1、体外循环管理体外循环管理 体外循环中：体外循环前期（前并行）体外循环中：体外循环前期（前并行）体外循环中期体外循环中期 体外循环后期（后并行）体外循环后期（后并行）体外循环前体外循环前体外循环中体外循环中体外循环后体外循环后1.1.体外循环前的准备体外循环前的准备 术前病情评估术前病情评估 适当的术前处理适当的术前处理 准确的术前诊断准确的术前诊断 手术适应证的选择手术适应证的选择1.11.1术前访视术前访视1.1.11.1.1术前访视目的：术前访视目的：了解病情了解病情 制定计划制定计划 防止意外防止意外1.1.21.1.2术前访视的内容：术前访视的内容：患者患者 一般情况：一般情况：身高身
2、高 体重体重 发育发育 营养营养 精神状态精神状态 查体查体病病 史：史：现病史现病史 既往史既往史 个人史个人史 家族史家族史 过敏史过敏史 实验室检：实验室检：一般检查一般检查 肝功能肝功能 肾功能肾功能 凝血机制凝血机制 血气血气 电解质电解质 传染病传染病 其它其它 器械检查：器械检查：心电图心电图 X X线线 超声超声 心导管心导管 核磁共振核磁共振 CTCT1.1.3病情评估病情评估 危险因素危险因素 左室功能不全：左室射血分数左室功能不全：左室射血分数0.3,18 18mmHgmmHg 不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或6 6个月内发生过心梗个月内发生过心梗 心功能衰竭心功能衰竭
3、年龄年龄6565岁岁 急症手术者急症手术者 二次手术二次手术 肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、恶液质等恶液质等 严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等危险分类危险分类:正常危险正常危险 指有指有0 0种危险因素。种危险因素。危险性增加危险性增加 指有指有1 1种危险因素。种危险因素。较大危险较大危险 指有指有2 2种危险因素。种危险因素。高度危险高度危险 指有指有3 3以上种危险因素以上种危险因素1.1.4术前讨论术前讨论 进一步讨论明确诊断进一步讨论明确诊断 了解麻醉和手术方案了解麻醉和手术方案
4、 确定与手术方案相适应的体外循环方法确定与手术方案相适应的体外循环方法1.21.2制定体外循环计划制定体外循环计划1.2.11.2.1确定体外循环方案确定体外循环方案 据患者病情特征；手术复杂程度；手术时间长据患者病情特征；手术复杂程度；手术时间长 短择不同的灌注方法、温度以及插管方式。短择不同的灌注方法、温度以及插管方式。如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深 低温停循环灌注法；低温停循环灌注法；主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半 身或局部灌注法；身或局部灌注法；简单手术可选用浅低温或常温灌注简单手术可选
5、用浅低温或常温灌注1.2.1.2.2 2物品选择物品选择 根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择用品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺 心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵 对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管 需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管 婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤1.2.3 特殊手术的物品准备特殊手术的物品准备 再次或多次手术再次或多次手术 股动静脉、气囊静脉引流管、血液股动静脉、气囊静脉引流管、血液 回收等回收等 大心脏手术大心脏手术 大血管手术大血管手术1.2.1.2.3 3制定预充和用药计划制定预充和用药
6、计划 预充：根据患者的年龄、体重、病种、氧合预充：根据患者的年龄、体重、病种、氧合 器、体外循环管道、血色素等因素决器、体外循环管道、血色素等因素决 定预充液种类和用量。定预充液种类和用量。举例举例-法乐四联症法乐四联症 用药：根据患者病种、体外循环方式选择用药用药：根据患者病种、体外循环方式选择用药 举例举例-深低温低流量深低温低流量1.31.3体外循环前的准备体外循环前的准备1.3.11.3.1管道的安装管道的安装 体外循环物品打开前应注意包装是否完好，是否过期体外循环物品打开前应注意包装是否完好，是否过期 在无菌条件下按要求连接和安装管道在无菌条件下按要求连接和安装管道 连接管道时注意各
7、接头应光滑牢靠连接管道时注意各接头应光滑牢靠 注意保持上台物品无菌，避免污染。注意保持上台物品无菌，避免污染。整个循环管路安置在体外循环机适当位置，勿扭曲整个循环管路安置在体外循环机适当位置，勿扭曲 泵管装入泵槽时、特别注意泵的旋转方向，勿装反泵管泵管装入泵槽时、特别注意泵的旋转方向，勿装反泵管 1.3.21.3.2预充排气预充排气 预充排气前进行水循环，检查有否渗漏预充排气前进行水循环，检查有否渗漏 预充前可充入二氧化碳，以利排气预充前可充入二氧化碳，以利排气 预充后加大流量排净气体，必要时反复敲打预充后加大流量排净气体，必要时反复敲打 循环回路循环回路 气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头
8、松气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头松 紧紧 预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进 气气 循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换 保持出气口呈开放状态保持出气口呈开放状态2.2.体外循环预充和血液稀释体外循环预充和血液稀释2.12.1基础知识基础知识2.1.12.1.1血容量概念血容量概念人体的体液体重（人体的体液体重（kgkg）6060 细胞内液细胞内液占占2/3 2/3 细胞外液细胞外液占占1/31/3细胞外液细胞外液 组织间液（即血管外液组织间液（即血管外液）占占4/54/5 血浆血浆（血管内液血管内液）占）占1/5
9、1/5构成构成血浆与血细胞共同构成血液，其总量即为血容量血浆与血细胞共同构成血液，其总量即为血容量 成人血容量约占体重的成人血容量约占体重的6 68 8，每公斤体重的血容量为，每公斤体重的血容量为60608080mlml，小儿和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少小儿和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少2.1.22.1.2预充预充 预充预充和和预充量预充量 预充预充指指体外循环转流前，所有管道、氧合器、动脉体外循环转流前，所有管道、氧合器、动脉滤器等充盈液体以排除其内的气体滤器等充盈液体以排除其内的气体的的过程，所需液体的量过程，所需液体的量称为预充量称为预充量。静态预充量静态预充量和和动态预充量动
10、态预充量 在转流前，储血室内液面静止于最低点时的预充在转流前，储血室内液面静止于最低点时的预充 量称为静态预充量量称为静态预充量 转流中不同流量时，储血室内液面维持动态平衡转流中不同流量时，储血室内液面维持动态平衡 于最低点时的预充量称为动态预充量于最低点时的预充量称为动态预充量2.1.3血液稀释血液稀释:指由于外源性无血液体输入血管内，指由于外源性无血液体输入血管内，或因组织间液向血管内转移，使血容量增加、血液或因组织间液向血管内转移，使血容量增加、血液中细胞浓度下降的状态中细胞浓度下降的状态。血液稀释分类 *外源性血液稀释:如大量输液、体外循环中大如大量输液、体外循环中大量无血预充液进入血
11、管内量无血预充液进入血管内 *内源性血液稀释:如失血性休克时大量组织间如失血性休克时大量组织间液进入血管内的液进入血管内的“自身输液自身输液”过程过程血液稀释对全血粘度的影响血液稀释对全血粘度的影响 血液粘度血液粘度影响影响因素：因素：HCTHCT、血浆粘度（血浆中白蛋白血浆粘度（血浆中白蛋白浓度）和红细胞的变形能力（膜流动性、内刚性）；生理浓度）和红细胞的变形能力（膜流动性、内刚性）；生理状态下全血粘度为状态下全血粘度为4 45 5，血浆粘度为，血浆粘度为1.61.62.42.4。HCTHCT：25-25-3030时时 ，血液粘度降至最低点，血液粘度降至最低点 CPBCPB中，降低全血粘度可
12、因增加血液流速和减少微循中，降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循环前阻力而改善微循环环前阻力而改善微循环血液稀释对血液携氧能力影响血液稀释对血液携氧能力影响 HCTHCT在在3030时，血液携氧能力最强；时，血液携氧能力最强；HCTHCT在在2020时与时与4545时携氧能力相近，时携氧能力相近，但但全血粘度仅为全血粘度仅为4545的一半左右的一半左右。全血粘度在全血粘度在HCT20HCT20以下将不再下降，以下将不再下降，而而携氧能力携氧能力却却会会急剧下降，故使血液稀释时应维持急剧下降，故使血液稀释时应维持HCT18HCT18*血液稀释对机体的影响血液稀释对机体的影响：血浆蛋白：轻中度：
13、重度血浆蛋白：轻中度：重度 凝血功能凝血功能 ：血液中各凝血因子和血小板浓度下降血液中各凝血因子和血小板浓度下降，血液凝固性降低血液凝固性降低。心脏心脏：在在HCTHCT2020时，一般无心肌缺血表现。时，一般无心肌缺血表现。脑脑：血液稀释会增加脑血管对血液稀释会增加脑血管对PCO2PCO2的反应，血流速的反应，血流速度加快度加快 肺：肺：血浆血浆胶体渗透压低于胶体渗透压低于1515，肺毛细血管压高于，肺毛细血管压高于1313，可能肺水肿可能肺水肿 肾肾：长时间重度或极度血液稀释则可能导致肾小管长时间重度或极度血液稀释则可能导致肾小管 发生缺血性损伤发生缺血性损伤。*血液稀释应用于体外循环的优
14、点血液稀释应用于体外循环的优点 减少库血用量减少库血用量，缓解血源紧张，减少血源性缓解血源紧张，减少血源性 传染病及大量输血所致的并发症传染病及大量输血所致的并发症 减少体外循环对红细胞的机械性破坏和术中减少体外循环对红细胞的机械性破坏和术中 血液丢失血液丢失。减少血液细胞和凝血因子的激活和消耗减少血液细胞和凝血因子的激活和消耗 降低全血粘度，改善血液流变学性质降低全血粘度，改善血液流变学性质，进进而而 改善组织微循环改善组织微循环 降低血红蛋白与氧的亲和力降低血红蛋白与氧的亲和力血液稀释程度 用用红细胞压积（红细胞压积（HCTHCT）或或血红蛋白（血红蛋白（HbHb）浓度表示浓度表示（Hb1
15、g/dlHb1g/dlHCT3HCT33.53.5）轻度血液稀释轻度血液稀释HCT30HCT30 中度中度HCT25HCT253030 深度深度HCT21HCT212525 重度重度HCT10HCT102020 极度极度HCT10HCT480ACT480秒方可转机秒方可转机3.1.23.1.2体外循环管道的检查体外循环管道的检查 观察动静脉管路的预充情况，是否存在气栓，一观察动静脉管路的预充情况，是否存在气栓，一 旦动脉管路见到气体，必须立即排净；静脉管路少旦动脉管路见到气体，必须立即排净；静脉管路少 量气体可不处理，若大量气体则需排除量气体可不处理，若大量气体则需排除 注意各泵管的正确方向和
16、位置，特别是主泵和左心吸注意各泵管的正确方向和位置，特别是主泵和左心吸 引泵引泵 检查不同型号管道的流量校正情况以及泵管的压紧程检查不同型号管道的流量校正情况以及泵管的压紧程 度度 检查管路的连接是否紧密，高压部位要用扎带固定；检查管路的连接是否紧密，高压部位要用扎带固定；微栓滤器有无渗漏；预充血液应注意预充液有无凝微栓滤器有无渗漏；预充血液应注意预充液有无凝 血现象血现象 转流前均应关闭所有侧路转流前均应关闭所有侧路3.1.33.1.3电源的检查电源的检查 确保各电源接头牢固，开启开关后各指示灯显示正常，确保各电源接头牢固，开启开关后各指示灯显示正常，不报警；离心泵应观察其内部电池组的充电状
17、态；一定不报警；离心泵应观察其内部电池组的充电状态；一定 要备好紧急摇把，以防停电要备好紧急摇把，以防停电3.1.43.1.4气源的检查和氧合器的观察气源的检查和氧合器的观察 注意气源性质，检查气体管道与氧合器及气体流量表的注意气源性质，检查气体管道与氧合器及气体流量表的 连接是否正确、气体输入管路上有无梗阻连接是否正确、气体输入管路上有无梗阻 气体混合器持续报警或气压不平衡时不报警均不正常。气体混合器持续报警或气压不平衡时不报警均不正常。氧合器如为鼓泡肺，观察其发泡祛泡情况；如为膜肺，要氧合器如为鼓泡肺，观察其发泡祛泡情况；如为膜肺，要 使出气口开放，且不可过早通气使出气口开放，且不可过早通
18、气3.1.53.1.5泵的检查泵的检查 滚压泵需了解其工作状态，运转方向滚压泵需了解其工作状态，运转方向 离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流3.1.63.1.6变温水箱的检查变温水箱的检查 变温水管和氧合器变温管正确连接后，启动水泵，检变温水管和氧合器变温管正确连接后，启动水泵，检 查有无漏水及其工作状态查有无漏水及其工作状态 自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围 3.1.3.1.7 7 准备好血管活性药物准备好血管活性药物 3.1.8 3.1.8 监测仪器零点校正监测仪器零点校正
19、3.23.2体外循环初期的管理体外循环初期的管理3.2.13.2.1体外循环初期（前并行）体外循环初期（前并行）概 念：指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一段指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一段 时间时间 特 点：此时心脏继续作功，由患者心肺和人工心此时心脏继续作功，由患者心肺和人工心肺机共同维持循环，是实现患者呼吸循环完全由人工心肺机共同维持循环，是实现患者呼吸循环完全由人工心肺机支持的过渡阶段。肺机支持的过渡阶段。要 点：这一过程尽量维持血流动力学稳定，使之这一过程尽量维持血流动力学稳定，使之平稳过渡平稳过渡 重重 点：安全监测：泵压和氧合点：安全监测：泵压和氧合3.2.13.2.1体外循环
20、初期（前并行）体外循环初期（前并行）过 程：与外科医生核对管道后，转流即可开始，先缓慢与外科医生核对管道后，转流即可开始，先缓慢 启动动脉泵，观察泵压，再逐渐松静脉钳，据动启动动脉泵，观察泵压，再逐渐松静脉钳，据动 静脉压、储血器内液面情况及心脏充盈度，调整静脉压、储血器内液面情况及心脏充盈度，调整 合适的流量，维持出入量平衡。如无异常，根据合适的流量，维持出入量平衡。如无异常，根据 手术情况开始血液降温，之后阻断上下腔静脉和手术情况开始血液降温，之后阻断上下腔静脉和 升主动脉。阻断升主动脉时降低灌注流量，使心升主动脉。阻断升主动脉时降低灌注流量，使心 脏在低负荷状态下停博，进入完全心肺转流脏
21、在低负荷状态下停博，进入完全心肺转流 动脉插管顶端插在主动脉内膜和中层之间动脉插管顶端插在主动脉内膜和中层之间 *临床表现：泵压骤然升高，主动脉根部膨胀，临床表现：泵压骤然升高，主动脉根部膨胀，色发蓝，低血压，面色苍白色发蓝，低血压，面色苍白 *处理：处理：转前先试输少量液体，观察泵压及插管转前先试输少量液体，观察泵压及插管 部位部位3.2.13.2.1体外循环初期（前并行）体外循环初期（前并行）血压要求：维持心脑灌注血压要求：维持心脑灌注 血压降低的原因：血压降低的原因：1.搏动灌注搏动灌注-平流灌注平流灌注 2.血液稀释血液稀释 3.CA浓度减少浓度减少 4.低温抑制血管运动中枢，血管扩张
22、低温抑制血管运动中枢，血管扩张 5.灌注流量低灌注流量低 6.过敏过敏处理处理 1.适当控制引流，维持一定前负荷，出入平衡适当控制引流，维持一定前负荷，出入平衡 2在引流充分条件下，适当提高流量在引流充分条件下，适当提高流量 3.应用药物应用药物 3.2.23.2.2麻醉麻醉 麻醉医生需维持通气，直至心脏不再射血；观察患麻醉医生需维持通气，直至心脏不再射血；观察患 者头面部循环状况，通常由于无血预充液的输入，者头面部循环状况，通常由于无血预充液的输入，会出现一过性肤色苍白，但很快可恢复。当血压及会出现一过性肤色苍白，但很快可恢复。当血压及 混合静脉血氧饱和度稳定后，停止吸入麻醉和肺通混合静脉血
23、氧饱和度稳定后，停止吸入麻醉和肺通 气，中止静脉输液和转流前应用的所有血管活性药气，中止静脉输液和转流前应用的所有血管活性药3.2.3.2.3 3静脉插管的有关问题静脉插管的有关问题 体外循环中静脉压应为零或负值，一般静脉插管口径体外循环中静脉压应为零或负值，一般静脉插管口径 应保证能充分引流中心静脉血，阻断时应注意中心静应保证能充分引流中心静脉血，阻断时应注意中心静 脉压脉压 上腔静脉插管过深，会影响左侧上肢和脑部静脉回流上腔静脉插管过深，会影响左侧上肢和脑部静脉回流 ，下腔静脉插管超过肝静脉可造成腹腔脏器静脉回流，下腔静脉插管超过肝静脉可造成腹腔脏器静脉回流 受阻。受阻。静脉回流不良的后果
24、：静脉回流不良的后果：*静脉血回流受阻使静脉压增高：静脉血回流受阻使静脉压增高：*毛细血管内液体向组织间隙转移，出现组织水肿毛细血管内液体向组织间隙转移，出现组织水肿 *单根房管引流时，右房压升高可引起冠状静脉窦单根房管引流时，右房压升高可引起冠状静脉窦 的逆行灌注，不利心肌保护的逆行灌注，不利心肌保护 *储血器内液面下降，影响灌注流量，间接造成过度储血器内液面下降，影响灌注流量，间接造成过度 稀释稀释 *外周阻力随静脉压升高而增加，会致血流动力学不外周阻力随静脉压升高而增加，会致血流动力学不 稳定稳定 *静脉回流不良时循环血量减少，变温效率低静脉回流不良时循环血量减少，变温效率低腔静脉引流不
25、畅的原因：腔静脉引流不畅的原因：插管或接头口径应能保证充分引流插管或接头口径应能保证充分引流 调整阻断带的松紧度和插管位置、深度调整阻断带的松紧度和插管位置、深度 右房与氧合器腔静脉入血口落差右房与氧合器腔静脉入血口落差4040厘米较好厘米较好 腔静脉进气腔静脉进气 血管扩张血容量不足时静脉压可不高血管扩张血容量不足时静脉压可不高 氧合器滤网堵塞非常罕见，需更换氧合器氧合器滤网堵塞非常罕见，需更换氧合器通气情况通气情况 膜式氧合器：膜式氧合器：鼓泡氧合器：鼓泡氧合器：呼吸功能不全患者：不易过度通气呼吸功能不全患者：不易过度通气3.2.3.2.5 5氧合状况氧合状况 体外循环开始时应严密监测氧合
26、器的氧合性能。如为体外循环开始时应严密监测氧合器的氧合性能。如为 氧合器质量问题，一般此阶段即出现氧合不佳。氧合器质量问题，一般此阶段即出现氧合不佳。氧合不良的确认：氧合不良的确认：*首先要排除气源和气体通路的错误，保证气流通畅首先要排除气源和气体通路的错误，保证气流通畅 *若应用合适型号的氧合器，且气血比值已达该氧合若应用合适型号的氧合器，且气血比值已达该氧合 器的高限而氧合仍不满意，确认为氧合器质量不良器的高限而氧合仍不满意，确认为氧合器质量不良 ，需及时更换。，需及时更换。氧合不良的处理：氧合不良的处理：*如心脏跳动，停止降温，逐渐还血停机，及时处理如心脏跳动，停止降温，逐渐还血停机，及
27、时处理 *如心脏已停跳，病情较重，则迅速降温更换氧合器如心脏已停跳，病情较重，则迅速降温更换氧合器 *对脑缺氧者采取大剂量皮质激素、脱水利尿、头部对脑缺氧者采取大剂量皮质激素、脱水利尿、头部 冰帽等脑保护措施冰帽等脑保护措施 3.2.3.2.6 6中心静脉压中心静脉压 上下腔静脉插管上下腔静脉插管CVPCVP可监测上腔静脉压，无法监测下可监测上腔静脉压，无法监测下 腔静脉压。腔静脉压。CVPCVP正常表示上腔静脉引流通畅，否则正常表示上腔静脉引流通畅，否则 需寻找原因予以纠正。需寻找原因予以纠正。3.2.3.2.7 7温度控制温度控制 不要急于降温，根据情况决定降温时机和程度 成人成人3030
28、以下，小儿以下，小儿2828以下，往往导致室颤以下，往往导致室颤 降温阶段混合静脉氧饱和度较高降温阶段混合静脉氧饱和度较高 降温速度不宜过快，避免水温过低，缩小机体温差降温速度不宜过快，避免水温过低，缩小机体温差 ，实现降温均匀。，实现降温均匀。一些手术体外循环初期需长时间维持心脏跳动，应一些手术体外循环初期需长时间维持心脏跳动，应 保持灌注血液的温度。保持灌注血液的温度。3.33.3体外循环中期的管理体外循环中期的管理 3.3.13.3.1流量流量 判断流量适宜的标准：判断流量适宜的标准：pHpH值正常，值正常，尿量充足尿量充足 混合静脉血氧饱和度大于混合静脉血氧饱和度大于6060 常常 温
29、：温：成人流量维持成人流量维持2.22.22.82.8L/mL/m2 2/min/min 婴幼儿维持婴幼儿维持2.62.63.23.2L/mL/m2 2/min/min或或100100150150ml/kgml/kg 中浅低温：中浅低温：成人成人1.61.62.2.4L/m4L/m2 2/min/min 婴幼儿婴幼儿2.02.02.2.6L/m6L/m2 2/min/min 鼻咽温鼻咽温20 20 1.21.2L/mL/m2 2/min/min 流量过高的缺点：流量过高的缺点：心内回血增多心内回血增多 脏器出血水肿（如脑水肿）脏器出血水肿（如脑水肿）CPBCPB中调整适宜的血管张力对确保组织合
30、适的灌注十分重要中调整适宜的血管张力对确保组织合适的灌注十分重要3.3.23.3.2动静脉压动静脉压 平均动脉压：中浅低温体合适的平均动脉压：中浅低温体合适的平均动脉压：成人应大于成人应大于5050mmHgmmHg 婴幼儿大于婴幼儿大于3030mmHg mmHg 高血压、冠心病、糖尿病及高龄患者大于高血压、冠心病、糖尿病及高龄患者大于6060mmHgmmHg低血压的原因：低血压的原因：血液大量引流至体外，体循环平均压不能维持血液大量引流至体外，体循环平均压不能维持 血液降温，血管张力降低血液降温，血管张力降低 血液稀释，粘滞度下降血液稀释，粘滞度下降 平流灌注，动脉压难以维持平流灌注，动脉压难
31、以维持 灌注流量不足灌注流量不足 药物作用，麻醉药或降压药过量药物作用，麻醉药或降压药过量 低血压的危害：组织得不到充分灌注造成缺血缺氧性损伤低血压的危害：组织得不到充分灌注造成缺血缺氧性损伤 低血压的纠正：提高流量，适当控制静脉回流，应用药物提高低血压的纠正：提高流量，适当控制静脉回流，应用药物提高 外周血管阻力。深低温低流量时，只要外周血管阻力。深低温低流量时，只要SvO2SvO2大大 于于6060，低血压可不处理，低血压可不处理高血压原因：麻醉变浅，吸入麻醉药挥，静脉麻醉药被异物吸附麻醉变浅，吸入麻醉药挥，静脉麻醉药被异物吸附 交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加；血管加压素增加交感神经兴奋，
32、儿茶酚胺分泌增加；血管加压素增加 流量过高流量过高 低温使血液黏滞度上升低温使血液黏滞度上升 高血压所致危害：微血管收缩使组织灌注不足，发生缺血缺氧酸中毒微血管收缩使组织灌注不足，发生缺血缺氧酸中毒 血管紧张度增加，心脏后负荷增加血管紧张度增加，心脏后负荷增加 大量液体滞留体外，机体容量不足大量液体滞留体外，机体容量不足 心率加快，心脏做功增加，氧耗增加心率加快，心脏做功增加，氧耗增加 高血压的处理：首先应加深麻醉首先应加深麻醉 血管扩张剂（硝普钠血管扩张剂（硝普钠1 15 5ugug/min/min静滴，硝酸甘油或尼卡静滴，硝酸甘油或尼卡 地平静注）地平静注）适当降低流量，但适当降低流量，但
33、SvO2SvO2一定要高于一定要高于6060。中心静脉压：CVPCVP应为零或负值，体现上腔静脉引流应为零或负值，体现上腔静脉引流3.3.33.3.3温度控制温度控制 降降 温：温：降低代谢，减少氧耗，减少血液破坏，提供无血术野降低代谢，减少氧耗，减少血液破坏，提供无血术野 鼻咽温度间接反应大脑温度，变化迅速；直肠温度反鼻咽温度间接反应大脑温度，变化迅速；直肠温度反 应腹腔脏器温度，变化缓慢应腹腔脏器温度，变化缓慢 降温水温应大于降温水温应大于44，婴幼儿水温应在，婴幼儿水温应在1515左右，控制左右，控制 降温速度，减少组织温差降温速度，减少组织温差 复复 温：温：复温时监测复温时监测SvO
34、2SvO2变化，如变化，如SvO2SvO2下降很快、小于下降很快、小于5050，需控制复温速度或进一步提高流量需控制复温速度或进一步提高流量 复温变温器水温与血温差值应小于复温变温器水温与血温差值应小于3-53-5，水温最大，水温最大 不超过不超过3838 升主动脉开放前鼻咽温应达升主动脉开放前鼻咽温应达3030，最好不超过，最好不超过34 34 复温过早不利心脏局部低温维持，过晚延长转流时间复温过早不利心脏局部低温维持，过晚延长转流时间 复温时麻醉不要太浅，否则外周血管收缩，延长复温复温时麻醉不要太浅，否则外周血管收缩，延长复温 时间时间3.3.43.3.4抗凝抗凝首次体内肝素剂量为首次体内
35、肝素剂量为300300400400IU/kgIU/kg，静注肝素静注肝素5 51010分钟后分钟后抽血标本测抽血标本测ACTACT，大于大于480480秒方可转机，不足时按全量的秒方可转机，不足时按全量的1/3-1/3-1/21/2追加肝素。追加肝素。如果肝素用量达常规的如果肝素用量达常规的2 23 3倍，倍，ACTACT仍达不到仍达不到480480秒，应考虑秒，应考虑肝素不敏感、过敏或耐药：肝素不敏感、过敏或耐药：ATAT缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分ACTACT能达到能达到480480秒；仍不能充分抗凝者需补充新鲜血浆或用其它的抗凝药秒；仍不能充分
36、抗凝者需补充新鲜血浆或用其它的抗凝药肝素过敏或耐药者，可采用其它类型的肝素抗凝。肝素过敏或耐药者，可采用其它类型的肝素抗凝。酸性环境肝素效价低，坏死组织、血小板可产生抗肝素物质酸性环境肝素效价低，坏死组织、血小板可产生抗肝素物质肝素主要经肝脏灭活，由肾脏排出，肝肾功能不良者慎用肝素主要经肝脏灭活，由肾脏排出，肝肾功能不良者慎用粘液瘤、感染患者网状内皮系统吞噬功能增强，肝素灭活快粘液瘤、感染患者网状内皮系统吞噬功能增强，肝素灭活快肝素在低温下代谢慢，复温后灭活加快肝素在低温下代谢慢，复温后灭活加快肝素可经超滤和肾脏排出肝素可经超滤和肾脏排出3.3.53.3.5心肌保护心肌保护 停停 搏搏 液的作
37、用：液的作用：*使心脏在舒张期迅速完全停跳使心脏在舒张期迅速完全停跳 *最大限度降低耗氧量最大限度降低耗氧量 *提供有利心肌保护的成分提供有利心肌保护的成分 停停 搏搏 液液 分分 类：类：*晶体停搏液晶体停搏液 *含血停搏液血停搏液 停搏液灌注方法：停搏液灌注方法：*升主动脉根部灌注升主动脉根部灌注 *冠状动脉直接灌注冠状动脉直接灌注 *冠状静脉逆行灌注冠状静脉逆行灌注 *经血管桥灌注经血管桥灌注 *持续温血顺行及逆行灌注持续温血顺行及逆行灌注 心肌保护心肌保护 降低心肌温度减少氧耗，增加缺血耐受性，降低心肌温度减少氧耗，增加缺血耐受性，心脏降 温至至1515心肌保护效果最佳心肌保护效果最佳
38、 预防缺血再灌注损伤，尽量缩短阻断时间，复跳之预防缺血再灌注损伤，尽量缩短阻断时间，复跳之 前维持较低的钙浓度前维持较低的钙浓度 开放升主动脉前，鼻咽温大于开放升主动脉前，鼻咽温大于3030，动脉压于，动脉压于 60 60mmHgmmHg，调整血气电解质在正常范围调整血气电解质在正常范围 并行阶段维持充分的冠状动脉灌注，复苏后控制好并行阶段维持充分的冠状动脉灌注，复苏后控制好 辅助循环，使心脏充分的休息和偿还氧债，并逐渐辅助循环，使心脏充分的休息和偿还氧债，并逐渐 恢复功能恢复功能 做好左心减压和引流，防止心脏过胀。做好左心减压和引流，防止心脏过胀。3.3.63.3.6心内回血心内回血心内吸引
39、作用：减压、排气及提供无血术野心内吸引作用：减压、排气及提供无血术野回血过多的缺点：影响手术操作，还加重了血液破坏回血过多的缺点：影响手术操作，还加重了血液破坏回血过多的处理：回血过多的处理：*侧枝循侧枝循 环环 丰富：丰富：低温、低流量、静态膨肺处理 *主动脉阻断不全：主动脉阻断不全：需重新阻断 *腔静脉阻断不全：腔静脉阻断不全：重新阻断腔静脉 *动动 脉导脉导 管未闭：管未闭：及时闭合PDA *左左 上上 腔腔 静静 脉：脉：间断阻断插管引流仅加大心内吸引 *主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：切开主动脉直视下经冠状动脉窦直接 灌注3.3.73.3.7血气及生化指标的监测血气及生化指标的监
40、测电解质：电解质：*体外循环中钙离子浓度维持在体外循环中钙离子浓度维持在0.6-1.00.6-1.0mmolmmol/L/L *高钾：钙剂、碳酸氢钠、超滤、胰岛素高钾：钙剂、碳酸氢钠、超滤、胰岛素 *低钾：补钾要小量多次给予低钾：补钾要小量多次给予 SvO2 SvO2：正常应大于正常应大于6565 *降温时动静脉短路开放，降温时动静脉短路开放，SvO2SvO2往往较高往往较高 *复温代谢率上升，毛细血管床开放，复温代谢率上升，毛细血管床开放，SvO2SvO2下降下降 HctHct体外循环中体外循环中HCTHCT一般维持在一般维持在2 22 22 28 8 尿量体外循环中尿量应大于尿量体外循环中
41、尿量应大于1ml/kg.h1ml/kg.h3.43.4体外循环后期的管理体外循环后期的管理体外循环后期:指升主动脉开放心脏复跳至停指升主动脉开放心脏复跳至停 机这一段时间。机这一段时间。体外循环后期特点：是心脏辅助阶段，需为人工是心脏辅助阶段，需为人工 心肺机支持心肺机支持循环和呼吸，过渡过渡 到患者自身心肺支持到患者自身心肺支持循环和呼 吸，进行系统全面的准备进行系统全面的准备主要任务主要任务 心脏方面的准备心脏方面的准备 肺的准备肺的准备 实验室数据检查实验室数据检查 药物、起搏器等的准备药物、起搏器等的准备3.4.13.4.1心脏心脏心律失常：室颤，室颤，1 1：细颤：细颤：DADA、A
42、dr2:Adr2:顽固性室颤：顽固性室颤：胺碘酮；胺碘酮；3 3：粗颤：利多卡因或电除颤：粗颤：利多卡因或电除颤心律失常的原因：*低温促使心室纤颤低温促使心室纤颤 *血钾大于血钾大于5.55.5mEq/lmEq/l，ECGECG示示T T波高尖，波高尖，*冠脉问题冠脉问题 ：存在明显气栓存在明显气栓 冠脉梗阻或严重狭窄冠脉梗阻或严重狭窄 不慎切断或缝合冠脉不慎切断或缝合冠脉 *氧合不佳使冠脉血液供氧不足氧合不佳使冠脉血液供氧不足 *动脉压过低冠脉流量不足动脉压过低冠脉流量不足 *换瓣者要检查瓣膜有否装反情况换瓣者要检查瓣膜有否装反情况 *度房室传导阻滞度房室传导阻滞 *大量心得安、异搏定等药物
43、抑制心脏电活动大量心得安、异搏定等药物抑制心脏电活动心率：*适度的心率有助于心输出量达到最大值，适度的心率有助于心输出量达到最大值，一般成人心率维持一般成人心率维持75759595bpmbpm最佳，婴幼儿最佳，婴幼儿 125125145 145 bpmbpm *心动过缓可用起搏方式控制，也使用阿托心动过缓可用起搏方式控制，也使用阿托 品或品或受体激动剂提高心率受体激动剂提高心率 *停机前心动过速应注意查明原因，对因处理停机前心动过速应注意查明原因，对因处理 后负荷：决定心肌做功和氧耗的最主要因素 *全身血管阻力全身血管阻力(SVR)SVR)是后负荷的决定因素。是后负荷的决定因素。*CPBCPB
44、后期降低后期降低SVRSVR有助于心脏恢复其泵功能有助于心脏恢复其泵功能心肌收缩力：*体外循环后心肌收缩力过低的危险因素：体外循环后心肌收缩力过低的危险因素：术前心功能较差，如低术前心功能较差，如低EFEF、高高LVEDPLVEDP者、高龄患者者、高龄患者 体外循环时间和阻断时间长体外循环时间和阻断时间长 心肌保护不良等。心肌保护不良等。停机前需以多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素类药物支持，必要时考虑心室辅助前负荷：*体外循环结束时的心室充盈压需参考转流前的数值体外循环结束时的心室充盈压需参考转流前的数值 *存在肺动脉高压、严重左心功能不全者需置左房管测存在肺动脉高压、严重左心功能不全者需置左房管
45、测 压，据左房压调整最适前负荷。压，据左房压调整最适前负荷。*停机前经食道超声可提供准确的容量数据、心室收缩停机前经食道超声可提供准确的容量数据、心室收缩 幅度和排气情况幅度和排气情况3.4.2 3.4.2 肺肺 保证气道通畅，一旦心脏复跳，恢复肺的呼吸功能保证气道通畅，一旦心脏复跳，恢复肺的呼吸功能 先直视下手捏气囊膨肺，之后启动麻醉机，提供适先直视下手捏气囊膨肺，之后启动麻醉机，提供适 宜的潮气量和氧供宜的潮气量和氧供 观察有无局部肺不张，检查两侧胸腔有无液体或张观察有无局部肺不张，检查两侧胸腔有无液体或张 力性气胸力性气胸 如气道阻力大，肺顺应性降低，术后可能出现氧合如气道阻力大，肺顺应
46、性降低，术后可能出现氧合 或通气障碍或通气障碍 脉搏及静脉血氧饱和度监测可反映肺的换气功能和脉搏及静脉血氧饱和度监测可反映肺的换气功能和 机体代谢情况，呼出气机体代谢情况，呼出气CO2CO2分压可体现分压可体现CO2CO2排出状况排出状况 3.4.33.4.3其它方面其它方面 鼻咽温鼻咽温3737，直肠温，直肠温3 355以上，室温温暖以上，室温温暖 血气、酸碱、电解质处于正常范围，血气、酸碱、电解质处于正常范围，HCTHCT在理想范在理想范 围内，静脉血氧饱和度稳定围内，静脉血氧饱和度稳定 维持适宜的麻醉和肌松，检查术野出血情况维持适宜的麻醉和肌松，检查术野出血情况 停机前储血器内的血容量可
47、判断停机后有多少容停机前储血器内的血容量可判断停机后有多少容 量用于充盈心肺，达到最适前负荷量用于充盈心肺，达到最适前负荷 据据SvO2SvO2可推测外周组织灌注情况，停机前大于可推测外周组织灌注情况，停机前大于 60 60说明氧供充分，小于说明氧供充分，小于5050提示氧供不佳提示氧供不佳3.53.5脱离体外循环困难的原因脱离体外循环困难的原因3.5.13.5.1心肌收缩状况心肌收缩状况 全心功能不全说明阻断期间心肌保护不良，或高钾全心功能不全说明阻断期间心肌保护不良，或高钾 及使用负性肌力药物及使用负性肌力药物,应予以纠正。应予以纠正。常温维持适宜的血压保证冠状动脉充分灌注的情况下 ，长时
48、间辅助使心脏得以休息，有助于功能恢复 局部舒缩功能受限，应考虑局部冠脉或移植血管的局部舒缩功能受限，应考虑局部冠脉或移植血管的 痉挛或梗阻痉挛或梗阻,TEETEE超声心动是诊断病变部位的有效方法超声心动是诊断病变部位的有效方法 冠脉气栓是常见原因，提高灌注压，以100氧通气 有助于其恢复。3.5.23.5.2心律和心率心律和心率 心室顺应性下降时心房收缩对心输出量的维持有重心室顺应性下降时心房收缩对心输出量的维持有重 要意义要意义,应尽量协调房室收缩。应尽量协调房室收缩。大多成人患者心率大多成人患者心率75759 95bpm5bpm达到最大心输出量，达到最大心输出量，但依赖继发病变及代偿机制者
49、但依赖继发病变及代偿机制者(主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 经换瓣后左室仍然膨胀扩张经换瓣后左室仍然膨胀扩张)、原有病变仍存在者、原有病变仍存在者(冠状动脉搭桥术血管重建不满意冠状动脉搭桥术血管重建不满意),),调整适宜其具调整适宜其具 体情况的心率。体情况的心率。3.5.33.5.3血流有无梗阻血流有无梗阻 机械性梗阻:术前未诊断的二尖瓣狭窄、二尖瓣瓣环置换后术前未诊断的二尖瓣狭窄、二尖瓣瓣环置换后 瓣膜成形不良、主动脉插管过粗瓣膜成形不良、主动脉插管过粗 动力性梗阻:多为主动脉下漏斗部狭窄多为主动脉下漏斗部狭窄 流出道梗阻表现为心脏收缩有力而动脉压和心输出量很低流出道梗阻表现为心脏收缩有
50、力而动脉压和心输出量很低,在梗阻部位上下测压即可确诊在梗阻部位上下测压即可确诊,所有流出道梗阻的情况均需所有流出道梗阻的情况均需 及时解决。及时解决。3.5.4 3.5.4 瓣膜功能不全瓣膜功能不全 术中损伤瓣膜、瓣膜成形不满意、较大的瓣周漏、缺血术中损伤瓣膜、瓣膜成形不满意、较大的瓣周漏、缺血 引起的乳头肌功能受损等原因造成的二尖瓣和主动脉瓣引起的乳头肌功能受损等原因造成的二尖瓣和主动脉瓣 功能不全往往造成严重后果功能不全往往造成严重后果 肺动脉瓣和三尖瓣机能不全在肺动脉高压病人易导致右肺动脉瓣和三尖瓣机能不全在肺动脉高压病人易导致右 心衰心衰 需针对病因进行处理。需针对病因进行处理。3.5
