝素；口服抗凝剂；主要内容主要内容 国内血栓预防进展国内血栓预防进展 国际血栓预防评估标准国际血栓预防评估标准 产 品 分 享Confidential,Tyco Corporation Covidien|August 2,2022|Confidential28|What causes a DVT?引起引起DVT 的因素？的因素？血流淤滞血流淤滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变血液循环流速减慢。血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间发生在术侧肢体的操作过程中会扭折血管，如全膝或全髋成型术,静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。术后血液中促凝血酶原激
16、酶和纤维蛋白原水平升高，组织损伤处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。Confidential,Tyco Corporation Covidien|August 2,2022|Confidential29|抗凝剂抗凝剂 功效功效 与与 出血并发症出血并发症Agnelli.Circulation.决定何时使用抗凝剂对静脉血栓栓塞进行预防是错综复杂的。决定何时使用抗凝剂对静脉血栓栓塞进行预防是错综复杂的。Agnelli,G.Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients.Circulation.2004;110(suppl IV
17、):IV-4 IV-12.Confidential,Tyco Corporation Covidien|August 2,2022|Confidential30|针对针对VirchowVirchow三联征三联征的预防措施的预防措施使用不同预防措施，对使用不同预防措施，对VirchowVirchow三联征各因素的作用三联征各因素的作用 血流淤滞血管壁损伤凝血功能改变间歇充气压力装置间歇充气压力装置梯度压力袜梯度压力袜间歇充气压力装置间歇充气压力装置足底充气压力装置足底充气压力装置梯度压力袜药物Confidential,Tyco Corporation Covidien|August 2,2022
18、|Confidential31|Calf muscle pump腓肠肌泵腓肠肌泵 经由浅静脉经由浅静脉&深静脉深静脉,腿部的腿部的血液回流是通过下列：血液回流是通过下列：o腓肠肌泵 oFoot pumpo气腹压&胸膜腔内压的变化 柯惠柯惠DVTDVT物理预防物理预防产品产品 40年领先技术和优秀的临床结果年领先技术和优秀的临床结果AVI 动静脉脉冲系统专利的VRD技术，最大化移动血液总量，有效预DVTTED抗血栓压力带静脉血栓物理静脉血栓物理预防全方位解预防全方位解决方案决方案TED抗血栓压力带抗血栓压力带SCD气动歇式压力装置气动歇式压力装置AVI 动静脉脉冲系统动静脉脉冲系统Sigel 1
19、9735个带水压计的可充气套观察血个带水压计的可充气套观察血流速度流速度 确定理想的压力分布确定理想的压力分布18，14，8，10，8mmHg.相对与基线，平均股静脉血流速相对与基线，平均股静脉血流速度增加度增加138.4%。Sigel压力分布仍然被认为是压力分布仍然被认为是GCS的的“金标准金标准”这正是这正是KENDALL TED的压力模的压力模式式TEDTED抗栓压力抗栓压力带并非如此带并非如此简单简单“尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效
20、的预防方法。方法。”独特专利技术独特专利技术 T.E.D.抗栓袜独特的单向抗栓袜独特的单向圆周镶嵌编织法，使用莱圆周镶嵌编织法，使用莱卡弹力丝进行环行编织，卡弹力丝进行环行编织，看上去象一圈圈的橡皮筋看上去象一圈圈的橡皮筋箍在腿上，每根都独立分箍在腿上，每根都独立分开，开，纵向弹力小于横向，纵向弹力小于横向，保证每个部位特定的压力保证每个部位特定的压力每个细节都关注着病人的使用安全每个细节都关注着病人的使用安全 脚跟独特设计方便使用者脚跟独特设计方便使用者确认准确位置，保证压力确认准确位置，保证压力梯度的准确作用梯度的准确作用 膝部压力释放膝部压力释放o确保腿弯静脉的血液流动确保腿弯静脉的血液
21、流动o避免有可能的对腘静脉、动避免有可能的对腘静脉、动脉的伤害脉的伤害o确保压力模式确保压力模式 双层三角连接片双层三角连接片o避免大腿止血带作用，确保避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动股静脉的血液流动o确保袜子不会滑落，保证各确保袜子不会滑落，保证各部位压力模式部位压力模式 脚尖开口观察（预防型）脚尖开口观察（预防型），方便医护人员观察病人，方便医护人员观察病人血供情况血供情况腿弯压力减轻处腿弯压力减轻处膝部针脚变化膝部针脚变化处处三角连接片压力缓冲处三角连接片压力缓冲处适合最多预防人群适合最多预防人群 T.E.D T.E.D 袜分为三种袜分为三种：大腿大腿长长型：型：院内预防（预防型
22、）膝膝长型：长型：院外持续呵护（护理型）o多种尺码，适合95%的病人使用Confidential,Tyco Corporation Covidien|August 2,2022|Confidential39|Leg without T.E.D.Stocking不使用不使用T.E.D.T.E.D.压力带压力带Valves静脉瓣Thrombus血栓Leg with T.E.D.Stocking使用压力带使用压力带 Increase of venous blood flow增加静脉血液流动增加静脉血液流动T.E.D.Anti Embolism StockingT.E.D.抗血栓压力带抗血栓压力带In
23、creased blood velocity(138.4%)Sigel 1975,Bunko 1999 增加血流速度（138.4%)Sigel 1975,Bunko 1999Prevention of venous dilation 防止血管扩张“No venous distension occurred during the operations in the tucking group;in fact the Gastrocnemius veins showed a small decrease in diameter”Coleridge Smith 1991 “使用压力带组在术中无静脉扩
24、张；事实上，腓肠肌静脉显示直径有小范围的减少”Coleridge Smith 1991Clearance of blood from behind valve cusps 静脉瓣叶后血液清除“Stockings(Thigh Length TED)not only result in an increased velocity of venous flow in the legs but also result in a more rapid clearance of stagnant blood from behind venous valves”Lewis 1976“压力带（大腿长型TED）
25、不仅增加腿部的血流速度，同时更快的清除静脉瓣叶后的血液淤滞”Lewis 1976 使用使用T.E.D.T.E.D.的生理学依据的生理学依据有文献记录的有文献记录的DVTDVT的减少的减少 T.E.D.T.E.D.梯度抗血栓压力带预防梯度抗血栓压力带预防DVTDVT经大量临床试验证实经大量临床试验证实,能减少下肢深静脉血栓能减少下肢深静脉血栓及肺栓塞及肺栓塞50%50%以上的以上的发生率发生率Confidential,Tyco Corporation Covidien|August 2,2022|Confidential43|Thrombosis rate in major surgical o
26、perations大手术血栓发生率大手术血栓发生率Scurr et al.,197770 Patients 病人血栓发生率无预防Confidential,Tyco Corporation Covidien|August 2,2022|Confidential44|Thrombosis rate in major abdominal surgeryTrngren,198098 Patients 病人Confidential,Tyco Corporation Covidien|August 2,2022|Confidential45|有文献记录的有文献记录的DVT的减少的减少“结果显示，在降低术后
27、DVT的发生率方面，联合使用梯度压力袜和低剂量肝素要比单独使用低剂量肝素更有效。”9 1 1、神外，、神外，骨科，妇科，普外科，心胸外骨科，妇科，普外科，心胸外,整形外科，泌尿外，整形外科，泌尿外，ICUICU等；等；2 2、卧床或制动时间超过、卧床或制动时间超过72小时；小时；3 3、年龄超过、年龄超过60岁；岁；4 4、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫；、多发性创伤特别是盆腔、髋部或下肢骨折，脊髓损伤导致截瘫，偏瘫；5 5、大中型手术中及术后；、大中型手术中及术后；6 6、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者；、静脉血管损伤如静脉曲张、静脉炎患者；7 7、血液粘稠
28、度增高者如严重感染、脱水患者；、血液粘稠度增高者如严重感染、脱水患者；8 8、血液高凝状态；、血液高凝状态；9 9、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；、既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；10 10、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。、合并有心衰、呼衰、中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群。适用范围适用范围 小结：小结：1.1.深静脉血栓是临床非预期性死亡的重要原因之深静脉血栓是临床非预期性死亡的重要原因之一，得到了卫生部及临床专家的重视一，得到了卫生部及临床专家的重视 2.2.住院患者入院时应该进行血栓风险评估，根据住院患者入院时应该进行血栓风险评估，根据评估结果，采取相应的预防措施评估结果，采取相应的预防措施 3.3.采用物理预防方式进行血栓预防安全有效，同采用物理预防方式进行血栓预防安全有效，同时，联合应用抗血栓压力带及间歇式充气加压装置能够时，联合应用抗血栓压力带及间歇式充气加压装置能够更好的预防血栓更好的预防血栓 遵医嘱鼓励患者尽早下地遵医嘱鼓励患者尽早下地活动提高活动提高患者依从性，做患者依从性，做好病人预防血栓的健康教好病人预防血栓的健康教育，是我们每个医护人员育，是我们每个医护人员的职责和义务！的职责和义务！谢谢谢谢!
