1、止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 实验诊断学教研室实验诊断学教研室 郑军郑军瀑布学说瀑布学说cascade hypothesis-熟悉熟悉APTT,PTAPTT,PT临床临床意义意义-熟练掌握熟练掌握FDP,DD,Fg-FDP,DD,Fg-掌握掌握血栓止血筛选试验血栓止血筛选试验-熟练熟练掌握掌握本课学习重点本课学习重点血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果生理状态下生理状态下1.1.血栓与
2、止血学总论血栓与止血学总论正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制mechanism of coagulationmechanism of coagulation抗凝机制抗凝机制mechanism of anticoagulation（vessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrin
3、olytic）1.11.1血栓与止血的系统组成血栓与止血的系统组成1.21.2血栓与止血过程血栓与止血过程1.3出血与血栓性疾病的分类1.血管壁的异常2.血小板的异常一期止血血管血管-血小板型血小板型皮肤粘膜、内脏出血皮肤粘膜、内脏出血创伤即刻渗血，时间长创伤即刻渗血，时间长压迫有效、输血效果差压迫有效、输血效果差1 12 23 34 41.凝血因子的异常2.循环抗凝物质增多二期止血凝血凝血-抗凝血型抗凝血型组织、关节、肌肉、内脏出血组织、关节、肌肉、内脏出血时间长、呈延续性时间长、呈延续性压迫效果差、输血效果佳压迫效果差、输血效果佳1 12 23 34 41.纤溶活性亢进纤维溶解型纤维溶解型
4、皮肤出现大片瘀斑及内脏出血皮肤出现大片瘀斑及内脏出血手术挤压造成，创面渗血难止手术挤压造成，创面渗血难止血块易溶解血块易溶解1 12 23 34 4纤溶亢进1.41.4血栓与止血的试验血栓与止血的试验筛选试验筛选试验一期止血缺陷：一期止血缺陷：1.1.出血时间出血时间2.2.血小板计数血小板计数二期止血缺陷：二期止血缺陷：1.1.活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间2.2.凝血酶原时间凝血酶原时间纤溶亢进纤溶亢进1.1.优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验2.2.纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物3.3.D D二聚体检测二聚体检测确认试验确认试验按临床不同需要选择按临床不同需要选择不
5、同的试验，按不同的试验，按“优优化化”原则进行组合：原则进行组合：1.51.5血栓性疾病的诊断血栓性疾病的诊断临床表现临床表现疼痛疼痛 肿胀肿胀 脏器损伤脏器损伤1.61.6影像诊断影像诊断2.凝血机制凝血机制：瀑布学说凝血机制：瀑布学说分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（endogenousendogenous、ExogenousExogenous）第一阶段：凝血酶原酶（第一阶段：凝血酶原酶（prothrombinaseprothrombinase）形成）形成第二阶段：凝血酶（第二阶段：凝血酶（thrombinthrombin）形成）形成第三阶段：纤维蛋白（第三阶段：纤维蛋白（fi
6、brinfibrin）形成）形成目前公认的凝血因子（目前公认的凝血因子（coagulation factorcoagulation factor）共）共1414个，按罗马字命名个，按罗马字命名的有的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(high molecular weight kininogen(high molecular weight kininogen，HMWK)HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(prekallikrein(prekallikrein，PK)PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依
7、赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依依赖因子（赖因子（Vitamin K dependent coagulation factorVitamin K dependent coagulation factor）正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态 IIa VIII VIIIa III Plt PF3 Ca2+凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIII
8、II）XI XIaIX IXaVII（凝血旁路）（凝血旁路）XaVaCa2+PF3;PF3;磷脂磷脂fibrinthrombinprothrombinase所需时间：38min VIII、IX、XI、XII V、X、II、ICa2+、PF3、磷脂III、VIIExogenousIII,VII瀑布不管三七二十一，不管三七二十一，外源途径要牢记。外源途径要牢记。剩下内源就容易，剩下内源就容易，大约八九不离十。大约八九不离十。3.3.实验室检查实验室检查实验项目实验项目筛选试验筛选试验一期止血缺陷：一期止血缺陷：1.1.出血时间出血时间2.2.血小板计数血小板计数二期止血缺陷：二期止血缺陷：1.1.
9、活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间2.2.凝血酶原时间凝血酶原时间纤溶亢进纤溶亢进1.1.优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验2.2.纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物3.3.D D二聚体检测二聚体检测确认试验确认试验按临床不同需要选择按临床不同需要选择不同的试验，按不同的试验，按“优优化化”原则进行组合：原则进行组合：3.13.1实验室检查原理与应用实验室检查原理与应用一期止血一期止血primary hemostasisprimary hemostasis1.1.出血时间检测出血时间检测Bleeding testBleeding test2.2.血小板计数血小板计数Platele
10、t countPlatelet count3.1.13.1.1出血时间测定（出血时间测定（bleeding timebleeding time）出血时间采血器法：出血时间采血器法：临床意义：临床意义：1.血小板明显减少。血小板明显减少。2.血小板功能异常。血小板功能异常。3.凝血因子严重缺乏。凝血因子严重缺乏。4.血管异常。血管异常。5.药物影响。药物影响。3.1.23.1.2血小板检测（血小板检测（platelet countplatelet count）3.23.2实验室检查原理与应用实验室检查原理与应用二期止血二期止血secondary hemostasissecondary hemos
11、tasis1.1.活化部分凝血活酶时间检测活化部分凝血活酶时间检测activated partialthromboplastin timeactivated partialthromboplastin time2.2.凝血酶原时间检测凝血酶原时间检测Prothrombin timeProthrombin time3.3.纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定Determination of fibrinogenDetermination of fibrinogen4.4.抗凝血酶抗凝血酶IIIIII检测检测Antithrombin III detectionAntithrombin III detect
12、ion 原原 理理 XII XII 因子活化剂因子活化剂 Ca Ca2+2+、磷脂（替代磷脂（替代PFPF3 3）血浆血浆 参考值参考值 32-4332-43秒（或与正常对照相差秒（或与正常对照相差5 5秒以内）秒以内）正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短3.2.13.2.1活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（activated partial activated partial thromboplastin time,APTTthromboplastin time,APTT）与与CTCT意义相同意义相同延长：延长：1.1.
13、主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）2.2.其次检测其次检测第二、三阶段因子第二、三阶段因子，如凝血，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3.3.严重肝病、严重肝病、DIC.DIC.4.4.循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多肝素应用肝素应用 意意 义义 缩短缩短高凝状态高凝状态(hypercoagulation state)(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、（脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期）原原 理理 组织因子组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca
14、 Ca2+2+血浆血浆 参考值参考值 QUIK QUIK法：法：11-13s11-13s 3.2.23.2.2凝血酶原时间检测（凝血酶原时间检测（Prothrombin timeProthrombin time）意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：延长：1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L1001001001005050sFMC/FdpsFMC/Fdp未增高未增高中度增高中度增高重度增高重度增高PTPT延长延长3s6s6sFgFg1.01.01.055分符合显性，每天反复记分。分符合显性，每天反复记分。小于小于5 5分提示非显性分提示非显性DICDIC。非显性非显性DICDIC的诊断（代偿期）的诊断（代偿期）试验试验-1-1分分0 0分分1 1分分随后继续检测随后继续检测-1-1分分0 0分分+1+1分分PLTPLT100100100100上升上升稳定稳定下降下降sFMC/FdpsFMC/Fdp未增高未增高升高升高缩短缩短稳定稳定延长延长PTPT延长延长3s3s3s缩短缩短稳定稳定延长延长抗凝血酶抗凝血酶正常正常降低降低蛋白蛋白C C正常正常降低降低TATTAT正常正常升高升高F1+2F1+2正常正常异常异常
