1、 冠心病的诊断与治疗冠心病的诊断与治疗 冠心病是人类的冠心病是人类的“第一杀手第一杀手”我国每年有我国每年有260万万人死于心血管疾病人死于心血管疾病每每12秒秒就有就有1人人被心血管疾病夺去生命被心血管疾病夺去生命v 什么是冠心病什么是冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称 粥样斑块的形成粥样斑块的形成动脉粥样硬化的形成中膜层中膜层内膜层内膜层损伤损伤脂质脂质巨噬细胞巨噬细胞动脉粥样硬化的形成中膜层中膜层内膜层内膜层泡沫细胞泡沫细胞巨噬细胞吞噬脂质巨噬细胞吞噬脂质动脉粥样硬化的形成中膜层中膜层内膜层内膜层血小板聚集血小板聚集动脉粥样硬化的形成中膜层
2、中膜层内膜层内膜层粥样斑块增长粥样斑块增长动脉粥样硬化的形成血栓形成血栓形成中膜层中膜层内膜层内膜层v冠心病的临床重要类型冠心病的临床重要类型v心绞痛心绞痛常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋）所诱发。过度兴奋）所诱发。临床表现为胸痛、胸闷、心前区压迫感，临床表现为胸痛、胸闷、心前区压迫感，持续时间短，约持续时间短，约35分钟，是冠心病比较轻分钟，是冠心病比较轻的类型。的类型。v心肌梗死心肌梗死临床也表现为胸痛，与心绞痛相比，疼痛临床也表现为胸痛，与心绞痛相比，疼痛更剧烈，并伴有出汗、恐惧感、濒死感，更剧烈，并伴有出汗、恐惧感、濒死感，持续时间长
3、，可达数小时或数天。持续时间长，可达数小时或数天。急性心肌梗死急性心肌梗死v猝死猝死是冠心病的急性发作，短时间内，心脏可是冠心病的急性发作，短时间内，心脏可停止跳动而死亡。停止跳动而死亡。降低冠心病危险重在预防降低冠心病危险重在预防防发病（一级预防）防发病（一级预防）在冠心病发生前，对多种危险因素进行 综合控制防事件（二级预防）防事件（二级预防）已发生过冠心病的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件发生冠心病与哪些因素有关？冠心病与哪些因素有关？冠心病与哪些因素有关？冠心病与哪些因素有关？可改变的因素可改变的因素冠心病的二级预防冠心病的二级预防降压治疗达标是关键降压治疗达标是关键目标血压目标血压1
4、40/90mmHg合病糖尿病合病糖尿病1克克/24小时，或伴有肾功能不全小时，或伴有肾功能不全 125/75mmHg冠心病二级预防冠心病二级预防调脂治疗调脂治疗降低低密度脂蛋白胆固醇是首要目标降低低密度脂蛋白胆固醇是首要目标冠心病患者如何选择降脂药冠心病患者如何选择降脂药血脂中，低密度脂蛋白胆固醇（血脂中，低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）与冠心病关系最密切，应选用降低与冠心病关系最密切，应选用降低LDLC效果最好的降脂药。效果最好的降脂药。选用降脂疗效强的降脂药选用降脂疗效强的降脂药 使用最低剂量，达到最大的降脂幅度选用毒副作用低、安全的降脂药选用毒副作用低、安全的降脂药降压同时积极降脂降压同时
5、积极降脂降脂治疗可改善冠心病的预后。降低冠心病降脂治疗可改善冠心病的预后。降低冠心病 患者急性事件的发生率和死亡率。患者急性事件的发生率和死亡率。全球共识LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗他汀类降脂药他汀类降脂药使使LDLC达标达标辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀氟伐他汀LDLC的标值的标值中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 冠心病或冠心病等危症冠心病或冠心病等危症 100mg/dl 急
6、性冠脉综合症或急性冠脉综合症或 80mg/dl 缺血性心血管病合并糖尿病缺血性心血管病合并糖尿病冠心病二级预防冠心病二级预防v 抗血小板治疗抗血小板治疗ADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209.胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2ADP磷酸二酯酶激活激活COX氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫cAMP抗血小板药物作用机制抗血小板药物作用机制 冠心病二级预防冠心病二级预防抗血小板治疗抗血小板治疗阿斯匹林阿斯
7、匹林100mg/日日 长期服用长期服用氯吡格雷氯吡格雷75mg/日日 强化治疗强化治疗接受介入治疗的患者接受介入治疗的患者高危患者高危患者Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86冠状动脉冠状动脉 疾病患者疾病患者急性卒急性卒中患者中患者既往卒中既往卒中 /TIATIA患者患者P0.001危险性降低危险性降低阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的作用阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的作用阿司匹林阿司匹林 减少心血管事件发生的风险减少心血管事件发生的风险非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗 和冠心病死亡和冠心病死亡危险性
8、降低危险性降低P0.001Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 减少脑血管事件发生的风险减少脑血管事件发生的风险非致死性卒中非致死性卒中致死和非致死致死和非致死性缺血性卒中性缺血性卒中危险性降低危险性降低P0.001Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86中国的现状中国的现状阿斯匹林在心血管疾病 需要更广泛的应用阿斯匹林使用率低、错用率高阿斯匹林使用率低、错用率高 在中国阿斯匹林的使用率在中国阿斯匹林的使用率 CHD：14.38
9、%卒中：卒中：14%半数以上医生处方极低剂量阿斯匹林半数以上医生处方极低剂量阿斯匹林（75mg以下）以下）100mg 拜阿司匹灵拜阿司匹灵/天天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反应（血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹林（阿司匹林（mg）100mg抑制血小板功能的最佳剂量抑制血小板功能的最佳剂量冠心病患者还要积极控制其它危险因素冠心病患者还要积极控制其它危险因素控制糖尿病等其它并发症控制糖尿病等其它并发症积极改善生活方式积极改善生活方式 .合理膳食 .适量运动 .戒烟限酒 .控制体重 .心理平衡冠心病患者一定要戒烟冠心病患
10、者一定要戒烟吸烟是冠心病重要危险因子吸烟是冠心病重要危险因子 吸烟可升高血压、血脂吸烟可升高血压、血脂 吸烟可促进动脉硬化的形成与发展吸烟可促进动脉硬化的形成与发展 吸烟时心脏兴奋性增高，可诱发心源性猝死吸烟时心脏兴奋性增高，可诱发心源性猝死戒烟年龄越早，对冠心病的预防效果越好戒烟年龄越早，对冠心病的预防效果越好冠心病患者千万不要酗酒冠心病患者千万不要酗酒过量饮酒会使心脏病兴奋性增高，极易诱过量饮酒会使心脏病兴奋性增高，极易诱发急性心脏事件发急性心脏事件冠心病患者最好不饮酒，如果饮酒一定要冠心病患者最好不饮酒，如果饮酒一定要适量适量 60度白酒25毫升 葡萄酒、绍兴酒100毫升 啤酒3h3h，血液动力学不稳定，大面积，血液动力学不稳定，大面积 梗死者优于溶栓治疗梗死者优于溶栓治疗 对有溶栓禁忌者行直接对有溶栓禁忌者行直接PCI(IPCI(I，C)C)要求就诊要求就诊9090分钟内开始球囊扩张分钟内开始球囊扩张 技术要求技术要求 对对STEMISTEMI常规置入支架常规置入支架(I(I，A)A)Zwolle,Stent-PAMI,CADILLAC Zwolle,Stent-PAMI,CADILLAC 直 接 PCI 心原性休克：AMI发病36h内，休克18h内紧 急 PCI，75(IIa,B)SHOCK研究 多支病变时处理非梗死相关动脉的CTO或严 重狭窄 谢谢！谢谢！
