1、儿童咳嗽的病因解析与诊断l因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上1咳嗽：最常见的呼吸道症状 1.邓伟吾.国外医学呼吸系统分册.2005;25(1):70-2.2.Pratter MR,et al.Ann Internal Med.1993;119:977-83.3.Schroeder K,et al.Br Med J.2002;324(7333):329-31.咳嗽的作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散咳嗽的病理生理基础 各类刺激物各类刺激物咳嗽咳嗽清除传入传出相应肌群呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、气管平滑肌气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）（延髓）任慈芳 中国实用儿科
2、杂志 2004；19（12）：717719咳嗽与咳痰发生机制传入神经传入神经(迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉)炎症性炎症性瘀血瘀血物理性物理性化学性化学性过敏性过敏性 感受器感受器耳、鼻、耳、鼻、咽、喉、咽、喉、气道、气道、胸膜等胸膜等 延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经传出神经(喉下、膈、脊喉下、膈、脊)效应器效应器咽肌、声门、膈、咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩 咳嗽咳嗽 咳嗽是机体健康的“双刃剑”咳嗽 清除呼吸道大量吸入物 清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液 清除大量异物 影响工作、休息 心理负担 导致病情恶化 引发并发症Mc Cool F.D.Chest,2006,
3、129:48S-53S.儿童长期咳嗽的危害 频繁而严重的咳嗽会引起频繁而严重的咳嗽会引起身心不适：容易疲倦，影身心不适：容易疲倦，影响睡眠及进食，并可诱发响睡眠及进食，并可诱发呕吐，呼吸困难、胸痛及呕吐，呼吸困难、胸痛及上腹部疼痛，声音嘶哑上腹部疼痛，声音嘶哑 儿童机体抵抗力弱，呼吸儿童机体抵抗力弱，呼吸道发育不成熟，咳嗽会导道发育不成熟，咳嗽会导致呼吸道感染扩散，若不致呼吸道感染扩散，若不及时治疗，可导致呼吸道及时治疗，可导致呼吸道出血出血刘恩涌,张瑞杰,周慧玲.主编.儿科体格检查及症状诊断.中国科学技术出版社.2004.515唐从发.临床荟萃.1998;13(11):492-493魏克伦,
4、孙梅主编.儿科疾病鉴别诊断学.军事医学科学出版社.2004.102103陆慰萱主编.呼吸系疾病诊断与诊断评析.2004.17严重咳嗽的并发症尿失禁咽喉声带损伤自发性气胸 呕吐头晕肋骨骨折大便失禁晕厥弊弊利利乳腺癌？乳腺癌？保护性反射动作。呼吸道内的保护性反射动作。呼吸道内的病理性分泌物和从外界进入呼病理性分泌物和从外界进入呼吸道内的异物，可借咳嗽反射吸道内的异物，可借咳嗽反射的动作而排出体外的动作而排出体外咳嗽的利与弊1.感到明显疲乏感到明显疲乏2.明显感到尴尬难堪明显感到尴尬难堪3.长时间焦虑长时间焦虑 4.延误学习、工作或其他计划延误学习、工作或其他计划5.严重影响睡眠严重影响睡眠 6.患
5、者有明显厌烦情绪患者有明显厌烦情绪 7.女性患者因咳嗽诱发尿失禁女性患者因咳嗽诱发尿失禁l对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽，可以给予合适的镇咳治疗咳嗽，可以给予合适的镇咳治疗重视儿科慢性咳嗽的诊治背景背景在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异但也存在明显的临床和生理上的差异一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生率低于呼吸专科医生问题：在临床中您如何诊治咳嗽？是否区分不同性质、不同持续时间、不同部位的咳嗽？是否考虑痰液问题？（化痰？抑制产生
6、？）是否考虑喘息问题？如何选择止咳药物？咳嗽的分类咳嗽的分类 特异性咳嗽（specific cough）咳嗽伴有某些能够提示特定病因的其它症状或体征，即咳嗽是能够很快诊断明确的疾病的症状之一 非特异性咳嗽（non-specific cough）咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常 临床上通常表现为反复咳嗽，即“狭义的慢性咳嗽”咳嗽的分类和病因分类病程病因急性咳嗽4周普通感冒(最常见病因)急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘慢性咳嗽4周原因较多中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;23(23):20-21儿童慢性咳嗽的定义儿童慢性咳嗽的定义p持续4周p
7、以咳嗽为唯一或主要症状p胸部X线未见异常儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华医学会儿科学分会呼吸学组 2007年12月儿童慢性咳嗽的常见病因儿童慢性咳嗽的常见病因 呼吸道感染和感染后咳嗽（呼吸道感染和感染后咳嗽（气管支气管炎气管支气管炎）咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘/哮喘哮喘 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃腺炎、腺样体肥大扁桃腺炎、腺样体肥大)嗜酸性粒细胞支气管炎嗜酸性粒细胞支气管炎 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 心因性咳嗽心因性咳嗽 先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病 其它：其它：异物吸入、药物性、耳源性异物吸入、药物性、耳源性儿童
8、慢性咳嗽诊断与治疗指南中华儿科杂志，2007，12 慢性咳嗽的病因构成比概况慢性咳嗽的病因构成比概况慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因（续）（续）儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因:年龄特点年龄特点年年 龄龄 病病 因因婴儿期婴儿期 （11岁）岁）呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发，先天性气管、肺发育异常，胃食管返流，肺结核，先天性心、胸育异常，胃食管返流，肺结核，先天性心、胸异常异常幼儿期幼儿期（1-21-2岁）岁）呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管返流，肺咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管
9、返流，肺结核结核学龄前期学龄前期 （3-53-5岁）岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张学龄期学龄期（6 6岁岁-）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后感染后咳嗽咳嗽肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张扩张组别组别nCVAUACSPICGER幼儿幼儿学龄前学龄前儿儿学龄儿学龄儿7521574 43(57.3)102(47.4)26(35.1)19(25.3)60(27.9)25(33.7)19(25.3)34(15.8)5(6.7)3(4.0)10(4.6)4(5.4)合计合计3641
10、71(47.0)104(28.6)58(15.9)17(4.7)不同年龄组儿童慢性咳嗽主要病因不同年龄组儿童慢性咳嗽主要病因分析分析唐素萍，等.中华儿科杂志，2011,49(2):103105儿童慢性咳嗽诊断程序探讨婴儿期幼儿期学龄前期学龄期呼吸道感染普通感冒PNDS感染被动吸烟一、呼吸道感染与感染后咳嗽一、呼吸道感染与感染后咳嗽Respiratory infections and post-infectious cough 急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周，可考虑感染后咳嗽 临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳，或伴少量白色粘痰胸X线片检查无异常，肺通气功能正常咳嗽
11、通常具有自限性除外引起慢性咳嗽的其他原因如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断 多见于3岁以下儿童 咳嗽 气喘、呼吸困难 双肺闻及哮鸣音 可有发热症状支气管哮喘OR喘息性支气管炎 喘息性支气管炎：实用儿科学 1-3岁发病，继发于上呼吸道感染后 经治疗5-7天好转 有过敏史及EOS细胞IgE高者可能为一种疾病在不同年龄的表现 婴幼儿喘息：2009GINA婴幼儿喘息分为三种类型2009年的GINA 将其分为一过性的早期喘息持续性的早发的喘息、晚发的喘息/哮喘 一过性的早期喘息:指发生在3 岁以前的一过性喘息 持续性的早发的喘息:病毒感染诱发有关。2 岁以下RSV,较年长的儿童为其他病毒如鼻病毒的感染
12、。多数在2 岁 3 岁内有气道阻塞的历史。二、鼻后滴流导致的咳嗽由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽w鼻或副鼻窦分泌物流至咽喉感w感觉鼻腔分泌物后流增加 w清喉动作频繁w检查口咽部粘膜呈鹅卵石样改变PNDS名称存在的问题没有客观的诊断标准 对分泌物无量化标准无直接证据PNDS改名，UACS替代Upper airway cough syndrome慢性上气道咳嗽综合症定义 由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状,伴或不伴PNDS,咳嗽常超过8周,是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。UACS与慢性咳嗽UACSCVAGER其他EBACIrwin RS,Am Rev
13、Respir Dis.1990Lai KF.Chi J Tuber Respir Dis 2005n=102n=194UACSCVAGER其他UACS是慢性咳嗽的最常见原因之一Pratter MR.Chest.2006;129:63S-71S.病病 因因 变应性鼻炎变应性鼻炎 季节性过敏性鼻炎季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎常年性过敏性鼻炎 鼻窦炎鼻窦炎 普通感冒普通感冒 常年性非过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎 血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎感染后鼻炎变应性鼻炎鼻炎-揉鼻子变应性鼻炎鼻炎-敬礼症变应性鼻炎的体征 苍白偏蓝的肿胀鼻甲 清水样鼻涕 鼻梁皮肤皱褶 淋巴样增生 眼痒，眼水多出
14、现4个症状高度预示细菌性鼻窦炎 单侧面痛脓性鼻分泌物 咀嚼时痛嗅觉缺失头痛发热鼻塞口臭 感金属味牙痛咳嗽急性窦炎的病原学肺链or流感嗜血杆菌 70%其他链球菌属8%金葡菌,奈色氏菌属厌氧菌,其他 GNB6%真 菌少见慢性细菌性窦炎病原学 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 厌氧菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌 革兰氏染色阴性杆菌窦炎的影像学改变变应性鼻炎的治 疗 变应性鼻炎的盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.三、慢性咳嗽与喘息相关性疾病喘息相关性疾病是指有或无喘息症状的一大类疾病，包括哮喘、咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎、有喘息症状的
15、支气管炎和细支气管炎等 咳嗽变异性哮喘CVA我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准 咳嗽持续1月，常在夜间和（或）清晨发 作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象或经较长时间；抗生素治疗无效 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应原检测阳性可作为辅助诊断 排除其他原因引起的慢性咳嗽 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华儿科杂志编辑委员会.嗜酸细胞性支气管炎EB表现为慢性咳嗽和痰中嗜酸细胞增多（3），对吸入糖皮质激素有良好的反应，常误诊为CVAEB患儿并无可逆性气流受阻或气道对乙酰甲胆碱的高反应性，故支气管激发
16、试验阴性无论EB或CVA，两者对糖皮质激素治疗均有效EB约占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20 Gibson PG,et al.Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persistent cough and frequent chest colds.Am J Respir Crit Med,2001,164:977-981三、胃食管反流（GER）和 胃食管反流病（GERD）GER在婴儿中是非常正常的情况健康
17、婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD引起儿童咳嗽的发病率为15%GRED将影响儿童生长发育PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.GERD-慢性咳嗽返流和返流病返流是正常的胃肠道活动返流病（GERD）是返流引起症状和并发症（烧心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽、喘呜等）远端食道-气管支气管反射 食道下端酸浓度起了主要作用 近端食道返流的微量吸入 并不主要胃食道反流性咳嗽GE
18、R迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症GERD的诊断婴儿GERD引起的其它症状呼吸暂停心动过缓背痛喂食困难及进食伴发生咳嗽和窒息时高度可疑咳嗽大多发生在进餐后24小时PH食道检测的诊断敏感性最高PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.24h食管pH值监测v诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 v同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系
19、GERD的治疗 减少返流时间和频率 消除胃酸分泌的刺激因子改变儿童生活习惯抬高床头位 避免被动吸烟药物治疗有效率80胃动力药制酸药H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑）手术治疗仅应用于顽固病症PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.高蛋白低脂饮食，少零食，睡高蛋白低脂饮食，少零食，睡 前前2 23 3小时不进食小时不进食四、支气管异物四、支气管异物 以咳嗽、喘息、x线检查双肺透亮度不一致，纵隔摆动，纤维支气管镜可明确。五、支气管淋巴结核五、支气管淋巴结核 痉挛性咳嗽伴喘息，有结
20、核中毒症状。做结核菌素试验，结核杆菌涂片及胸部CT可鉴别。六、先天喉喘鸣六、先天喉喘鸣 出生不久以吸气时喘鸣、呼吸困难、阵发性咳嗽，侧卧位可消失，一般在6月-2岁消失。七、先天性气道疾病七、先天性气道疾病 喉蹼、血管瘤、息肉、支气管肺发育异常、肺囊肿、气管闭锁、支气管狭窄、主气管支气管异常。需x片、CT三维重建及纤维支气管镜可确诊。八、先天性血管环畸形八、先天性血管环畸形 分完全性、不完全性血管环，包括双主动脉弓、无名动脉压迫综合征、肺动脉吊带、主动脉弓并迷走右锁骨下动脉、异常压迫气管和食管，出现咳嗽、气急、喘息等。CT增强加三维重建、血管造影、心脏彩超、气管镜等助诊。九、闭塞性毛细支气管炎九
21、、闭塞性毛细支气管炎 小气道炎症性损伤后慢性气道阻塞综合征，多由腺病毒（3、7、21型），RSV，副流感病毒2、3型，流感A、B型及麻疹病毒，支原体，B族链球菌所致。持续咳嗽、喘息4周以上，胸片示支气管壁增厚，肺过度充气、膨胀不全和支气管扩张，CT、纤维支气管镜可助诊，肺活检是诊断金标准，预后不佳，多死于反复肺部感染及呼吸衰竭。十、心因性咳嗽十、心因性咳嗽psychogenic cough 儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断 咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用 临床特征和诊断线索 年长儿多见，咳声响亮，日间咳嗽为主 愈有人注意咳愈
22、频繁，专注于某事或夜间休息时咳嗽消失 常伴有焦虑或躯体其它症状 不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因 慢性咳嗽病因诊断的原则慢性咳嗽病因诊断的原则 根据病史、体格检查、辅助检查确立诊断 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂，先常见病，后少见病 诊断和治疗应同步或顺序进行，如条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查 治疗部分有效，但未完全缓解时，应除外复合病因慢性咳嗽的辅助检查慢性咳嗽的辅助检查 常规胸部X线片 肺功能检查，包括支气管激发试验：5岁以上儿童 耳鼻喉检查:鼻咽镜、鼻窦平片或CT
23、、鼻咽侧位 支气管镜BAL细胞学检查和病原微生物分离培养组织活检 诱导痰：细胞因子和炎症介质 24小时食道pH值监测 其它过敏检测:血清TIgE和sIgE、SPTPPD儿童慢性咳嗽诊断程序儿童慢性咳嗽诊断程序支气管扩张剂是慢性咳嗽的诊断性和针对性治疗用药支气管扩张剂是慢性咳嗽的诊断性和针对性治疗用药儿童慢性咳嗽的治疗原则儿童慢性咳嗽的治疗原则明确病因，针对病因进行治疗如病因不明，可进行经验性对症治疗以达到有效控制强调治疗后随访和再评估，即：观察（watch）、等待（wait）、再评估（review）咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则。不能单纯止咳，未明确病因前不主张使用镇咳药 各种类型的咳嗽禁用可待
24、因治疗 2岁以下儿童禁用异丙嗪作为镇咳药物治疗药物治疗药物u祛痰药物：祛痰药物：愈创木酚甘油醚、愈创木酚甘油醚、N-N-乙酰半胱氨酸、盐酸乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索氨溴索u镇咳药：镇咳药：右美沙芬、可待因、福尔可定右美沙芬、可待因、福尔可定u抗组胺药物：抗组胺药物：氯雷他定、西替利嗪氯雷他定、西替利嗪u抗菌药物：抗菌药物：明确细菌、非典型病原菌，可用抗菌药物明确细菌、非典型病原菌，可用抗菌药物u平喘抗炎药：平喘抗炎药：2 2受体激动剂、受体激动剂、M M2 2受体阻断剂、糖皮质受体阻断剂、糖皮质激素、激素、LTRALTRA、茶碱、茶碱u消化系统药物消化系统药物:制酸剂、促胃动力药制酸剂、促胃动力
25、药白三烯受体拮抗剂治疗CVA 白三烯调节剂对白三烯调节剂对CVACVA引起的慢性咳嗽可能的引起的慢性咳嗽可能的作用机理作用机理 抑制咳嗽变异型哮喘患者抑制咳嗽变异型哮喘患者LTC4，LTD4，LTE4水平的增高；水平的增高；降低支气管上皮细胞受体的敏感性降低支气管上皮细胞受体的敏感性总总 结结p咳嗽，尤其慢性咳嗽是一个症状，其发生不仅与呼吸系统疾病有关，还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等有关，p诊断程序由简到繁，从常见病到少见病p诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，2受体激动剂对于慢性咳嗽是一种简便易行的诊断性治疗和针对性治疗用药p慢性咳嗽，是诊断的起点，而不是诊断的终点 22受体激动剂受体激动剂 不仅用于咳嗽和慢性咳嗽的诊断性治疗 是气道嗜酸性炎症导致的CVA、典型哮喘等的特异性治疗 也是针对外界刺激导致气道高反应引起的有关咳嗽的有效治疗总总 结结 谢谢大家谢谢大家!
