1、功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding北京大学人民医院妇科北京大学人民医院妇科王朝华王朝华正常月经周期正常月经周期 FSH LH E2 P U/L pg/ml ng/ml 20 500 10 18 9 16 400 8 14 7 12 300 6 10 5 8 200 4 6 3 4 100 2 2 1 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 月经期月经期 排卵期排卵期 E2 PFSHLH分类及病因分类及病因*无排卵型：无排卵型：70-90%雌激素撤退性或突破性出血。雌激素撤退性或突破性出
2、血。青春期青春期 无无LH峰，丘脑下性周期调节中枢不成熟峰，丘脑下性周期调节中枢不成熟更年期更年期 E产生减少，产生减少，FSH不能形成排卵前高峰不能形成排卵前高峰*有排卵型：有排卵型：20-30%黄体发育不全黄体发育不全 lutealphase defect 调节轴失调。调节轴失调。黄体萎缩不全（子宫内膜脱落不全）。常与黄黄体萎缩不全（子宫内膜脱落不全）。常与黄 体发育不全伴随出现。体发育不全伴随出现。青春期功血青春期功血更年期功血更年期功血EEFSH LHFSH LH（-）（-）（+）（+）临床表现（临床表现（1）无排卵无排卵 排卵排卵 发生率发生率 多见多见 少见少见 年龄年龄 青春期青
3、春期 绝经前期绝经前期 生育年龄生育年龄 月经周期月经周期 紊乱紊乱 常有停经常有停经 规则规则 频发、或正常，频发、或正常，易流产；隔长易流产；隔长 经中期腹痛经中期腹痛 无无 可有可有 经前症状经前症状 无无 可能有可能有 （腹胀、（腹胀、乳胀、情绪波动）乳胀、情绪波动）痛经痛经 少见少见 多见多见临床表现（临床表现（2）无排卵无排卵 排卵排卵 贫血贫血 多见多见 少见少见 BBT 单相单相 双相双相 上升慢、升幅低、上升慢、升幅低、时间短、时间短、下降慢下降慢 宫颈粘液宫颈粘液 后半期羊齿状结晶后半期羊齿状结晶 仅见椭圆体（后半期）仅见椭圆体（后半期）内膜内膜 经前内膜为增生期经前内膜为
4、增生期 经前：内膜分泌不良经前：内膜分泌不良 或增生过长或增生过长 月经月经D5：仍有分泌反应：仍有分泌反应 尿孕二醇尿孕二醇 后半期孕二醇后半期孕二醇2ng/24h 血孕酮血孕酮 后半期孕酮后半期孕酮3ng/mlBBT(Basic body temperature)：孕酮刺激体温中枢引起体温上升 高温相正常142天113152731雌激素扩张末梢血管致体温下降统计：统计：*排卵在最低体温日的前一天排卵在最低体温日的前一天 5%*排卵在最低体温日的后一天排卵在最低体温日的后一天 22%*排卵在低温相的末日排卵在低温相的末日 40%*排卵在高温相的首日排卵在高温相的首日 25%典型典型BBT 黄
5、体功能不健黄体功能不健黄体功能不健黄体功能不健黄体萎缩不全黄体萎缩不全无排卵无排卵妊娠妊娠 诊刮病理（诊刮病理（1）：）：*萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜atrophic endometrium 反映雌激反映雌激素水平低内膜分泌欠佳素水平低内膜分泌欠佳*增生期增生期proliferative phase of endometrium*单纯增生或简单型增生过长单纯增生或简单型增生过长simple hyperplasia*复合增生或复杂型增生过长复合增生或复杂型增生过长complex hyperplasia*不典型增生过长不典型增生过长atypical hyperplasia诊刮病理（诊刮病理（2）
6、：）：*D1腺体分泌不足或不同步。腺体分泌不足或不同步。为子宫内膜脱落不全。为子宫内膜脱落不全。*D5-6分泌期、出血期、增生期并存。分泌期、出血期、增生期并存。为黄体萎缩不全。为黄体萎缩不全。*子宫内膜蜕膜样变。黄体水平高子宫内膜蜕膜样变。黄体水平高*子宫内膜炎症，不是功血。子宫内膜炎症，不是功血。鉴别诊断：鉴别诊断：全身性疾病全身性疾病 异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染 生殖道肿瘤生殖道肿瘤 性激素类药物、避孕器使用性激素类药物、避孕器使用治疗：治疗：止血、调经、防止复发、恢复健康止血、调经、防止复发、恢复健康止血（止血（1）青春期：青春期：*雌激素：内源性雌激
7、素不足者。雌激素：内源性雌激素不足者。4大剂量雌激素口服或肌注，血止后减量至大剂量雌激素口服或肌注，血止后减量至1mg/日日*20天。天。4血止后血止后2周加用孕激素：周加用孕激素：MPA10mg/日日*10天。天。*孕激素：适用于体内有一定雌激素水平者。孕激素：适用于体内有一定雌激素水平者。“药物性刮宫药物性刮宫”。4黄体酮（甲羟孕酮）黄体酮（甲羟孕酮）10mg im/日日*5天。天。*雌、孕激素联合：选用孕激素占优势的口服避孕药。雌、孕激素联合：选用孕激素占优势的口服避孕药。4妈富隆妈富隆 1片片/6小时，血止后递减至小时，血止后递减至1片片/日，共日，共20天停药。天停药。4复方复方18
8、甲甲 用量相同。用量相同。*诊刮：慎重。诊刮：慎重。止血（止血（2）：更年期：更年期：*分段诊刮。激素治疗前常规。分段诊刮。激素治疗前常规。*药物药物 人工合成孕激素人工合成孕激素 止血量止血量 维持量维持量 丙睾丙睾 减少血量减少血量*宫腔镜检查同时诊刮、子宫内膜去除术、宫腔镜检查同时诊刮、子宫内膜去除术、热球治疗。热球治疗。*子宫切除术。子宫切除术。药物用量药物用量：止血量（维持量止血量（维持量 维持量维持量 的的6-12倍）倍）（15-20D）炔诺酮炔诺酮 5-7.5mg/次次 2.5-5mg/d 甲地孕酮甲地孕酮 8mg/次次 4mg/d MPA 8-10mg/次次 4-6mg/d止血
9、（止血（3）：黄体功能不全：黄体功能不全：luteal phase defect*黄体替代：黄体酮黄体替代：黄体酮 10-20mg/日日 im D20始始*5天，或天，或D16始始*10天，。天，。*黄体刺激：黄体刺激：BBT上升后：上升后：HCG1000-2000uQD或或QOD*5天，。天，。*CC或或hMG促卵泡发育。促卵泡发育。*溴隐亭溴隐亭止血（止血（4）：黄体萎缩不全：黄体萎缩不全：irregular shedding of endometrium*黄体酮黄体酮 10-20mg/日日 im D20始始*5天天*MPA 8-12mg D16始口服始口服*10天天*伴有黄体功能不全者，
10、伴有黄体功能不全者，BBT上升后：上升后：HCG1000-2000uQD或或QOD*5天天调经调经调经（调经（1）青春期青春期：人工周期：人工周期3-6个月个月*雌激素雌激素/日，日，D5始始*20天天+孕激素孕激素D16始始*10天天*小量雌激素小量雌激素/日日*25天。天。*只后半期孕激素只后半期孕激素/日日*10天。一般不用。天。一般不用。*近期有生育要求者可促排卵治疗。近期有生育要求者可促排卵治疗。调经（调经（2）*围绝经期：围绝经期：人工合成孕激素诱导绝经：人工合成孕激素诱导绝经：4 妇康片妇康片2.5mg/日日*22天天4 妇宁片妇宁片 4mg/日日*22天天4 MPA 2mg/日
11、日*22天天4 甲睾甲睾5mg Bid*20天（每月不超过天（每月不超过300-350mg睾丸素，半年内男性化不明显）睾丸素，半年内男性化不明显）*年轻育龄：年轻育龄：雌孕激素合并应用雌孕激素合并应用4 乙烯雌酚乙烯雌酚 0.5mg+MPA4mg D5始始*20天天4 避孕药避孕药促排卵：促排卵：*雌激素：乙烯雌酚雌激素：乙烯雌酚 0.125mg-0.25mg D5始，始，3-6周周*hCG:4 B超卵巢近成熟时，超卵巢近成熟时，1000u im，2000u im 次日，次日，5000u im 第三天第三天4 BBT上升后，上升后，1000iu/日日*4-5次次4 或卵泡近成熟，或卵泡近成熟，
12、5000-10000iu im*CC：50-150mg/日，口服，日，口服，D5始始*5天，停药天，停药7-9天排天排卵。卵。*CC+hCG（5000-10000iu im）*hCG+hMG*GnRHa预治疗预治疗防止复发：防止复发：*针对病因巩固治疗针对病因巩固治疗3-6个月个月*中药调经中药调经恢复健康：恢复健康：休息、放松、增强体质休息、放松、增强体质 补血补血 抗感染治疗抗感染治疗 谢谢！谢谢！诊断：无排卵功血诊断：无排卵功血 失血性休克失血性休克 继发重度贫血继发重度贫血 血小板减少血小板减少 治疗：妈富隆治疗：妈富隆5片片/日，输血，抗感染。日，输血，抗感染。1天后血止，复查天后血
13、止，复查Hb6.3g/L,WBC10100/mm，分类，分类63.2%，血小板，血小板4000/mm。拒绝继。拒绝继续治疗，自动出院。续治疗，自动出院。A女士：女士：396209 27岁。岁。2002年年1月月15日因阴道大量出血日因阴道大量出血13天伴头晕天伴头晕4天入院。既天入院。既往月经往月经5/30天，量中，无痛经。曾因大量阴道出血住院。曾有性生活天，量中，无痛经。曾因大量阴道出血住院。曾有性生活史，妊史，妊0产产0。前次月经。前次月经2001年年12月月7日，正常。日，正常。2002年年1月月2日始阴道日始阴道少量出血，两天后血量增多，有大血块，口服止血药不好转，出现少量出血，两天后
14、血量增多，有大血块，口服止血药不好转，出现食欲差、头晕、眼花。门诊检查血压食欲差、头晕、眼花。门诊检查血压105/60mmHg，脉搏，脉搏120次次/分，分，消瘦，面色苍白。妇检：外阴阴道（消瘦，面色苍白。妇检：外阴阴道（-），宫颈光，外口松，有活动），宫颈光，外口松，有活动性出血，子宫前位正常大小，无压痛，双附件（性出血，子宫前位正常大小，无压痛，双附件（-）。化验；）。化验；Hb3.4g/L，WBC 27170/mm，分类，分类87.54%，血小板，血小板6200/mm。B超：超：子宫前位子宫前位4.0*4.2*3.1cm，内膜，内膜0.4cm，双卵巢，双卵巢3*2*2cm，多泡，最大，多
15、泡，最大0.8cm。诊断：无排卵功血诊断：无排卵功血 继发重度贫血继发重度贫血。治疗：乙烯雌酚治疗：乙烯雌酚6mg 4id，逐渐减量，丙睾，逐渐减量，丙睾50mg im/日。输血，日。输血，抗感染。抗感染。24小时血少，小时血少，48小时血止，复查小时血止，复查Hb7.1g/L,WBC6290/mm，血小板血小板21万万/mm。出院。出院。B女士：女士：399208 20岁。岁。2002年年4月月3日因停经日因停经3个月后阴道较多出血个月后阴道较多出血50天入院。天入院。末次月经末次月经2001年年11月月12日。日。2002年年2月月11日始阴道出血日始阴道出血20天，量同天，量同月经量。服
16、中药血止。月经量。服中药血止。2002年年3月月16日再次出血，量多于月经量，日再次出血，量多于月经量，有大血块，口服中药无效，伴头晕、眼花。既往月经有大血块，口服中药无效，伴头晕、眼花。既往月经7/30天，量天，量中，无痛经。否认性生活史。曾因大量阴道出血住院。查体：血中，无痛经。否认性生活史。曾因大量阴道出血住院。查体：血压压105/65mmHg，脉搏，脉搏96次次/分，营养中等，贫血貌。肛查子宫前分，营养中等，贫血貌。肛查子宫前位常大。化验：位常大。化验：Hb3.2g/L，WBC6800/mm，血小板，血小板25.7万万/mm。B超：子宫前位超：子宫前位5.1*4.7*4.1cm，内膜，
17、内膜0.7cm，双附件（，双附件（-）血）血HCG2U/L。诊断：无排卵功血诊断：无排卵功血 继发重度贫血继发重度贫血。治疗：乙烯雌酚治疗：乙烯雌酚2mg 4id，逐渐减量。输血，抗感染。，逐渐减量。输血，抗感染。12小时血小时血止，复查止，复查Hb6.1g/L,WBC5700/mm，血小板，血小板27.9万万/mm。出院。出院。C女士：女士：399945 17岁。岁。2002年年4月月21日因阴道出血日因阴道出血1个月，头晕个月，头晕2周入院。末周入院。末次月经次月经2002年年2月月24日。日。2002年年3月月24日始阴道出血，一周后增多，日始阴道出血，一周后增多，2周后头晕恶心。既往月
18、经周后头晕恶心。既往月经7/30天，量中，天，量中，无痛经。否认性生活无痛经。否认性生活史。曾因大量阴道出血住院。查体：血压史。曾因大量阴道出血住院。查体：血压120/70mmHg，脉搏，脉搏78次次/分，营养中等，贫血貌。肛查：子宫前位常大。化验：分，营养中等，贫血貌。肛查：子宫前位常大。化验：Hb5.1g/L，WBC9000/mm，血小板，血小板31.5 万万/mm。尿。尿HCG（-）。）。血激素测定：血激素测定：FSH、LH、E、P均为卵泡期水平。均为卵泡期水平。B超：子宫前位超：子宫前位6.1*5.4*4.5cm，内膜，内膜1.2cm，双附件（，双附件（-）。）。D女士：女士：4007
19、690 46岁。阴道出血岁。阴道出血20天入院。末次月经天入院。末次月经2002年年9月月20日。日。2002年年10月月18日淋漓出血，日淋漓出血，10天后血量增多有血块，伴下腹隐痛。既天后血量增多有血块，伴下腹隐痛。既往月经往月经6/30天，量中无痛经。妊天，量中无痛经。妊2产产1，20年前顺产，此后人流一年前顺产，此后人流一次。次。17年前带环至今。查体：血压年前带环至今。查体：血压120/80mmHg，脉搏，脉搏80次次/分。分。妇检：外阴阴道（妇检：外阴阴道（-），宫颈光滑，子宫中位常大，双附件（），宫颈光滑，子宫中位常大，双附件（-）。）。化验：化验：Hb12.1g/L，WBC41
20、00/mm，血小板，血小板35.7万万/mm。B超：超：子宫前位子宫前位5.9*5.3*4.4cm，内膜，内膜1.3cm，O环正，双附件（环正，双附件（-）。）。诊断：带环出血。诊断：带环出血。治疗：分段诊刮，取环，抗感染。病理：月经期内膜。出院。治疗：分段诊刮，取环，抗感染。病理：月经期内膜。出院。诊断：无排卵功血。诊断：无排卵功血。治疗：分段诊刮。取环，抗感染。病理：血凝块中少许单纯增治疗：分段诊刮。取环，抗感染。病理：血凝块中少许单纯增生子宫内膜。出院。生子宫内膜。出院。E女士：女士：4007893 56岁。月经稀发岁。月经稀发1年，阴道出血年，阴道出血1个月入院。末次月经个月入院。末次
21、月经2002年年8月月6日。日。2002年年10月月10日始阴道出血量少，淋漓不净一个月。既日始阴道出血量少，淋漓不净一个月。既往月经往月经4-5/30天，量中无痛经。妊天，量中无痛经。妊3产产2，末产，末产23年前，带环避孕。年前，带环避孕。查体：一般情况好。妇检：外阴阴道（查体：一般情况好。妇检：外阴阴道（-），宫颈肥大，子宫前位），宫颈肥大，子宫前位常大，双附件（常大，双附件（-）。化验：）。化验：Hg12.6g/L,WBC7210/mm，血小板，血小板20.4万万/mm。B超：子宫前位超：子宫前位5.1*5.1*4.3cm，内膜，内膜1.0cm，O环正，环正，左卵巢囊肿左卵巢囊肿3.6
22、*3.5*2.1cm，右附件（，右附件（-）。）。诊断：血小板减少，继发贫血。诊断：血小板减少，继发贫血。治疗：乙烯雌酚治疗：乙烯雌酚18mg/日，逐渐减量，抗感染。第二天始用药，日，逐渐减量，抗感染。第二天始用药，5天血止减量。出院。天血止减量。出院。F女士：女士：4000371 15岁。发现血小板减少岁。发现血小板减少2个月，月经量增多个月，月经量增多1天入院。既往月经天入院。既往月经5-10/15-60天，量中无痛经。天，量中无痛经。2002年年3月发现血小板少，药物治疗。月发现血小板少，药物治疗。2002年年5月月2日月经来潮，量比往常增多日月经来潮，量比往常增多1倍，无血块。否认性生
23、活倍，无血块。否认性生活史。查体：血压史。查体：血压100/60mmHg，脉搏，脉搏90次次/分，营养中等，面色苍白。分，营养中等，面色苍白。肛查：子宫后位，小。化验：肛查：子宫后位，小。化验：Hb8.3g/L，WBC3340/mm，血小板，血小板3.5 万万/mm。B超：子宫前位超：子宫前位4.6*4.9*3.6cm，内膜，内膜0.3cm，双附件（，双附件（-）。）。诊断：子宫内膜息肉。诊断：子宫内膜息肉。治疗：宫腔镜，分段诊刮，热球，抗感染。病理：少许子宫内治疗：宫腔镜，分段诊刮，热球，抗感染。病理：少许子宫内膜腺体呈增生期表现，子宫内膜息肉。出院。膜腺体呈增生期表现，子宫内膜息肉。出院。
24、G女士：女士：4003288 39岁。岁。2002年年7月月16日因不规则阴道出血日因不规则阴道出血6年，月经年，月经10天天/2-3个个月，有时淋漓月，有时淋漓1-2个月。曾在外院诊刮为个月。曾在外院诊刮为“功血功血”，妇康片治疗，妇康片治疗1年无效。妊年无效。妊3产产2，末次分娩，末次分娩10年前，未避孕。末次月经年前，未避孕。末次月经2002年年6月月15日至日至7月月1日。查体：一般情况好。妇检：外阴阴道（日。查体：一般情况好。妇检：外阴阴道（-），宫颈），宫颈光滑，子宫前位常大，双附件（光滑，子宫前位常大，双附件（-）。化验：）。化验：Hb12.2g/L，WBC7180/mm，血小板
25、，血小板33.3 万万/mm。B超：未做。超：未做。诊断：无排卵功血，失血性休克，继发贫血。诊断：无排卵功血，失血性休克，继发贫血。治疗：妈富隆治疗：妈富隆3片片/日，逐渐减量，输血，抗感染。日，逐渐减量，输血，抗感染。24小时血量小时血量减少，减少，4天血止减量。复查天血止减量。复查Hb7.61g/L,WBC11080/mm，血小板，血小板16.7万万/mm。出院。出院。H女士：女士：4001204 20岁。岁。2002年年5月月23日因阴道出血日因阴道出血1个月，增多个月，增多5天，晕厥天，晕厥1次次入院。既往月经入院。既往月经7/30天，量中无痛经。末次月经未问。天，量中无痛经。末次月经
26、未问。2002年年4月月24日始阴道出血，量同月经量。日始阴道出血，量同月经量。7天后血量减少，天后血量减少，24天后增多，天后增多，有大血块。头晕、心慌。入院当天在当地医院晕倒，大小便失禁。有大血块。头晕、心慌。入院当天在当地医院晕倒，大小便失禁。否认性生活史。查体：血压否认性生活史。查体：血压115/70mmHg，脉搏，脉搏100次次/分，营养分，营养中等，面色苍白。肛查未做。化验：中等，面色苍白。肛查未做。化验：Hb5.3g/L，WBC6300/mm，血小板血小板13.5 万万/mm。B超：子宫前位超：子宫前位7.0*5.5*4.6cm，宫壁厚，宫壁厚0.7cm，宫腔内中等回声及液性暗区
27、延至宫颈及阴道。右卵巢囊肿宫腔内中等回声及液性暗区延至宫颈及阴道。右卵巢囊肿3.3cm，左附件（左附件（-）。）。诊断：黄体萎缩不全。诊断：黄体萎缩不全。治疗：治疗：2002年年9月月12日宫腔镜检查，诊刮，抗感染。病理：增生日宫腔镜检查，诊刮，抗感染。病理：增生期内膜。出院。期内膜。出院。I女士：女士：4005477 35岁。岁。2002年年9月月10日因经期延长日因经期延长2年余入院。既往月经年余入院。既往月经7/30天，天，量多，痛经，末次月经量多，痛经，末次月经2002年年9月月1日。日。2000年年5月始月始无明显诱因无明显诱因经期延长至经期延长至10-15天。天。2002年年8月月
28、B超提示宫腔内回声团。妊超提示宫腔内回声团。妊2产产2，末次妊娠末次妊娠2000年年4月。工具避孕。查体：一般情况好。妇检：外月。工具避孕。查体：一般情况好。妇检：外阴阴道（阴阴道（-），宫颈中糜，子宫后位常大，右附件可触及鸭蛋大囊），宫颈中糜，子宫后位常大，右附件可触及鸭蛋大囊肿。左附件（肿。左附件（-）。化验：）。化验：Hb11.9g/L，WBC4550/mm，血小板，血小板23.5 万万/mm。B超：子宫前位超：子宫前位6.2*6.1*5.2cm，内膜厚，内膜厚1.3cm，宫腔，宫腔内中等回声团内中等回声团 1.0*1.0*0.6cm。右卵巢囊肿。右卵巢囊肿6.8*7.0*7.0cm，左附件，左附件（-）。）。
