1、儿童川崎病的诊治川崎病(Kawasaki disease。KD)概念又称皮肤黏膜淋巴结综合征，以免疫系统活化和血管内皮系统广泛损害为特征。基本病理改变为全身性非特异性血管炎，主要累及中小动脉，特别是冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤，少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死，是儿童后天性心脏病常见原因。川崎病的发病机制1.微生物毒素类超抗原介导机制微生物毒素类超抗原介导机制2.细菌热休克蛋白细菌热休克蛋白65模拟宿主自身抗原致病模拟宿主自身抗原致病作用作用3.T细胞介导的免疫应答机制细胞介导的免疫应答机制4.血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍5.血管基质的代谢紊乱血管基质的代谢紊乱6.
2、血小板活化血小板活化7.KD与基因多态性与基因多态性KD的病理特点全身中小血管急性非特异性炎症；1期（急性期）：小血管炎为主，约12周；全身微血管炎2期（亚急性期）：以中等大小的动脉病变为主，约2周4周，表现为中小血管内膜炎和周围血管炎，尤其是冠状动脉受损。3期（恢复早期）：约47周，小血管及微血管炎症消退，中等动脉肉芽组织增生，血管内膜增厚，易发心梗。4期（恢复晚期）：约7周或更久，血管急性炎症消退，中等动脉血栓形成或硬化，内膜纤维化。川崎病的临床表现发热发热皮疹皮疹口腔粘膜改变口腔粘膜改变双眼球结膜充血双眼球结膜充血肢端改变肢端改变颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大发热发热多为稽留热或弛张热体温
3、一般为39-40度热程持续5天以上抗生素治疗无效最基本症状，不具发热表现的KD患儿比例极低，北京KD流行病学调查结果仅有03 患儿无发热。皮疹常在发病后2-3天出现多形性皮疹，面部、躯干部较肢体近端明显可呈弥漫性红斑、猩红热样改变、或麻疹样皮疹，无疱疹及结痂会阴部出现皮疹并逐渐明显为KD的特征性变化肛周皮肤发红或脱皮口腔粘膜改变口唇干红、皲裂、出血杨梅舌，口、咽部粘膜弥漫性充血不伴有咽扁桃体渗出性改变或口腔溃疡双眼球结膜充血1.起病第3-4天出现2.为一过性3.非渗出性或化脓性，无渗出物，无疼痛、畏光表现4.裂隙灯下为轻度急性虹膜睫状体炎或葡萄膜炎肢端改变急性期手足硬肿，掌、足底潮红，指趾端红
4、斑，伴疼痛，在手掌与腕关节或足底与踝关节之间，可见明显的分界线；第2周从甲床移行处膜状蜕皮，蜕皮可扩展到整个手掌或足底，呈“手套”或“袜套”样，重者指、趾脱落。颈部淋巴结肿大多为单侧或一过性非化脓性无痛性不伴红肿或波动感直径大于1.5cm心血管表现心脏及冠脉受累多在病程16周，小于6个月或大于9岁的患儿更容易出现冠脉损害，冠脉损害多在病程第24周，也可见于疾病恢复期冠脉动脉瘤、冠状动脉狭窄、心肌梗死其他部位动脉病变：肾动脉、肠系膜动脉、髂动脉或腋动脉冠状动脉主干内径2岁：2.5cm，5岁5岁0.3即提示冠状动脉扩张。内径大于8mm为巨大动脉瘤。冠状动脉造影为诊断冠脉病变的最精确方法冠状动脉瘤分
5、级1级：内径8mm，多个血管瘤，呈广泛性或弥漫性。冠状动脉病变高危因素1）1岁以内男孩2）发热持续2周以上或体温正常48小时后又发热3）心脏改变：奔马律，心律失常，心脏扩大或心电图异常。4）ESR增快，达100mm/h，或持续增快达4周5）血细胞比容/l.，血小板计数低于20/l.6）血清白蛋白3+，明显升高。其他系统表现消化系统：腹痛、呕吐、黄疸、胆囊积液或结石、麻痹性肠梗阻，转氨酶增高；泌尿系统：无菌性脓尿，蛋白尿，肾功能损害呼吸系统：咳嗽、间质性肺炎神经系统：无菌性脑膜炎、面瘫、惊厥、易激惹关节痛及关节炎实验室检查血液检查免疫学检查心电图超声心动图其他检查血液检查血常规：贫血、血小板升高
6、、WBC升高伴核左移血细胞形态：空泡和毒性颗粒的中性粒细胞计数上升ESR增快、血液粘滞度增高、CRP阳性、低白蛋白血症、血纤维蛋白原增高、转氨酶升高免疫学及细胞因子免疫6项：IgG、IgM等免疫球蛋白均可升高、总补体或C3正常或升高IL-6、TNF、BNP：有心包积液者升高更明显。血肌钙蛋白敏感性及特异性较CK-MB高结合珠蛋白2-1（HP2-1）升高者，临床表现不典型，80%有冠脉损害心电图早期非特异性ST-T变化，P-R间期、Q-T间期延长心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压心肌梗死：ST段明显抬高、T波倒置或异常Q波心律失常、室颤超声心动图急性期：心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或
7、三尖瓣返流冠状动脉异常，冠脉扩张、冠状动脉瘤，冠状动脉狭窄、冠脉内径与主动脉内径比0.3提示有冠状动脉瘤.其他检查尿常规：蛋白尿、白细胞胸片：肺纹理增粗、模糊或片状阴影，心影增大心血管造影：冠脉扩张、瘤样病变、狭窄。典型KD诊断发热5 d或以上(部分病例受治疗干扰发热可不足5 d)，具有以下5项中的4项者：双侧球结膜充血、口唇及口腔黏膜发红、肢端改变(急性期表现为肿胀，恢复期表现为脱屑)、皮疹和非化脓性颈淋巴结肿大即可确诊为KD。如具备除发热以外3项表现并证实有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者，亦可诊断典型KD。须强调任何KD诊断标准并非特异，一定要除外引起各项临床表现的其他疾病。还应注意，各项临床
8、表现并非同时出现，应动态观察，以助诊断。日本与美国的典型KD诊断标准大致相同，但有一些微小差异：日本标准将发热与其他5项主要临床表现整合在一起，而美国标准则将发热单列为必备诊断条件；日本标准认为具备6项主要临床表现中4项，超声心动图发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者亦可诊断典型KD，而美国标准则认为如果具备除发热以外的4项主要临床表现，发热4 d时亦可明确典型KD诊断。不典型KD概念：不典型川崎病则是指发热5 d以上，其他主要临床表现仅符合3项或2项，但超声心动图证实有冠状动脉(简称冠脉)病变。不完全性川崎病的诊断又分两种情况(1)如果超声心动图显示冠脉瘤或冠脉中度扩张，可确诊为川崎病，给予静脉免
9、疫球蛋白(IG)治疗；(2)如果冠脉轻度扩张或冠脉壁辉度增强、血管腔形态异常或左室壁节段性运动异常(提示局部心肌供血不足)，则拟诊为川崎病，同样给予IG治疗。上述的不完全性川崎病诊断以冠脉病变作为必要条件，虽然有效避免了川崎病临床诊断的扩大化，但也造成对部分不完全性川崎病的漏诊。因为在川崎病急性期，冠脉瘤形成及冠脉扩张并不多见。超过半数的川崎病患儿，整个病程中冠脉并没有显著的超声心动图所显示的形态改变。此外川崎病缺乏具有确诊意义的临床特征和特异性实验室检查项目，主要临床表现也不是在病程的同一时点呈现，因此不完全性川崎病的早期诊断颇为困难。不典型KD早期诊断-临床特点(1)不完全性川崎病在6个月
10、的婴儿更多见。少数小婴儿临床仅表现为发热。对于30 mgL；(2)血沉(ESR)显著增快40 mmh；(3)发病7 d后血小板计数显著增多超过45010L，此为川崎病的典型实验室特征；(4)急性期白细胞计数增多1510L，以成熟及未成熟的粒细胞为主；(5)不明原因的贫血；不典型KD早期诊断-实验室特点(6)低白蛋白血症，3O gL；(7)血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高；(8)无菌性脓尿，尿WBC计数10高倍视野。不完全性川崎病的实验室检查特点与典型川崎病很相似。上述实验室检查指标虽然是非特异性的，但对确定和排除疑似患儿很有帮助。例如发病7 d后，血小板计数和ESR、CRP均正常的患儿，川
11、崎病的可能性不大。不典型KD早期诊断新近美国心脏病协会的专家提出一项新的指导性规则，用来帮助临床医师诊断不完全性川崎病：患儿不明原因发热5 d，仅符合2或3条川崎病主要临床特征，应警惕不完全性川崎病可能。不典型KD早期诊断首先观察ClIP和ESR变化，如果CRP30mg/L、ESR40 mm/h，再加上3项以上的其他实验室指标(如上述)符合川崎病特点，即可拟诊不完全性川崎病，需做超声心动图检查，并给予IG治疗。如果其他实验室指标3项符合，首先行超声心动图检查。不典型KD早期诊断如果实验室检查CRP30 mgL、ESR38度)或退热27 d后再现发热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称之为IVIG
12、无反应型。约10 的病例为此类型。IVIG治疗无反应是并发冠脉瘤的高危因素。KD的治疗 IVIG无反应型(1)追加IVIG 12 kg，一次静脉滴注；(2)如果发热仍不退，采用GCs治疗。常用甲泼尼龙冲击治疗，剂量2030 mg(kgd)，一次静脉滴注，连用13 d(视退热情况而定)。然后改为泼尼松2 me,(kgd)，分次口服。复查血清CRP正常后，即减为1 mg(kgd)，两周内逐渐减量至停药。或甲泼尼龙2 mg(kgd)，分3次静注。热退并且CRP改善后甲泼尼龙改为口服，逐渐减量停药。亦可直接口服泼尼松治疗，剂量12mg(kgd)，热退后逐渐减量，用药46周。GCs治疗可加重血液高凝状态
13、，必须与阿司匹林合用。大剂量GCs冲击治疗时，建议使用肝素抗凝并行超声心动图监测和血压检测。如果已有冠脉瘤存在，建议使用小剂量甲泼尼龙静注或口服泼尼松治疗；KD的治疗 IVIG无反应型(3)如果应用GCs治疗发热仍不退，可加用乌司他丁(中性粒细胞弹性酶抑制剂)或肿瘤坏死因子(TNF-)单克隆抗体(Infimab)等特异性炎症细胞因子抗体治疗。乌司他丁常用剂量为5000 Ukg，缓慢静脉注射，每1336次，连用13 d。KD的治疗心肌细胞营养药物 1，6二磷酸果糖(FDP)静滴或格列吡嗪口服。FDP是三羧酸循环的中间代谢产物之一，药理研究认为对缺氧导致细胞能量缺乏起改善作用，属于促细胞代谢药物。此外大剂量维生素C静滴和维生素E 50 mg，1次/d口服均有应用。KD治疗低分子肝素血小板计数大于60万FIB大于4g/l彩超有冠脉血栓形成KD预后及随访 KD为自限性疾病，病程68周，有心血管症状时可持续数月至数年。发病1个月后还有心脏损害称为后遗症。冠状动脉损害是引起猝死的主要原因，成年后冠状动脉粥样硬化的危险因素。KD的随访：发病2个月内，每2周随访1次，包括超声心动图及血小板检查等；病程26个月，每12个月1次；病程6个月1年，每3个月1次。1 年后根据情况进行随访。有冠状动脉病变者长期随访。
