1、你们在门诊什么症状就诊的病人最多？你们在门诊什么症状就诊的病人最多？哪些症状的患者症状治疗效果不佳，反复就诊？哪些症状的患者症状治疗效果不佳，反复就诊？胸前区不适、胸闷、上腹不适、腹胸前区不适、胸闷、上腹不适、腹胀头晕、多处痛、大便次数多胀头晕、多处痛、大便次数多.四川省人民医院全科医学中心四川省人民医院全科医学中心 杨帆杨帆 功能性消化不良功能性消化不良 （Functional dyspepsia FD)Functional dyspepsia FD)）A.功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病（8）B1.功能性消化不
2、良-餐后、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症 非特异性 B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征（1）E.胆囊和SO功能障碍（3）E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍F.功能性肛门直肠病（7）F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍 FGIDs FGIDs 新分类新分类 罗马罗马III III 成人成人 6 6类类4罗马标准：罗马标准：FDFD诊疗进展的里程碑诊疗进展的里程碑 功能性胃肠病罗
3、马标准功能性胃肠病罗马标准全球共识全球共识 编写组织：罗马基金会编写组织：罗马基金会(委员会委员会)19941994年：罗马年：罗马标准标准 19961996年：罗马年：罗马标准标准 20062006年：罗马年：罗马标准标准 20112011年：年：IBSIBS和功能性消化不良亚洲共识和功能性消化不良亚洲共识 20152015年：年：DDWDDW5消化不良：多种症状表现的症候群消化不良：多种症状表现的症候群消化不良消化不良(dyspepsia)(dyspepsia)：一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、：一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶餐后上腹饱胀和
4、早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等心或呕吐等1 1流行病学数据：亚洲消化不良患病率为流行病学数据：亚洲消化不良患病率为8%8%23%23%2 2，我国居，我国居民患病率为民患病率为18.9%18.9%3 31、中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.我国消化不良的诊治流程和指南.胃肠病学,2000,5(3):141-142.2、Ghoshal UC,.et al Epidemiology of uninvestigated and functional dyspepsia in Asia:facts and fiction.J Neurogastroenterol Motil，201
5、1，17(3):235-2443、陈旻湖，钟碧慧，李初俊，等 广东城镇居民消化不良的流行病学调查.中华内科杂志，1998，37(5):312-3146消化不良（消化不良（DyspepsiaDyspepsia）的分类）的分类 功能性消化不良功能性消化不良（Functional dyspepsiaFunctional dyspepsia，FDFD）:器质性消化不良器质性消化不良（Organic dyspepsiaOrganic dyspepsia，ODOD）：）：是指能发现解剖、代谢异常，有确切病因的一类消化不良是指能发现解剖、代谢异常，有确切病因的一类消化不良消化性溃疡消化性溃疡 胃胃/十二指肠
6、炎十二指肠炎 胆道系统疾病胆道系统疾病 食管炎食管炎 肿瘤肿瘤 药物等药物等 在在缺乏缺乏如何能解释症状的器质性、系统性或代谢性证据如何能解释症状的器质性、系统性或代谢性证据的情况下，起源于胃、十二指肠区域的消化不良症状表的情况下，起源于胃、十二指肠区域的消化不良症状表现，包括餐后饱胀感、早饱、上腹痛和烧灼感。现，包括餐后饱胀感、早饱、上腹痛和烧灼感。Disease BurdenDisease Burden8功能性消化不良功能性消化不良(Functional Dyspepsia,FD)(Functional Dyspepsia,FD)消化不良的类型与构成比消化不良的类型与构成比1 1功能性消化
7、不良(FD)2：症状源于上腹部,血生化和内镜等检查无异常发现,其临床表现难以用器质性疾病解释消化不良多数患者为FD消化不良的研究和指南多倾向FD内容1.Chin J Dig Dis 2005;6:62-67.2.柯美云，等.中国消化不良的诊治指南.中华消化杂志.2007;27(12):832-4.占普通内科门诊占普通内科门诊11.05%11.05%消化专科门诊的消化专科门诊的50%50%消化系统疾病的消化系统疾病的20-40%20-40%9FD FD 诊断标准诊断标准FDFD的诊断标准的诊断标准*必须包括必须包括1.1.以下以下1 1项或多项：项或多项：a.a.餐后饱胀餐后饱胀;b.;b.早饱
8、感早饱感;c.;c.上腹痛上腹痛;d.;d.上腹烧灼感上腹烧灼感2.2.无可以解释上述症状的结构性疾病的证据无可以解释上述症状的结构性疾病的证据(包括胃镜检查包括胃镜检查)PDS PDS 的诊断标准的诊断标准*必须包括以下必须包括以下1 1 项或项或2 2 项项:1.1.发生在进平常餐量后的餐后饱胀发生在进平常餐量后的餐后饱胀,每周每周发发 作数次作数次2.2.早饱感使其不能完成平常餐量的进食早饱感使其不能完成平常餐量的进食,每每 周发作数次周发作数次支持诊断的条件有支持诊断的条件有:1.1.上腹胀或餐后恶心或过度嗳气上腹胀或餐后恶心或过度嗳气2.2.可同时存在可同时存在EPSEPSEPS E
9、PS 的诊断标准的诊断标准*必须包括以下所有条件必须包括以下所有条件:1.1.至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感,每周至少每周至少1 1 次次2.2.疼痛为间断性疼痛为间断性3.3.不放射或不在腹部其他区域不放射或不在腹部其他区域/胸部出现胸部出现4.4.排便或排气后不缓解排便或排气后不缓解5.5.不符合胆囊或不符合胆囊或Oddi Oddi 括约肌功能障碍的诊断标准括约肌功能障碍的诊断标准支持诊断的条件有支持诊断的条件有:1.1.疼痛可为烧灼样疼痛可为烧灼样,但不向胸骨后传导但不向胸骨后传导2.2.疼痛常因进餐诱发或缓解疼痛常因进餐诱发或缓解,但也可发生在空腹状态
10、但也可发生在空腹状态3.3.可同时存在可同时存在PDSPDS*诊断前症状出现至少诊断前症状出现至少6 6 个月个月,且近且近3 3 个月符合以上诊断标准个月符合以上诊断标准Functional Gastroduodenal Disorders.In:Drossman DA,eds.In Rome:the functional gastrointestinal disorders.2006.419-86.postprandial distress syndromeepigastric pain syndromeEPS/PDSEPS/PDS发病情况发病情况消化科门诊患者中PDS、EPS及两者重合患
11、者的患病率Tack J.Functional dyspepsia-symptoms,definitions and validity of the Rome III criteria.Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2013;10(3):134-41.11病因及发病机制病因及发病机制胃酸分泌、胃十二指肠慢性炎症、胃动力障碍、内脏胃酸分泌、胃十二指肠慢性炎症、胃动力障碍、内脏感觉异常、感觉异常、HPHP、精神社会心理因素等。迄今，发病机、精神社会心理因素等。迄今，发病机理尚未明了理尚未明了12胃酸分泌胃酸分泌部分部分FDFD患者出现溃疡样症状：如饥饿痛，进食后缓解，患
12、者出现溃疡样症状：如饥饿痛，进食后缓解，给予抗酸剂或抗分泌剂在短期内缓解，往往认为胃酸给予抗酸剂或抗分泌剂在短期内缓解，往往认为胃酸分泌增多可能是分泌增多可能是FDFD诱因。诱因。酸相关症状与为内脏神经高敏感性相关。酸相关症状与为内脏神经高敏感性相关。但研究发现但研究发现FDFD患者基础胃酸分泌在正常范围。故胃患者基础胃酸分泌在正常范围。故胃酸在酸在FDFD发病中地位仍未明确。发病中地位仍未明确。大约有大约有50%FD50%FD患者伴有慢性胃炎，患者伴有慢性胃炎，20%20%患者伴有十二患者伴有十二指肠炎。指肠炎。FDFD症状的轻重并不与胃十二指肠炎病变平行。症状的轻重并不与胃十二指肠炎病变平
13、行。不伴有溃疡的单纯性十二指肠炎本身并不引起症状，不伴有溃疡的单纯性十二指肠炎本身并不引起症状，引起症状者均合并溃疡、或系糜烂性球炎。引起症状者均合并溃疡、或系糜烂性球炎。不少不少“慢性胃炎慢性胃炎 十二指肠球炎十二指肠球炎”患者通过改善动力患者通过改善动力功能，症状可明显改善或消失。功能，症状可明显改善或消失。胃、十二指肠炎症胃、十二指肠炎症故国内外学者：倾向于将镜下轻度故国内外学者：倾向于将镜下轻度“胃、十二指肠粘胃、十二指肠粘膜炎症膜炎症”包括在包括在FDFD的范围内。的范围内。HP HP 感染感染前瞻性研究不支持前瞻性研究不支持HPHP在在FDFD较健康对照组更流行，较健康对照组更流行
14、，尚不能明确尚不能明确HPHP根除可使根除可使FDFD临床症状改善，仅是临床症状改善，仅是FDFD诸多因素之一。诸多因素之一。美国胃肠学会评估美国胃肠学会评估FDFD治疗方案：根除治疗方案：根除HPHP具有费具有费用用-疗效比优势疗效比优势国内共识：根除国内共识：根除HPHP可使部分可使部分FDFD患者症状改善患者症状改善20132013年年8 8月月3030日在线发表在日在线发表在J Clin J Clin GastroenterolGastroenterol杂志上的一项荟萃分析显示，根杂志上的一项荟萃分析显示，根除幽门螺旋杆菌可改善功能性消化不良（除幽门螺旋杆菌可改善功能性消化不良（FDF
15、D）患者）患者的消化功能。的消化功能。急性感染性胃肠炎急性感染性胃肠炎 20132013年年5 5月月2828日在线发表于日在线发表于American Journal of American Journal of GastroenterologyGastroenterology杂志上的一项最新的系统回顾和荟萃分析显示，杂志上的一项最新的系统回顾和荟萃分析显示，急性感染性胃肠炎患者以后发生功能性消化不良的风险增加。急性感染性胃肠炎患者以后发生功能性消化不良的风险增加。感染后消化不良的两个标志性特征是胃容受性受损和体重下降。在感染后消化不良的两个标志性特征是胃容受性受损和体重下降。在这些患者中，以
16、往研究显示丁螺环酮（对胃容受性受损）和米氮平这些患者中，以往研究显示丁螺环酮（对胃容受性受损）和米氮平（对体重下降）治疗有效。（对体重下降）治疗有效。爱尔兰科克大学爱尔兰科克大学Eamonn QuigleyEamonn Quigley博士博士“我认为，这些观察结果为功我认为，这些观察结果为功能紊乱的基础研究提供了最佳证据。胃肠炎可导致风险人群出现全能紊乱的基础研究提供了最佳证据。胃肠炎可导致风险人群出现全消化道症状，医师应经常询问此类患者有无胃肠炎既往史。消化道症状，医师应经常询问此类患者有无胃肠炎既往史。”胃胃 肠肠 动动 力力 障障 碍碍周期性运动障碍周期性运动障碍协调运动障碍协调运动障碍
17、核素法将胃分为近段、远段：健康志核素法将胃分为近段、远段：健康志愿者餐后胃近段食物分布高于愿者餐后胃近段食物分布高于FDFD组，组，9090分钟后远段食物低于分钟后远段食物低于FDFD组。组。植物神经系统影响植物神经系统影响精神、神经状态精神、神经状态FDFD病人存在迷走神经张力减低，迷走神经功能障病人存在迷走神经张力减低，迷走神经功能障碍可能是碍可能是FDFD病理生理基础。病理生理基础。FDFD患者患者26.3%26.3%有焦虑情绪，有焦虑情绪，31.7%31.7%有抑郁情绪。有抑郁情绪。接受焦虑、抑郁药物治疗后接受焦虑、抑郁药物治疗后FDFD症状也好转。症状也好转。胃肠动力的生物胃肠动力的
18、生物-心理心理-社会模式社会模式精神因素精神因素动力改变动力改变感觉异常感觉异常一项基于人群的一项基于人群的1010年随访研究结果显示，年随访研究结果显示，焦虑，而非抑郁，能显著增加新发功能焦虑，而非抑郁，能显著增加新发功能性消化不良的风险。这项瑞士研究发表性消化不良的风险。这项瑞士研究发表在在GastroenterologyGastroenterology杂志上杂志上“总之，焦虑，而非抑郁，总之，焦虑，而非抑郁，先于先于新新发的功能性消化不良发生，但不包发的功能性消化不良发生，但不包括胃食管反流症状，通过一项为期括胃食管反流症状，通过一项为期1010年的随访评估，提示了一个强烈年的随访评估，
19、提示了一个强烈关联性，关联性，”研究人员写道，研究人员写道，“关于关于焦虑和功能性消化不良之间发生机焦虑和功能性消化不良之间发生机制的进一步探索可能会产生新的干制的进一步探索可能会产生新的干预方式来降低或消除症状。预方式来降低或消除症状。”内脏感觉与胃肠激素内脏感觉与胃肠激素胃内恒压器气球试验胃内恒压器气球试验FDFD患者胃的感觉容积明显低于正常人患者胃的感觉容积明显低于正常人胃排空：胃动素、促胃液激素胃排空：胃动素、促胃液激素抑制胃肠运动：生长激素、高血糖素、抑胃肽抑制胃肠运动：生长激素、高血糖素、抑胃肽FD FD 诊断标准诊断标准FDFD的诊断标准的诊断标准*必须包括必须包括1.1.以下以
20、下1 1项或多项：项或多项：a.a.餐后饱胀餐后饱胀;b.;b.早饱感早饱感;c.;c.上腹痛上腹痛;d.;d.上腹烧灼感上腹烧灼感2.2.无可以解释上述症状的结构性疾病的证据无可以解释上述症状的结构性疾病的证据(包括胃镜检查包括胃镜检查)PDS PDS 的诊断标准的诊断标准*必须包括以下必须包括以下1 1 项或项或2 2 项项:1.1.发生在进平常餐量后的餐后饱胀发生在进平常餐量后的餐后饱胀,每周每周发发 作数次作数次2.2.早饱感使其不能完成平常餐量的进食早饱感使其不能完成平常餐量的进食,每每 周发作数次周发作数次支持诊断的条件有支持诊断的条件有:1.1.上腹胀或餐后恶心或过度嗳气上腹胀或
21、餐后恶心或过度嗳气2.2.可同时存在可同时存在EPSEPSEPS EPS 的诊断标准的诊断标准*必须包括以下所有条件必须包括以下所有条件:1.1.至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感,每周至少每周至少1 1 次次2.2.疼痛为间断性疼痛为间断性3.3.不放射或不在腹部其他区域不放射或不在腹部其他区域/胸部出现胸部出现4.4.排便或排气后不缓解排便或排气后不缓解5.5.不符合胆囊或不符合胆囊或Oddi Oddi 括约肌功能障碍的诊断标准括约肌功能障碍的诊断标准支持诊断的条件有支持诊断的条件有:1.1.疼痛可为烧灼样疼痛可为烧灼样,但不向胸骨后传导但不向胸骨后传导2.2
22、.疼痛常因进餐诱发或缓解疼痛常因进餐诱发或缓解,但也可发生在空腹状态但也可发生在空腹状态3.3.可同时存在可同时存在PDSPDS*诊断前症状出现至少诊断前症状出现至少6 6 个月个月,且近且近3 3 个月符合以上诊断标准个月符合以上诊断标准Functional Gastroduodenal Disorders.In:Drossman DA,eds.In Rome:the functional gastrointestinal disorders.2006.419-86.全科诊断程序全科诊断程序全面的病史采集和查体全面的病史采集和查体:药物、肿瘤家族史、情绪因素药物、肿瘤家族史、情绪因素4545
23、岁，近期出现消化不良岁，近期出现消化不良症状：消瘦、贫血、黑便、症状：消瘦、贫血、黑便、呕血、吞咽困难、腹部肿呕血、吞咽困难、腹部肿块；且症状进行加重。块；且症状进行加重。进一步检查器质性疾病进一步检查器质性疾病报警症状，报警症状，5050岁岁+-商量检查安排商量检查安排经验性治疗经验性治疗进餐消化进餐消化不良症状不良症状推断病理推断病理生理基础生理基础胃酸相关消胃酸相关消化不良症状化不良症状首选首选促动力剂促动力剂或合用抑酸剂或合用抑酸剂可选可选抑酸剂或抑酸剂或合用促动力剂合用促动力剂+原发病治疗原发病治疗-抗抗HPHP治疗向患者交代疗效不肯定治疗向患者交代疗效不肯定2-42-4周用药评估周
24、用药评估无好转无好转心身疾心身疾病评估病评估生活指导生活指导核素、核素、X X线、超声、胃电图、测压、胃镜线、超声、胃电图、测压、胃镜鉴别：鉴别：GERD IBSGERD IBS 药药 物物多巴胺：对胃肠基层神经丛突触后胆碱能神经元有抑制作用，胃多巴胺：对胃肠基层神经丛突触后胆碱能神经元有抑制作用，胃 体平滑肌松弛，幽门肌收缩体平滑肌松弛，幽门肌收缩5-HT:5-HT45-HT:5-HT4受体激动剂促进乙酰胆碱释放，胃肠道平滑肌蠕动收缩。受体激动剂促进乙酰胆碱释放，胃肠道平滑肌蠕动收缩。胃复安：中枢和外周多巴胺受体拮抗剂，胃复安：中枢和外周多巴胺受体拮抗剂，5-HT4 5-HT4受体激动剂受体
25、激动剂多潘立酮：外周多潘立酮：外周D2D2受体竞争性拮抗剂受体竞争性拮抗剂莫沙必利、替加色罗莫沙必利、替加色罗5-HT35-HT3拮抗剂，抑制内脏敏感性拮抗剂，抑制内脏敏感性格拉司琼格拉司琼阿片肽受体激动剂：激动外周阿片肽受体激动剂：激动外周KappaKappa受体，抑制内脏神经反射，调节受体，抑制内脏神经反射，调节 消化道内脏感觉：消化道内脏感觉：曲美布丁曲美布丁抗焦虑、抗抑郁药物抗焦虑、抗抑郁药物抑酸、胃粘膜保护剂抑酸、胃粘膜保护剂胃动素受体胃动素受体MOTMOT，乙酰胆碱增加：，乙酰胆碱增加：红霉素（红霉素（促动力药物不耐受、无效试用）促动力药物不耐受、无效试用）伊托必利伊托必利:D2:
26、D2受体竞争性拮抗剂受体竞争性拮抗剂,抑制胆碱酯酶抑制胆碱酯酶24预后良好预后良好病程长，反复发作，精神紧张，影响生活质量病程长，反复发作，精神紧张，影响生活质量预预 后后整体而言，整个功能性胃肠病人群里，只有一个整体而言，整个功能性胃肠病人群里，只有一个症状的人群不超过症状的人群不超过10%10%，大部分人人群都有几个症，大部分人人群都有几个症状，状，5 5个症状的人群基本上达到个症状的人群基本上达到30%50%30%50%以上以上。A.功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2
27、.功能性嗳气症-吞气症 非特异性 B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征（1）E.胆囊和SO功能障碍（3）E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍F.功能性肛门直肠病（7）F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍 FGIDs FGIDs 新分类新分类 罗马罗马III III 成人成人 6 6类类发表在发表在胃肠肝病学杂志胃肠肝病学杂志（J Gastroenterol J Gastroente
28、rol HepatolHepatol）上的）上的IBSIBS和功能性消化不良亚洲共识和功能性消化不良亚洲共识指出，罗马诊断标准在指出，罗马诊断标准在亚洲亚洲应用遇到重重困难，应用遇到重重困难，主要表现在：主要表现在：亚洲患者烧心症状少见；亚洲患者烧心症状少见；对于功能性消化不良，存在过度诊断；对于功能性消化不良，存在过度诊断；对于对于IBSIBS，诊断率过低；，诊断率过低；易漏诊便秘。易漏诊便秘。一位一位3535岁女性因反复上腹部烧灼感岁女性因反复上腹部烧灼感3 3个月就诊，个月就诊，其症状在夜间更为明显，与活动无关。不适症其症状在夜间更为明显，与活动无关。不适症状的发作愈发频繁，且对非处方药
29、物的反应不状的发作愈发频繁，且对非处方药物的反应不佳。佳。需要考虑以下方面需要考虑以下方面 病史和检查中的危险信号，并应当记录在案病史和检查中的危险信号，并应当记录在案 妊娠的可能性，会影响症状和治疗妊娠的可能性，会影响症状和治疗 病史：明确的恶性贫血，病史：明确的恶性贫血，BarrettBarretts s 食管炎，肠上皮不典型增食管炎，肠上皮不典型增 生，以及消化性溃疡手术史，这些情况均可增加恶性病生，以及消化性溃疡手术史，这些情况均可增加恶性病 变的风险，从而降低参考阈值变的风险，从而降低参考阈值 家族史：尤其是上消化道肿瘤的家族史家族史：尤其是上消化道肿瘤的家族史 近期或目前用药情况：
30、包括非处方药和处方药。通常有提示意义近期或目前用药情况：包括非处方药和处方药。通常有提示意义 的药品包括非甾体类抗炎药、钙离子通道拮抗剂、硝酸酯类、的药品包括非甾体类抗炎药、钙离子通道拮抗剂、硝酸酯类、茶碱类、二磷酸盐、类固醇等茶碱类、二磷酸盐、类固醇等 社会史：近期的应激性生活事件或工作，焦虑可加重消化不良社会史：近期的应激性生活事件或工作，焦虑可加重消化不良 生活方式，包括吸烟、饮食习惯、体重以及酒精和咖啡因摄入量等生活方式，包括吸烟、饮食习惯、体重以及酒精和咖啡因摄入量等 危险信号危险信号 消化道出血的表现（排便习惯或大便颜色改变、贫血）消化道出血的表现（排便习惯或大便颜色改变、贫血）不
31、明原因的体重下降不明原因的体重下降 反复呕吐反复呕吐 吞咽困难吞咽困难 腹部肿块腹部肿块 需要采取的措施：在建立初步诊断之后需要采取的措施：在建立初步诊断之后 对诊断的疑虑以及希望借助内镜检查的想法与患者进行讨论，解对诊断的疑虑以及希望借助内镜检查的想法与患者进行讨论，解释消化不良的常见性以及对常规治疗的良好反应释消化不良的常见性以及对常规治疗的良好反应 在合适的情况下，停止或减量使用可能会加重症状的药物在合适的情况下，停止或减量使用可能会加重症状的药物 提供生活方式的建议，包括戒烟、减肥、减少酒精和咖啡因的摄提供生活方式的建议，包括戒烟、减肥、减少酒精和咖啡因的摄入、规律运动等。虽然缺乏关于
32、改变生活习惯对消化入、规律运动等。虽然缺乏关于改变生活习惯对消化 目前的共识认为目前的共识认为患者应当避免已知的可以加重症状的行为。患者应当避免已知的可以加重症状的行为。进行药物治疗：选择检测和治疗幽门螺杆菌，或者足量的质子泵进行药物治疗：选择检测和治疗幽门螺杆菌，或者足量的质子泵抑制剂抑酸治疗抑制剂抑酸治疗4周。目前还没有足够的证据表明哪一个选择更好，但周。目前还没有足够的证据表明哪一个选择更好，但如果其中一种治疗方法失败，则应当尝试另外一种方法。如果其中一种治疗方法失败，则应当尝试另外一种方法。4周后复诊，如果症状仍存在应重复检测。如果幽门螺杆菌仍存在，周后复诊，如果症状仍存在应重复检测。
33、如果幽门螺杆菌仍存在，需选用替代根除方案。需选用替代根除方案。如果选择足量的质子泵抑制剂进行抑酸治疗，如果选择足量的质子泵抑制剂进行抑酸治疗，4周后复诊，根据治周后复诊，根据治疗效果停用质子泵抑制剂或减量至可以控制症状的最低剂量维持。如果疗效果停用质子泵抑制剂或减量至可以控制症状的最低剂量维持。如果症状仅得到部分控制，可在进一步检查和治疗前尝试再予症状仅得到部分控制，可在进一步检查和治疗前尝试再予4周的治疗。周的治疗。质子泵抑制剂应控制在以最低的剂量并在尽量短的时间内使用。质子泵抑制剂应控制在以最低的剂量并在尽量短的时间内使用。何时转诊何时转诊 对于没有危险信号的对于没有危险信号的5555岁以
34、下的消化不良患者，不必要进行岁以下的消化不良患者，不必要进行常规的内镜检查，这种情况下患有上消化道肿瘤的几率仅为百万常规的内镜检查，这种情况下患有上消化道肿瘤的几率仅为百万分之一。但如果患者出现以下情况则应考虑进一步检查：分之一。但如果患者出现以下情况则应考虑进一步检查：在病史或检查中发现危险信号者在病史或检查中发现危险信号者 5050岁以上，新发持续的消化不良症状，在调整生活方式、岁以上，新发持续的消化不良症状，在调整生活方式、用药习惯以及用药习惯以及4 4周的规范治疗之后仍无改善者周的规范治疗之后仍无改善者 5050岁以下，足量的质子泵抑制剂治疗、幽门螺杆菌根除岁以下，足量的质子泵抑制剂治
35、疗、幽门螺杆菌根除治治 疗以及生活方式的调整等均无法改善消化不良症状，与初疗以及生活方式的调整等均无法改善消化不良症状，与初 步诊断不相符者步诊断不相符者。首先，在接诊这类患者的过程中，通过他们对消化症状首先，在接诊这类患者的过程中，通过他们对消化症状的描述，往往能发现一些线索。的描述，往往能发现一些线索。患者会对消化道本身症状的描述特别生动，我吃一个小患者会对消化道本身症状的描述特别生动，我吃一个小包子后会觉得胃胀，这种胀包子后会觉得胃胀，这种胀“就好像一个小皮球在胃里就好像一个小皮球在胃里似的似的”、“跟怀孕差不多跟怀孕差不多”其次，医生在问诊的时候要注意观察患者的表情和举动。其次，医生在
36、问诊的时候要注意观察患者的表情和举动。患者看上去情绪很低落，对医生问诊的简单问题都不知道患者看上去情绪很低落，对医生问诊的简单问题都不知道如何回答，但会冒出来一句如何回答，但会冒出来一句“活着太遭罪了活着太遭罪了”。还有一类患者，他们会问医生还有一类患者，他们会问医生“既然我的胃没有问题，但既然我的胃没有问题，但为什么会疼呢？为什么会疼呢？”，但你会发现你对这个问题的回答还没，但你会发现你对这个问题的回答还没有解答完，他又开始提第二个问题、第三个问题有解答完，他又开始提第二个问题、第三个问题他们他们说话的语速非常快，看上去也没有用心听医生的解答，实说话的语速非常快，看上去也没有用心听医生的解答
37、，实际上这是焦虑的表现。际上这是焦虑的表现。怎么发现情绪障碍怎么发现情绪障碍第三，在前面问诊的过程中，医生要想一想，这位功能性胃肠病患者他第三，在前面问诊的过程中，医生要想一想，这位功能性胃肠病患者他的症状为什么那么严重？为什么之前医生给他很好的治疗都不奏效？患的症状为什么那么严重？为什么之前医生给他很好的治疗都不奏效？患者要用他的消化道症状表述一个什么样的意思？换句话说，这位患者来者要用他的消化道症状表述一个什么样的意思？换句话说，这位患者来看消化病，前面已经做过很多检查，已经用过很多药物，那么他这次来看消化病，前面已经做过很多检查，已经用过很多药物，那么他这次来看病的目的是什么？如果他有明
38、显的家庭不和睦事件，很可能他在用胃看病的目的是什么？如果他有明显的家庭不和睦事件，很可能他在用胃肠道症状来表述他对目前紧张的家庭关系的担心，或者通过他的病来达肠道症状来表述他对目前紧张的家庭关系的担心，或者通过他的病来达到缓解家庭现状的目的。这样的话，我们就能很好理解，接下来就可以到缓解家庭现状的目的。这样的话，我们就能很好理解，接下来就可以比较好来帮他来解决消化道症状。比较好来帮他来解决消化道症状。通常，当医生提及情绪问题时，很多患者会说，通常，当医生提及情绪问题时，很多患者会说，“我们单位数我最开明我们单位数我最开明了了”、“我们家里数我付出最多了我们家里数我付出最多了”、“我没有焦虑我没
39、有焦虑”，“我绝对不可我绝对不可能有抑郁能有抑郁”等等。但是，当医生进一步提问他：等等。但是，当医生进一步提问他：“您有没有什么不顺心您有没有什么不顺心的事？的事？”、“有没有谁总是惹您生气？有没有谁总是惹您生气？”之类的问题时，患者往往会打之类的问题时，患者往往会打开话匣子，叙述很多事情，家里、单位、同事有很多让他不满意的地方，开话匣子，叙述很多事情，家里、单位、同事有很多让他不满意的地方，他们习惯把这些问题归咎于他人，这些提示患者可能存在心理问题。要他们习惯把这些问题归咎于他人，这些提示患者可能存在心理问题。要尽量通过向陪诊的家属了解患者的情绪心理情况和家属对此的看法，这尽量通过向陪诊的家属了解患者的情绪心理情况和家属对此的看法，这需要医生根据患者的具体情况策略地掌控，比较敏感的患者会很忌讳这需要医生根据患者的具体情况策略地掌控，比较敏感的患者会很忌讳这一点，我有时候会利用患者离开诊室去测量体重的空隙时间采集这方面一点，我有时候会利用患者离开诊室去测量体重的空隙时间采集这方面的病史。的病史。Thank you!Thank you!
