1、冠心病介入治疗指南和原则冠心病介入治疗指南和原则北京大学第一医院霍 勇0240 3606008401080120050556065707580859095100120480720960CABG nonDMPCI+Stent nonDMCABG DMPCI+Stent DMDays since randomizationDM n=208;non DM n=997P 0.0001 ARTS I 试验试验:3 年随访年随访 V Legrand Circulation 2004;109:1114Event Free Survival(%)Death,AMI,CVAPCI=CABG稳定心绞痛到急性冠脉综
2、合征稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块Braunwald E,et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062药物治疗PCI/CABG“中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南”2009第一章：概述第一章：概述 第一节：PCI成功的定义 第二节：对开展PCI的医疗机构资质及术者的要求第二章：血管重建策略选择第二章：血管重建策略选择 第一节：PCI的一般指征 第二节：PCI与单纯药物治疗和CABG的比较第三章：第三章：PCI方法的选择方法的选择 第一节：BMS和DES的选择 第二节：单纯球囊扩张 第三节：冠
3、状动脉斑块旋磨术 第四节：定向性冠状动脉斑块旋切术 第五节：支架内再狭窄放射疗法 第六节：切割球囊 第七节：远端保护装置“中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南”2009第四章：冠状动脉成像及血液动力学评价第四章：冠状动脉成像及血液动力学评价 第一节：冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)第二节：血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）第三节：冠状动脉内压力测定 第四节：光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）第五节：多层CT(multislice computer tom
4、ography,MSCT)第五章：第五章：PCI术的药物治疗术的药物治疗第六章：对比剂第六章：对比剂 第七章：复杂病变及特殊人群的第七章：复杂病变及特殊人群的PCI第八章：并发症及处理第八章：并发症及处理 Risk Factor GoalsVariableGoalSmokingCessationTotal Dietary Fat/Saturated Fat30%calories/7%caloriesDietary Cholesterol40 mg/dL Triglyceride(secondary goal)150 mg/dLPhysical Activity30-45 min.moderat
5、e intensity 5X/weekBody Weight by Body Mass indexInitial BMI Weight Loss Goal 25-27.5 BMI 27.5 10%relative weight loss Blood Pressure130/85 mmHg DiabetesHbAlc 7.0%指征指征推荐类别推荐类别证据水平证据水平证据来源证据来源客观较大范围心肌缺血的证据AACME8,ACIP9常规置入支架用于自体冠状动脉的原发病变ABenestent10,Stress11常规置入支架用于静脉旁路血管的原发病变ASaved12 Venestent13慢性完全闭
6、塞病变aC外科手术高风险患者左心室射血分数（LVEF）35%aBAWESOME14多支血管病变无糖尿病，病变适合PCIIIaBBARI15,ARTS16,Hoffman等17，Takagi等18，Daemen等19多支病变合并糖尿病bC无保护左主干病变bBSYNTAX20MAIN-COMPARE21表表1 慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病PCI推荐指征推荐指征指征推荐类别证据水平证据来源对极高危患者（2 h内）行紧急PCIaBISAR-COOL22,BARI15,对中、高危患者（72 h内）行早期PCIAFRISC II 23TACTICS-TIMI1824,Hoffman17,RITA 32
7、5对PCI患者常规支架置入C表表2 非非ST段抬高段抬高ACS患者患者PCI指征推荐指征推荐ESC有关有关NSTE-ACS的治疗策略的治疗策略计划初始行保守治疗行保守治疗早期非创伤性负荷试验PCI临时阿昔单抗或埃替非巴肽药物治疗药物治疗高危高危低危计划初始行介入治疗行介入治疗计划立即(2.5h)冠脉造影：GPI可推迟使用计划早期(3 h的患者更趋首选PCIIC心原性休克，年龄75岁，MI发病36 h，休克75岁心原性休克，MI发病36 h，休克18 h，权衡利弊后可考虑PCIaBDauerman等32-33发病1224h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常aC常规支架
8、置入IASuryapranata等34,PAMISTENT35,Ston等36表表3 STEMI患者直接患者直接PCI推荐推荐指征指征指征推荐类别证据水平证据来源溶栓4560 min后仍有持续心肌缺血症状或表现IBKing 等2,Gershlick等 39合并心原性休克，年龄75岁、发病36 h、休克18 hBGershlick等39,MERLIN40发病75岁心原性休克，MI发病36 h，休克18 h，权衡利弊后可考虑补救PCIaBDauerman等32-33血液动力学或心电不稳定IIaC表表4 STEMI补救性补救性PCI的推荐指征的推荐指征指征推荐类别证据水平证据来源病变适宜PCI且有再
9、发MI的表现C病变适宜PCI且有自发或诱发缺血表现BDANAMI42病变适宜PCI且有心原性休克或血液动力学不稳定BSHOCK43LVEF40%，心力衰竭，严重室性心律失常，常规行PCIaC对无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄于发病24 h后行PCIbCIRA完全闭塞，无症状的12支血管病变，无严重缺血表现，血液动力学和心电学稳定，不推荐发病24 h后常规行PCIADECOPI44,OAT45,TOSCA246表表5 早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h12个月个月(
10、n=252):DES+氯吡格雷氯吡格雷12个月个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%指征推荐类别证据水平证据来源DES应用于临床试验证实的DES有效性优于BMS的亚组(病情稳定的原位病变，参考血管直径2.254.0 mm，病变长度30 mm)患者IRAVEL74,SIRUS75,E-SIRUS76,C-SIRUS77，TAXUS-II78,TAXUS-IV79，TAXUS-VI59术前，医生应充分告知患者DES后须双重抗血小板治疗的时间，在肯定患者对该治疗的依从性后应用DESICGrines等70对近期须要进行侵入性操作和外科手术，12个月内必须间断双重抗血小板治疗的患者，应置
11、入BMS或单纯PTCA（必要时置入BMS）IC慢性完全闭塞病变选用DESIBPACTO80,PRISON II64BMS置入后再狭窄病变选用DESaBISAR-DESIRE81,SISR82,RIBS-283分叉病变的主支血管置入DES、侧支球囊扩张aBSCANDSTENT72 表表6 DES和和BMS推荐选择指征推荐选择指征有选择的无保护左主干病变选用DESaBChieffoChieffo等等8484,SYNTAX20长病变（病变长度30 mm）选用DESaBDawkins等59,TAXUS-V85急性心肌梗死选用DESaATYPHOON61,SESAMI73,HORIZONS AMI 86,Garg等87下述病变选用DES的疗效或安全性尚待确定：分叉病变计划双支架置入bBNORDIC88多支血管病变合并糖尿病bBSYNTAX20DES后再狭窄bC旁路移植血管病变bBOkabe等89任何原因不能使用12个月双重抗血小板治疗者，不推荐使用DES CGrines等70表表6 DES和和BMS推荐选择指征推荐选择指征
