1、动脉瘤护理查房修改病例分析病例分析体格检查：体格检查：T T：36.536.5度度 P P：6060次分次分 R R：2020次次分分 BPBP：11911951mmHg51mmHg患者神志呈嗜睡状，对答切题，构音欠清，患者神志呈嗜睡状，对答切题，构音欠清，GCSGCS评分评分（3 3+5+6+5+6）分，对时间、地点、人物定向力正常，计算力）分，对时间、地点、人物定向力正常，计算力正常；视力、视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径正常；视力、视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm3mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，无眼球震颤；，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，无眼球震颤；右侧鼻唇沟变浅
2、，双侧鼻唇沟对称，粗测听力正常，双侧右侧鼻唇沟变浅，双侧鼻唇沟对称，粗测听力正常，双侧咽反射正常，伸舌右偏；双侧肢体肌力正常，双侧肌张力咽反射正常，伸舌右偏；双侧肢体肌力正常，双侧肌张力正常，无感觉障碍，腱反射正常，双侧掌颏反射（正常，无感觉障碍，腱反射正常，双侧掌颏反射（-）；）；左下肢左下肢BabinskiBabinski征（征（+）、）、RossolimoRossolimo征（征（-）、）、ChaddockChaddock征征(-)(-)、OppenheimOppenheim征征(-)(-)、GordonGordon征征(-)(-)、GondaGonda征征(-)(-)、Hoffmann
3、Hoffmann征征(-)(-)；颈强直，克、布氏征阴性。；颈强直，克、布氏征阴性。病例分析病例分析诊疗计划：诊疗计划：1.1.完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、胸片、头颅胸片、头颅CTACTA、DSADSA等检查。等检查。2.2.予告病重、镇静、保持情绪稳定，吸氧、心电监护，保予告病重、镇静、保持情绪稳定，吸氧、心电监护，保持大小便通畅。持大小便通畅。3.3.予脱水、止血、防止脑血管痉挛、营养神经、止痛对症予脱水、止血、防止脑血管痉挛、营养神经、止痛对症等治疗。等治疗。4.4.必要时手术或介入治疗。必要时手术或介入治疗。头颅头
4、颅CTACTA（2016-01-182016-01-18）：左侧大脑中动脉动脉瘤。）：左侧大脑中动脉动脉瘤。2016-1-19 2016-1-19 送导管室行送导管室行DSADSA选择性全脑血管造影术选择性全脑血管造影术+左侧大左侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术脑中动脉动脉瘤栓塞术颅内动脉瘤颅内动脉瘤发病机制发病机制分类分类按动脉瘤的位置分按动脉瘤的位置分:颈内动脉系统动脉瘤：约占颈内动脉系统动脉瘤：约占90%90%，包括颈内动脉，包括颈内动脉-后交通动后交通动脉瘤，前动脉脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：约占椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%10%
5、，包括椎动脉瘤，基底，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤动脉瘤，大脑后动脉瘤按动脉瘤直径大小分：按动脉瘤直径大小分：0.5cm 0.5cm 小型小型0.6-1.5cm 0.6-1.5cm 一般型一般型1.6-2.5cm 1.6-2.5cm 大型大型2.5cm 2.5cm 巨大型巨大型直径小的出血几率较多直径小的出血几率较多临床表现临床表现潜在并发症：电解质紊乱第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内起支撑构架的作用，为后续的弹簧圈起到在瘤颈部架桥以防止后续弹簧圈移位脱落到载瘤动脉。3、遵医嘱用药，观察用药的效果及不良反应1、绝对卧床休息，保持病房安静5、分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸2、保
6、持呼吸道通畅，氧气吸入患者神志呈嗜睡状，对答切题，构音欠清，GCS评分（3+5+6）分，对时间、地点、人物定向力正常，计算力正常；予脱水、止血、防止脑血管痉挛、营养神经、止痛对症等治疗。2严密观察股动脉伤口敷料情况；疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤6嘱病人穿刺侧肢体伸直，不可弯曲8小时；先天性因素 最为多见，占80%90%，大多呈囊状。3、将物品放在易取出，待病情平稳时，鼓励病人自己拿取物品，刷牙洗脸，循序渐进双侧肢体肌力正常，双侧肌张力正常，无感觉障碍，腱反射正常，双侧掌颏反射（-）；2、拔管后
7、按压局部伤口15至20分钟，沙袋压迫7、病情允许时可抬高床头15-30。辅助检查辅助检查危险因素及评估危险因素及评估1.1.病人烦躁病人烦躁；2.2.高血压；高血压；3.3.情绪波动；情绪波动；4.4.排便用力；排便用力；5.5.癫痫发作；癫痫发作；6.6.咳嗽激烈咳嗽激烈1.1.评估病人烦躁程度评估病人烦躁程度2 2.评估头痛、恶心、呕评估头痛、恶心、呕吐的程度；吐的程度；3.3.评估病人情绪状态；评估病人情绪状态；4 4.评估有无便秘；评估有无便秘；5 5.评估癫痫发作频率程评估癫痫发作频率程度；度；6 6.评估咳嗽程度。评估咳嗽程度。治疗治疗手术治疗手术治疗血管内栓塞术血管内栓塞术 非手
8、术治疗非手术治疗4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状脑组织灌注异常：与颅内压增高有关2、主动介绍病区环境，创作安全舒适的环境，4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状脑组织灌注异常：与颅内压增高有关2、保持床单元整洁干燥，做好基础护理，2、保持呼吸道通畅，氧气吸入4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状脑组织灌注异常：与颅内压增高有关4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状双侧肢体肌力正常，双侧肌张力正常，无感觉障碍，腱反射正常，双侧掌颏反射（-）；3、耐心讲解疾病及DSA，手术的相关知识2、安慰患者，保持情绪稳定颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分
9、，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。7、病情允许时可抬高床头15-30。1、做好心理护理，讲解绝对卧床的重要性数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，是70年代以来应用于临床的一种崭新的X线检查新技术。动脉瘤介入栓塞术动脉瘤介入栓塞术动脉瘤栓塞技术动脉瘤栓塞技术动脉瘤介入栓塞术动脉瘤介入栓塞术动脉瘤介入栓塞术动脉瘤介入栓塞术弹簧圈的选择弹簧圈的选择栓塞术前栓塞术前栓塞术后栓塞术后动脉瘤栓塞术后护理动脉瘤栓塞术后护理护理诊断护理诊断潜在并发症：再出血潜在并发症：再出血潜在并发症：电解质紊乱潜在并发症：电解质紊乱疼痛：头痛与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性疼痛：头
10、痛与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关闹血管痉挛有关脑组织灌注异常：与颅内压增高有关脑组织灌注异常：与颅内压增高有关恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识及知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSADSA检查与手术的检查与手术的相关知识相关知识生活自理缺陷：与需长期卧床有关生活自理缺陷：与需长期卧床有关潜在并发症：出血潜在并发症：出血1 1、严密观察意识、瞳孔、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化生命体征的变化2 2、嘱病人绝对卧床休息，、嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环提供安全、安静、舒适的环境。境。3 3、
11、告知病人及家属容易诱、告知病人及家属容易诱发再出血的因素。发再出血的因素。4 4、遵医嘱使用止血剂，脱、遵医嘱使用止血剂，脱水剂，镇静剂，维持血压正水剂，镇静剂，维持血压正常。常。疼痛：头痛疼痛：头痛 与颅内高与颅内高压，血液刺激脑膜或继压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关发性闹血管痉挛有关1、密切观察生命体征，神智，瞳、密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化孔的变化2、提供安静舒适的环境，限制探、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒视，预防感冒3、心里护理、心里护理4、评估疼痛的程度，观察疼痛时、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状的伴随症状5、分散病人的注意力，如：听音、分散病人的注意力，
12、如：听音乐、深呼吸乐、深呼吸6、选择正确的止痛方法、选择正确的止痛方法7、病情允许时可抬高床头、病情允许时可抬高床头15-30。潜在并发症：电解质紊潜在并发症：电解质紊乱乱1、做好呕吐的护理、做好呕吐的护理2、使用脱水剂会引起、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补偿钾察，遵医嘱适当补偿钾钠钠3、必要时记录、必要时记录24小时小时出入量，注意病人脱水出入量，注意病人脱水症状及血电解质水平。症状及血电解质水平。疼痛：头痛疼痛：头痛 与颅内高与颅内高压，血液刺激脑膜或继压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关发性闹血管痉挛有关1、密切观察生命体征，神智，瞳、密切观察
13、生命体征，神智，瞳孔的变化孔的变化2、提供安静舒适的环境，限制探、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒视，预防感冒3、心里护理、心里护理4、评估疼痛的程度，观察疼痛时、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状的伴随症状5、分散病人的注意力，如：听音、分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸乐、深呼吸6、选择正确的止痛方法、选择正确的止痛方法7、病情允许时可抬高床头、病情允许时可抬高床头15-30。脑组织灌注异常：与颅脑组织灌注异常：与颅内压增高有关内压增高有关1、绝对卧床休息，保持病、绝对卧床休息，保持病房安静房安静2、保持呼吸道通畅，氧气、保持呼吸道通畅，氧气吸入吸入3、遵医嘱用药，观察用药、遵医
14、嘱用药，观察用药的效果及不良反应的效果及不良反应4、避免剧烈咳嗽和便秘，、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒预防感冒5、适当限制入液量、适当限制入液量恐惧：与担心再出血，恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有开颅手术及疾病预后有关关1、理解安慰患者，做好心里、理解安慰患者，做好心里护理护理2、主动介绍病区环境，创作、主动介绍病区环境，创作安全舒适的环境，安全舒适的环境，3、耐心讲解疾病及、耐心讲解疾病及DSA，手，手术的相关知识术的相关知识4、发挥家属的作用，合理安、发挥家属的作用，合理安排探视排探视5、必要时遵医嘱使用镇静剂、必要时遵医嘱使用镇静剂知识缺乏：缺乏疾病相知识缺乏：缺乏疾病相关知识及
15、关知识及DSA检查与手检查与手术的相关知识术的相关知识1、向患者及家属讲解、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及疾病的发生，发展及预后预后2、安慰患者，保持情、安慰患者，保持情绪稳定绪稳定3、介绍、介绍DSA检查和手检查和手术的意义及注意事项术的意义及注意事项4、讲解限制探视，提、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重供舒适安静环境的重要性要性生活自理缺陷：与需长生活自理缺陷：与需长期卧床有关期卧床有关1、做好心理护理，讲、做好心理护理，讲解绝对卧床的重要性解绝对卧床的重要性2、保持床单元整洁干、保持床单元整洁干燥，做好基础护理，燥，做好基础护理，3、将物品放在易取出，、将物品放在易取出，待病情平稳
16、时，鼓励病待病情平稳时，鼓励病人自己拿取物品，刷牙人自己拿取物品，刷牙洗脸，循序渐进洗脸，循序渐进有出血的危险：与脑血有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺管造影术后，动脉穿刺部位按压时间部位按压时间短，过早活动有关短，过早活动有关1、严密观察股动脉伤、严密观察股动脉伤口敷料情况口敷料情况2、拔管后按压局部伤、拔管后按压局部伤口口15至至20分钟，沙袋压分钟，沙袋压迫迫3、密切观察双侧足背、密切观察双侧足背动脉搏动，皮肤温度计动脉搏动，皮肤温度计末梢血运情况末梢血运情况4、嘱患者穿刺侧肢体、嘱患者穿刺侧肢体伸直伸直6-8小时，平稳小时，平稳6小小时时有皮肤完整性受损的危有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关险：与长期卧床有关1、保持床单位的清洁、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物干燥，及时更换衣物2、翻身时避免托、拉、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦拽，使用便盆时避免擦伤伤3、定时翻身，按摩骨、定时翻身，按摩骨隆突出隆突出4、加强营养支持、加强营养支持
