1、希氏束心电图希氏束心电图 和临床电生理检和临床电生理检查查临床电生理检查的适应证和基本方法临床电生理检查的适应证和基本方法 普通心电图无法确定的心律失常：明显而快速的心悸、普通心电图无法确定的心律失常：明显而快速的心悸、晕厥或阵发的眩晕、类似猝死发作但无旁证晕厥或阵发的眩晕、类似猝死发作但无旁证 诊断不明的异常心电图：窄或宽的诊断不明的异常心电图：窄或宽的QRSQRS波群心动过速；波群心动过速；心动过缓的性质心动过缓的性质 选择药物或非药物治疗：药物疗效观察；安装永久起搏选择药物或非药物治疗：药物疗效观察；安装永久起搏器；手术或导管消融术器；手术或导管消融术 评价心律失常的高危性：室性快速心律
2、失常；预激综合评价心律失常的高危性：室性快速心律失常；预激综合征；房室传导阻滞的部位和程度征；房室传导阻滞的部位和程度基本方法基本方法 希氏束心电图：将电极导管安放在心脏任何部位，希氏束心电图：将电极导管安放在心脏任何部位，记录心内电活动记录心内电活动 心内调搏和电刺激心内调搏和电刺激:观察不同部位电活动的反应观察不同部位电活动的反应基本工具基本工具 导管：不易变形、不损伤内膜导管：不易变形、不损伤内膜 多道生理记录仪：同步记录体表心电图和心内电多道生理记录仪：同步记录体表心电图和心内电图。多选择图。多选择I I、AVFAVF、V1V1 程序调搏器程序调搏器 X X线机线机希氏束心电图希氏束心
3、电图(His bundle electrogram，HBE)SA node-SA node-atrialatrial muscle-AV node-muscle-AV node-bundle of bundle of HisHis-Left and Right Bundle Branches-Left and Right Bundle Branches-Ventricular muscleVentricular muscleFig.13.24g 1 1、通过导管在心内记录、通过导管在心内记录到的希氏束的电活动，到的希氏束的电活动，在体表心电图上总括在在体表心电图上总括在P-RP-R间期内。间期
4、内。2、在在X X线下，通常用一根线下，通常用一根四极导管电极，由穿刺四极导管电极，由穿刺股静脉插入后，经右心股静脉插入后，经右心房送入右心室，然后将房送入右心室，然后将导管后撤，使导管前端导管后撤，使导管前端置于脊柱左侧缘三尖瓣置于脊柱左侧缘三尖瓣口区附近（图口区附近（图1 1），可），可在阴极示波器上，见清在阴极示波器上，见清晰的心房波（晰的心房波（A A波）和波）和心室波（心室波（V V波）之间出波）之间出现有双相或三相细狭波现有双相或三相细狭波的希氏束电位（的希氏束电位（H H）波）波 P-AP-A间期：是指从体表心电图间期：是指从体表心电图P P波起点至心房内波起点至心房内A A波起
5、点的时间，波起点的时间，反映从窦房结发出冲到右心房下部的时间，正常参考值反映从窦房结发出冲到右心房下部的时间，正常参考值101050ms50ms A-HA-H间期：反映心房（间期：反映心房（A A）下部开始除极至希氏束（）下部开始除极至希氏束（H H）开始除极，）开始除极，即来自心房的除极波通过房室结到达希氏束的时限，正常人即来自心房的除极波通过房室结到达希氏束的时限，正常人A-HA-H间期在间期在6060130ms130ms。通常。通常A-HA-H间期随个体情况而异，一般规律迷走间期随个体情况而异，一般规律迷走亢进时可使亢进时可使A-HA-H间期延长，交感神经兴奋时可导致间期延长，交感神经兴
6、奋时可导致A-HA-H间期缩短间期缩短 H H波：快速而低幅度的双向或三向曲折，正常不超过波：快速而低幅度的双向或三向曲折，正常不超过30ms30ms H-VH-V间期：是由间期：是由H H波起始体表心电图波起始体表心电图R R波起点的距离，代表下传除波起点的距离，代表下传除极波通过希氏束主干至心室肌开始除极的时间。正常参考值为极波通过希氏束主干至心室肌开始除极的时间。正常参考值为353555ms55ms希氏束心电图的正常值希氏束心电图的正常值E心内调搏或刺激心内调搏或刺激电刺激：电刺激：用电程序刺激仪，脉宽用电程序刺激仪，脉宽2ms2ms的信号，通过电极导管在心脏的不同部的信号，通过电极导管
7、在心脏的不同部位进行刺激，突破了静态记录心电图和希氏束电图的方法位进行刺激，突破了静态记录心电图和希氏束电图的方法用途：用途：评价窦房结功能和状态评价窦房结功能和状态 了解房室传导系统的应激性和传导性了解房室传导系统的应激性和传导性 了解各种心律失常的性质了解各种心律失常的性质 研究抗心律失常药物的作用机制并评价疗效研究抗心律失常药物的作用机制并评价疗效 研究起搏对缓慢心律的作用研究起搏对缓慢心律的作用 诱发或终止某些快速心律失常诱发或终止某些快速心律失常电生理检查的应用电生理检查的应用1 1、窦房结的功能状态、窦房结的功能状态 测定窦房结恢复时间：测定窦房结恢复时间：将导管电极插入右心房，用
8、高于患者自身将导管电极插入右心房，用高于患者自身的窦房结频率支刺激右心房上部，然后逐渐增加刺激频率（的窦房结频率支刺激右心房上部，然后逐渐增加刺激频率（9090180180次次/min/min）。起搏时间为连续）。起搏时间为连续30306060秒后骤然停止。观察超速秒后骤然停止。观察超速抑制后抑制后P P波恢复时间，即以最后一次人工起搏的波恢复时间，即以最后一次人工起搏的P P波起至第波起至第1 1个恢个恢复后的自身窦性复后的自身窦性P P波的时间为窦房结恢复时间，正常人在波的时间为窦房结恢复时间，正常人在1500ms1500ms之内。凡超出此数值者应为窦房结自律性功能不正常之内。凡超出此数值
9、者应为窦房结自律性功能不正常 房室传导的功能状态房室传导的功能状态1 1、衡量房室传导功能：增加结下区负荷，、衡量房室传导功能：增加结下区负荷，A-HA-H延长，延长，H-VH-V延长延长2 2、测定传导系统的不应期：程序刺激后测定有效不应期、测定传导系统的不应期：程序刺激后测定有效不应期或功能不应期或功能不应期3 3、评估室房逆传功能：旁路和起搏器、评估室房逆传功能：旁路和起搏器房室传导阻滞房室传导阻滞1 1、房内传导阻滞：、房内传导阻滞：P P波增宽，切迹，波增宽，切迹，P-AP-A延长延长2 2、房室结传导阻滞、房室结传导阻滞度房室传导阻滞：可鉴别其发生部位。如阻滞位于房室结者，度房室传
10、导阻滞：可鉴别其发生部位。如阻滞位于房室结者，A-HA-H间期延长；位于房性者，间期延长；位于房性者，P-AP-A延长；位于房室束者，延长；位于房室束者，H H波间期波间期延长或分离为两部分；位于希氏束主干以下者，延长或分离为两部分；位于希氏束主干以下者，H-VH-V延长。以上延长。以上情况心电图仅示情况心电图仅示P-RP-R间期延长，而无法确定其发生的部位。间期延长，而无法确定其发生的部位。度房室传导阻滞：文氏型者阻滞部位多发生于房室结，度房室传导阻滞：文氏型者阻滞部位多发生于房室结，出现出现A-HA-H间期延长及最后间期延长及最后A A波后的波后的H H波脱漏；莫氏波脱漏；莫氏型者型者阻滞
11、部位多发生于房室束阻滞部位多发生于房室束-心肌传导纤维系统，其表现心肌传导纤维系统，其表现为为H H波后间断出现波后间断出现V V波脱漏（图波脱漏（图6 6），而），而A-HA-H及传导的及传导的H-VH-V间期正常。间期正常。度房室传导阻滞：可发生于房室结及其以下的任何部位。根据度房室传导阻滞：可发生于房室结及其以下的任何部位。根据A-HA-H、H-VH-V间期的改变，以确定病变的部位。完全性阻滞发生于房间期的改变，以确定病变的部位。完全性阻滞发生于房室结者，希氏束电图可见有室结者，希氏束电图可见有A A波与波与H H波无关，而波无关，而H-VH-V间期正常间期正常 希氏束下阻滞或室内阻滞希
12、氏束下阻滞或室内阻滞 一度希氏束下阻滞：一度希氏束下阻滞：H-VH-V间期延长间期延长60-100ms60-100ms 二度希氏束下阻滞：二度二度希氏束下阻滞：二度型型H-VH-V间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至H H波后无波后无V V波；二度波；二度型：型：H H波后均有波后均有V V波，波，H-VH-V间期固定，间期固定，突然发生突然发生H H波后波后V V波脱落波脱落 完全性三度希氏束下阻滞：完全性三度希氏束下阻滞：A A与与V V完全无传导关系完全无传导关系 束支传导阻滞：判断阻滞的部位及是否有多水平阻滞束支传导阻滞：判断阻滞的部位及是否有多水平阻滞快速心律失常快速心律失常1 1、
13、鉴别窄、鉴别窄QRSQRS波群和宽波群和宽QRSQRS波群的性质波群的性质 鉴别室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导、房室鉴别室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导、房室旁路逆向传导性心动过速、房室束下传的心动过速旁路逆向传导性心动过速、房室束下传的心动过速类型类型室性心动过速室性心动过速室上性心动过室上性心动过速速房室束下传的房室束下传的心动过速心动过速房室旁路逆向房室旁路逆向传导性心动过传导性心动过速速希氏束心电图希氏束心电图H H波与波与V V波无关波无关H H波规律出现在波规律出现在V V波之前波之前H H波规律出现在波规律出现在V V波之前，但间波之前，但间期少于期少于
14、20ms20msH H波出现在波出现在QRSQRS终末终末房室结双径路的生理特性房室结双径路的生理特性不连续的房室结传导曲线，（不连续的房室结传导曲线，（A-HA-H间期跳跃性延长）提示存在房室间期跳跃性延长）提示存在房室结双径路结双径路有效不应期是指传导不能通过房室结的最长的有效不应期是指传导不能通过房室结的最长的A1-A2A1-A2间期间期房室结不应期房室结不应期对室上性心动过速的评估对室上性心动过速的评估通过通过心室的程序刺激心室的程序刺激来判断室上性心动过速的发生机制来判断室上性心动过速的发生机制以固定频率行递增心室起搏，逆行心房激动模式，确定最早心房激以固定频率行递增心室起搏，逆行心
15、房激动模式，确定最早心房激动的位置。动的位置。若最早激动的是间隔部，最晚在侧面游离部，说明逆传通过房室结若最早激动的是间隔部，最晚在侧面游离部，说明逆传通过房室结若最早在冠状窦后壁、侧壁或在右房，远离间隔部，说明逆传通过若最早在冠状窦后壁、侧壁或在右房，远离间隔部，说明逆传通过房室旁道房室旁道通过通过心房刺激心房刺激来判断室上性心动过速的发生机制来判断室上性心动过速的发生机制若随着心房刺激频率的增加，传导无递减，说明通过旁道下传若随着心房刺激频率的增加，传导无递减，说明通过旁道下传若随着心房刺激频率的增加，传导递减，说明通过房室结下传若随着心房刺激频率的增加，传导递减，说明通过房室结下传电生理
16、检查对室性心动过速的评价电生理检查对室性心动过速的评价室速大多发生在冠状动脉疾病或扩张型心肌病同时伴有左室功能减室速大多发生在冠状动脉疾病或扩张型心肌病同时伴有左室功能减退者退者对患者进行危险评估对患者进行危险评估ICDICD植入指征的评价植入指征的评价药物试验的评价药物试验的评价对对ICDICD植入抗心动过速植入抗心动过速/起搏功能的评估起搏功能的评估对消融的标测对消融的标测程序刺激可诱发室性心动过速程序刺激可诱发室性心动过速对心动过速机制的研究：对心动过速机制的研究：自律性：超速抑制对正常的自律有抑制作用，对原来没有自搏功自律性：超速抑制对正常的自律有抑制作用，对原来没有自搏功能、因病变引
17、起膜电位降低而发生了自发除极几乎没有抑制功能能、因病变引起膜电位降低而发生了自发除极几乎没有抑制功能 折返：是快速性心律失常主要的发生机制。可以被程序调控诱发折返：是快速性心律失常主要的发生机制。可以被程序调控诱发和终止，后有拖带现象。（连续发生的周期重整，是持续性心动和终止，后有拖带现象。（连续发生的周期重整，是持续性心动过速对程序刺激的反应）过速对程序刺激的反应）触发可以被快速调搏诱发触发可以被快速调搏诱发对心律失常的治疗作用对心律失常的治疗作用 评价药物疗效及研究药物的电生理作用：用药前后对心评价药物疗效及研究药物的电生理作用：用药前后对心脏传导系统的传导和应激的影响脏传导系统的传导和应激的影响 评价非药物治疗的效果并指导治疗：射频消融评价非药物治疗的效果并指导治疗：射频消融小结小结 希室束心电图的识别及房室阻滞点的确定希室束心电图的识别及房室阻滞点的确定 利用心腔内心电图识别宽利用心腔内心电图识别宽QRSQRS波心动过速的室房分离波心动过速的室房分离 房室结折返性心动过速的特点是房室结折返性心动过速的特点是AHAH跳跃并诱发跳跃并诱发SVT,SVT,心房心房和心室同时激动和心室同时激动 左侧游离壁旁道特点是冠状窦远端异常的偏心型提早激左侧游离壁旁道特点是冠状窦远端异常的偏心型提早激动动
