1、冠状动脉痉挛综合征的诊断及治疗冠状动脉痉挛综合征的诊断及治疗病例病例男患男患,43岁岁,农民农民主主 诉：突发持续胸痛诉：突发持续胸痛6小时小时既往史：有高血压病史、既往史：有高血压病史、否认否认糖尿病史糖尿病史个人个人史：长期吸烟史史：长期吸烟史30年，年，20支支/天天辅辅 查：查：ECG:急性下壁心肌梗死；急性下壁心肌梗死；CK-MB：164U/L；TNT：5720ng/L;TC 5.96mmol/L；LDL-C3.9mmol/L急诊急诊ECGCAGCAG冠状动脉痉挛综合征的概念冠状动脉痉挛综合征的概念 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛(coronary arteryspasm，CAS)引起的典
2、型变异型心绞痛、引起的典型变异型心绞痛、非典型非典型 CAS 性心绞痛、性心绞痛、急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)、猝死、猝死、各类心律失常、各类心律失常、心力心力衰竭和无症状性心肌缺血等，衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为统称为冠状动脉痉挛综合征冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)冠状动脉痉挛研究的历史冠状动脉痉挛研究的历史u1845 年，年，Latham 提出冠状动脉痉挛提出冠状动脉痉挛(coronary artery spasm，CAS)可导致心绞痛。可导致心绞痛。u1959 年年，Prinzmetal 等首先观察到一组与劳力性心绞
3、痛不同的心绞痛患者，常于静息状态等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图下发作，伴有心电图 ST 段抬高，命名为变异型心绞痛。段抬高，命名为变异型心绞痛。u2008年年，日本循环学会联合日本冠状动脉疾病学会日本循环学会联合日本冠状动脉疾病学会发布发布“冠脉痉挛性心绞痛冠脉痉挛性心绞痛(CSA)诊疗指南诊疗指南”,并于并于2013年更新年更新。u2015年年6月，月，EHJ杂志在线发布了血管痉挛性心绞痛的国际诊断标准（杂志在线发布了血管痉挛性心绞痛的国际诊断标准（International standardization of diagnostic crit
4、eria for vasospastic angina）u2015年年4月，月，我国我国发布发布 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 冠状动脉痉挛相关指南冠状动脉痉挛相关指南流行病学流行病学（高发病率）（高发病率）u日本一项多中心研究显示，在日本一项多中心研究显示，在CAG显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆碱激发试验，阳性率达到碱激发试验，阳性率达到43%。u韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验，其阳性率为发试验，其阳
5、性率为48%。u国内国内研究研究静息性胸痛且冠脉造影狭窄静息性胸痛且冠脉造影狭窄50%的小样本人群中行乙酰胆碱激的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验，阳性率为发试验，阳性率为75%，提示我国可能是，提示我国可能是CASS的高发地区。的高发地区。冠状动脉痉挛发生部位冠状动脉痉挛发生部位u心外膜冠状动脉痉挛心外膜冠状动脉痉挛变异性心绞痛变异性心绞痛u冠状动脉微血管痉挛冠状动脉微血管痉挛微血管痉挛与心肌微血管功能障碍微血管痉挛与心肌微血管功能障碍冠状动脉痉挛的类型冠状动脉痉挛的类型危危 险险 因因 素素u肯定的危险因素肯定的危险因素：吸烟和血脂代谢紊乱，：吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使可分别使 CASS
6、风险增加风险增加 3.2 倍倍和和 1.3 倍。倍。u诱发诱发 CASS 的重要危险因素的重要危险因素：使用含可卡因的毒品、：使用含可卡因的毒品、吸烟、吸烟、酗酒酗酒。u冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素的易患因素。u冠状动脉粥样硬化相关的危险因素冠状动脉粥样硬化相关的危险因素，如高血压、糖尿病，则在多数临床研如高血压、糖尿病，则在多数临床研究中未发现与究中未发现与 CASS 存在相关性。存在相关性。发发 病病 机机 制制u血管内皮细胞结构和功能紊乱血管内皮细胞结构和功能紊乱u血管平滑肌细胞的收缩反应性增高血管平滑肌细胞的收缩反应性增高u自主神经
7、功能障碍自主神经功能障碍u遗传易感性遗传易感性u典型典型 CAS 性心绞痛性心绞痛 （变异型心绞痛）（变异型心绞痛）u非典型非典型 CAS 性心绞痛性心绞痛uCAS 诱发诱发 AMIuCAS 诱发心律失常诱发心律失常uCAS 诱发心力衰竭诱发心力衰竭uCAS 诱发无症状性心肌缺血诱发无症状性心肌缺血临临 床床 表表 现现典型典型 CAS 性心绞痛性心绞痛(变异型心绞痛变异型心绞痛)u病理基础：病理基础：CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞。导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞。u胸痛特点：心前区或胸骨后压榨性疼痛，胸痛特点：心前区或胸骨后压榨性疼痛，伴有呼吸困难伴有呼吸困难及濒死感。及濒死感。u心
8、电图特点：一过性心电图特点：一过性 ST 段抬高，段抬高，T 波高耸，或波高耸，或 T 波假波假性正常化。性正常化。u冠状动脉造影冠状动脉造影：可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。局限性或节段性痉挛。非典型非典型 CAS 性心绞痛性心绞痛u病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有或完全闭塞但有侧支循环形成，侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。产生非透壁性心肌缺血。u胸闷较轻，胸闷较轻，伴有心电图伴有心电图 ST 段下移和段下移和(或或)T 波倒置，波倒置，多数持续时
9、间相对较长。多数持续时间相对较长。u冠状动脉造影常无显著狭窄，冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性 CAS，少数为少数为局限性痉挛。局限性痉挛。CAS 诱发诱发 AMIu完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMIu临床表现类似临床表现类似 ST 段抬高段抬高 AMI。u在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，造影显示无显著狭窄，若若痉挛持续时间长可继发血栓形成，痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。CAS
10、与与ACSuCAS是是ACS的重要诱因的重要诱因u不稳定斑块破裂与不稳定斑块破裂与CAS挛挛密切相关密切相关 斑块破裂：斑块破裂：CAS致纤维帽应力不均匀致纤维帽应力不均匀 交感神经应激性增高交感神经应激性增高 斑块炎性细胞激活斑块炎性细胞激活ACS防治中斑块的稳定性与防治中斑块的稳定性与CAS防治有重要临床意义防治有重要临床意义CAS的的OCT影像的形态学特征影像的形态学特征u该研究纳入该研究纳入69例痉挛性心绞痛患者，例痉挛性心绞痛患者，OCT检查发现超过检查发现超过1/4（21例）在血管痉例）在血管痉挛位置存在斑块侵蚀，近挛位置存在斑块侵蚀，近2/3（49例）为血管腔不规则，例）为血管腔
11、不规则，3例发现斑块破裂。例发现斑块破裂。u研究结果显示对于血管痉挛性心绞痛患者需要抗血小板治疗。研究结果显示对于血管痉挛性心绞痛患者需要抗血小板治疗。乙酰胆碱乙酰胆碱硝酸甘油硝酸甘油J Am Coll Cardiol Img 2015;8:105967CAS 诱发心律失常诱发心律失常u严重而持久的严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常。可诱发各种心律失常。u左冠状动脉痉挛左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室严重者可发生室性心动过速、心室颤动、颤动、甚至猝死。甚至猝死。u右冠状动脉痉挛则多表现为右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全
12、性房室传导阻滞心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。u若猝死前有大量吸烟、若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒病史，吸毒或大量饮酒病史，更应高度怀疑更应高度怀疑 CAS 诱发严重诱发严重心律失常所致。心律失常所致。病例病例-变异心绞痛伴三度变异心绞痛伴三度AVB变异心绞痛伴三度变异心绞痛伴三度AVB门诊随访门诊随访2月未再发心绞痛月未再发心绞痛CAS诱发心力衰竭诱发心力衰竭u反复发作的弥漫性反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病可导致缺血性心肌病u与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂在改善症状的与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动同时能显
13、著逆转心功能及室壁运动。诱发无症状性心肌缺血诱发无症状性心肌缺血uCAS引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为测可表现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。段抬高或压低而无明显症状。危险分层（危险分层（JCSA评分）评分）J Am Coll Cardiol 2013;62:114453主要终点主要终点MACEu心源性死亡心源性死亡u非致死性心梗非致死性心梗u因不稳定性心绞痛住院情况因不稳定性心绞痛住院情况u心衰心衰uICD电击电击MACE预测因子预测因子(7)u院外心脏骤停病史（院外心脏骤停病史（4 4分）分）；吸烟（吸烟（2 2分）分）u
14、静息型心绞痛（静息型心绞痛（2 2分）分）u器质性冠脉狭窄（器质性冠脉狭窄（2 2分）分）u多血管痉挛（多血管痉挛（2 2分）分）u心绞痛心绞痛STST段抬高（段抬高（1 1分）分）u受体阻滞剂（受体阻滞剂（1 1分）分）危险分层（危险分层（JCSA评分）评分）多中心注册研究多中心注册研究，纳入纳入1429例例VSA患者患者3个个MACE风险等级：低危（风险等级：低危（0-2分），中危（分），中危（3-5分），高危（分），高危（6分）分）MACEMACE在低危、中危、高危患者中的平均发生率分别为在低危、中危、高危患者中的平均发生率分别为2.5%2.5%、7.0%7.0%和和13.0%13.0%
15、危险分层（危险分层（JCSA评分）评分）辅辅 助助 检检 查查u心电图或动态心电图心电图或动态心电图u心电图运动试验心电图运动试验u 联合负荷试验诊断方案联合负荷试验诊断方案u非创伤性激发试验非创伤性激发试验u创伤性药物激发试验创伤性药物激发试验心电图或动态心电图心电图或动态心电图u变异型心绞痛变异型心绞痛：一过性一过性 ST 段抬高段抬高 0.1 mV 和和(或或)T 波高耸波高耸(包括包括 T 波假性正波假性正常化常化)，伴对应导联伴对应导联 ST 段压低。段压低。u非典型非典型 CAS 性心绞痛性心绞痛：ST 段压低，段压低，部分患者甚至无部分患者甚至无 ST 段改变而仅有段改变而仅有
16、T 波倒置波倒置。u无症状性心肌缺血患者仅有上述无症状性心肌缺血患者仅有上述 ST-T 改变而无胸痛症状。改变而无胸痛症状。u伴随上述缺血性伴随上述缺血性 ST-T 改变可出现各种类型心律失常。改变可出现各种类型心律失常。u单纯单纯ST段抬高段抬高uST段抬高伴室性心律失常段抬高伴室性心律失常uST段抬高伴房室传导阻滞段抬高伴房室传导阻滞变异型心绞痛发作时三大心电图表现变异型心绞痛发作时三大心电图表现单纯单纯ST段抬高段抬高ST段抬高伴室性心律失常段抬高伴室性心律失常ST段抬高伴段抬高伴三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞心电图运动试验心电图运动试验u心电图运动试验的显著特点心电图运动试验的显著特
17、点：清晨易诱发缺血而午后清晨易诱发缺血而午后(11 点以后点以后)不易诱发。不易诱发。u缺血性缺血性 ST-T 改变常在运动之后的恢复期而不是运动过改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中，这是程中，这是 CASS 的特征性表现。的特征性表现。联合负荷试验诊断方案联合负荷试验诊断方案u近年来国内研究发现，核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是近年来国内研究发现，核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是 CASS 的显著特征之一。的显著特征之一。（反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现，（反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现，指患指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像
18、时存在灌注缺损，者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损，但负荷显像时恢复正常，但负荷显像时恢复正常，或原有的或原有的灌注缺损得到不同程度改善。）灌注缺损得到不同程度改善。）u目前主要来自单中心的经验，尚需进一步验证。目前主要来自单中心的经验，尚需进一步验证。非创伤性激发试验非创伤性激发试验u冷加压试验冷加压试验u过度换气试验过度换气试验 u清晨运动试验清晨运动试验非创伤性激发试验因敏感性太低难以满足诊断要求非创伤性激发试验因敏感性太低难以满足诊断要求创伤性药物激发试验创伤性药物激发试验u麦角新碱激发试验麦角新碱激发试验u乙酰胆碱激发试验乙酰胆碱激发试验目前诊断目前诊断CASS的的“金
19、标准金标准”乙酰胆碱乙酰胆碱激发试验激发试验 方法：每隔方法：每隔3min向冠状动脉内依次注射向冠状动脉内依次注射 10g、30 g、60g，每次，每次均在均在 15 s 内注射完毕。内注射完毕。阳性标准：阳性标准：u注射后出现局限性或弥漫性痉挛，注射后出现局限性或弥漫性痉挛，使血管狭窄程度达到使血管狭窄程度达到 90%以上以上u出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变，出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变，u数分钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。数分钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。冠
20、状动脉痉挛性心绞痛的国际诊断标准冠状动脉痉挛性心绞痛的国际诊断标准冠状动脉痉挛的诱发实验推荐冠状动脉痉挛的诱发实验推荐The Coronary Vasomotion Disorders International Study Group(COVADIS）冠状动脉痉挛性心绞痛的国际诊断标准冠状动脉痉挛性心绞痛的国际诊断标准临临 床床 诊诊 断断冠状动脉痉挛的治疗冠状动脉痉挛的治疗u急性发作期的治疗急性发作期的治疗u稳定期治疗稳定期治疗u硝酸甘油；（含服、持续泵入、冠脉内注入）硝酸甘油；（含服、持续泵入、冠脉内注入）uCCB：硝酸甘油无效、耐药（短效：硝酸甘油无效、耐药（短效 CCB 或两者联合应
21、用，或两者联合应用，特别顽固的患者特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓）u镇静镇痛药物镇静镇痛药物u抗血小板治疗抗血小板治疗急性发作期的治疗急性发作期的治疗u CAS 导致的心原性休克：主动脉内球囊反搏导致的心原性休克：主动脉内球囊反搏+扩血管药解除扩血管药解除 CAS uCAS导致的室颤和心脏骤停：除颤导致的室颤和心脏骤停：除颤+扩血管药解除扩血管药解除 CASu冠状动脉痉挛性心律失常：冠状动脉痉挛性心律失常：单独使用抗心律失常药物单独使用抗心律失常药物作用较小作用较小急性发作期急性发作期严重并发症的严重并发症的治疗治疗原则原则u减少减少
22、CAS心绞痛的发作，心绞痛的发作，避免避免CAS诱发急性心脏实际诱发急性心脏实际u控制控制危险因素和诱发因素危险因素和诱发因素：吸烟是我国：吸烟是我国CASS最重要的危险因子。最重要的危险因子。稳定期的治疗稳定期的治疗u CCB：疗效最肯定的治疗：疗效最肯定的治疗（地尔硫卓、硝苯地平、氨氯地平（地尔硫卓、硝苯地平、氨氯地平、贝尼地平、贝尼地平）u 硝酸酯类药物硝酸酯类药物：CCB替代替代或或CCB疗效不佳时联用疗效不佳时联用u钾通道开放剂：尼可地尔钾通道开放剂：尼可地尔u他汀类药物他汀类药物u抗血小板治疗抗血小板治疗u-阻滞剂阻滞剂药物治疗药物治疗uPCI：中重度冠状动脉狭窄基础上合并：中重度
23、冠状动脉狭窄基础上合并 CAS 者可能从介入治疗中获益者可能从介入治疗中获益。uICD：对于因：对于因 CAS 诱发的持续性室性心动过速或心室颤动等所导致的诱发的持续性室性心动过速或心室颤动等所导致的心脏骤停存活患者中，在规范药物治疗下仍反复发作者。心脏骤停存活患者中，在规范药物治疗下仍反复发作者。非药物治疗非药物治疗u日本和中国的长期随访死亡率均在日本和中国的长期随访死亡率均在 1%左右左右uCASS 患者中绝大多数以心绞痛为主要表现，患者中绝大多数以心绞痛为主要表现，预后主要取决于是否能去除预后主要取决于是否能去除危险因素和坚持药物治疗危险因素和坚持药物治疗u以以AMI 或以心脏骤停为首次发病形式的或以心脏骤停为首次发病形式的 CASS 患者预后较差，患者预后较差，预预 后后总总 结结u冠状动脉痉挛性心绞痛冠状动脉痉挛性心绞痛并不少见，常以并不少见，常以“疑难病例疑难病例”形象出现形象出现u并非良性疾病，治疗不当可猝死并非良性疾病，治疗不当可猝死u戒烟是前提，戒烟是前提，CCB是基础是基础u高危者可器械治疗，但证据不足高危者可器械治疗，但证据不足谢谢！谢谢！
