1、2011年先天性甲状腺功能减低症诊疗共识东阿县人民医院东阿县人民医院 儿科江培春儿科江培春 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 中华儿科杂志2011年6月第49卷第6期，先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism,简称先天性甲低简称先天性甲低)是引起儿童是引起儿童智力发育智力发育及及体格发育落后体格发育落后的常见小的常见小儿内分泌疾病之一儿内分泌疾病之一,也是可预防、可治疗的疾病也是可预防、可治疗的疾病.前前 言言 由于先天性甲低患儿在新生儿期可无特异性临床症状或者由于先天性甲低患儿在新生儿期可无特异性临床症状或者 症状轻微症状轻微,对
2、新生儿进行群体筛查是早期发现先天性甲低的主要方法对新生儿进行群体筛查是早期发现先天性甲低的主要方法.我国自我国自1981年开始进行新生儿先天性甲低的筛查年开始进行新生儿先天性甲低的筛查,目前全目前全 国筛查覆盖率已经超过国筛查覆盖率已经超过60%,发病率约为发病率约为1/2050。随着新生儿疾病筛查在全国范围的进一步推广随着新生儿疾病筛查在全国范围的进一步推广,进进行先天性甲低诊治的医疗机构和专科医师不断增行先天性甲低诊治的医疗机构和专科医师不断增多多.为规范疾病的诊断和治疗为规范疾病的诊断和治疗,2010年卫生部颁布年卫生部颁布了了新生儿疾病筛查技术规范新生儿疾病筛查技术规范(2010版版)
3、。本文。本文在此规范框架基础上在此规范框架基础上,针对先天性甲低的新生儿筛针对先天性甲低的新生儿筛查、筛查结果分析、诊断和处理、随访等环节查、筛查结果分析、诊断和处理、随访等环节,提提出进一步的操作共识。出进一步的操作共识。定义和病因分类定义和病因分类 先天性甲低是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病，如果出生后未及时治疗，先天性甲低将导致生长迟缓和智力低下。先天性甲低的分类 按照病变部分可分为原发性和继发性。原发性甲低即甲状腺本身的疾病所致。其特点为血促甲状腺激素（TSH）升高和游离甲状腺激素（FT4）降低，甲状腺先天性发育异常是最常见病因；继发性甲低病变部位在下丘脑和垂体，又称
4、中枢性甲低，特点为FT4降低，TSH正常或下降，较为少见。另外还存在一种外周性甲低，因甲状腺激素受体功能缺陷所致，较罕见。按疾病转归又分为持续性甲低及暂时性甲低，持续性甲低指由于甲状腺激素持续缺乏，患儿需终生替代治疗；暂时性甲低指由于母亲或新生儿等各种原因，致使出生时甲状腺激素分泌暂时性缺乏，甲状腺功能可恢复正常的患儿。先天性甲低的病因和分类详见表1。在新生儿筛查和临床中会发现部分患儿血TSH增高而FT4水平在正常范围，称为高TSH血症。高TSH血症的临床转归可能为TSH恢复正常、高TSH血症持续以及TSH进一步升高，FT4水平下降，发展到甲低状态。临床表现 智力落后智力落后 生长发育迟缓生长
5、发育迟缓 基础代谢率低下基础代谢率低下 临床表现 一、新生儿期一、新生儿期 多数先天性甲低患儿出生时无特异性临床症状或症状轻微，多数先天性甲低患儿出生时无特异性临床症状或症状轻微，但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索，但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索，例如母亲怀孕时常感到胎动少、过产期、巨大儿，例如母亲怀孕时常感到胎动少、过产期、巨大儿，生后可出现黄疸较重或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭生后可出现黄疸较重或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹（外周血液循环差）、声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹（外周血液循环差）、面部臃肿、前后卤较大、便秘、腹胀、脐疝、心率
6、缓慢、面部臃肿、前后卤较大、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢、心音低钝等。心音低钝等。如果中枢性甲低合并其他垂体促激素缺乏，可表现为低血如果中枢性甲低合并其他垂体促激素缺乏，可表现为低血糖、小阴茎、隐睾以及面中线发育异常，如唇裂、腭裂、糖、小阴茎、隐睾以及面中线发育异常，如唇裂、腭裂、视神经发育不良等。视神经发育不良等。非特异性生理功能低下表现：非特异性生理功能低下表现：三超三超:过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少三少:少吃、少哭、少动少吃、少哭、少动 五低五低:体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低 新生儿期的表现典型症状
7、特殊面容和体态特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量下部量1.5 腹部膨隆，常有脐疝腹部膨隆，常有脐疝2W 男孩男孩 BW4.4kg 幼 儿和儿童期先天性甲低 面部臃肿、眼睑水肿、眼距宽面部臃肿、眼睑水肿、眼距宽 鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、贫血貌鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、贫血貌 表情淡漠，反应迟钝表
8、情淡漠，反应迟钝 颈短而粗，手指短宽颈短而粗，手指短宽 皮肤干、冷或出现花纹皮肤干、冷或出现花纹，先天性甲低先天性甲低治疗前：治疗前：特殊面容特殊面容舌大外伸舌大外伸 甲低特殊外表甲低特殊外表先天性甲低男孩，1313岁黏液性水肿6W 女婴女婴10岁岁 女孩女孩家族性甲状腺功能减低症家族性甲状腺功能减低症 12y,8y,6y 二、婴幼儿及儿童期二、婴幼儿及儿童期 临床主要表现为智力落后及体格发育落后。临床主要表现为智力落后及体格发育落后。患儿常有严重的身材矮小，可有特殊面容（眼距患儿常有严重的身材矮小，可有特殊面容（眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄）、皮肤粗糙、宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄）
9、、皮肤粗糙、粘液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘以及粘液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘以及心功能及消化功能低下、贫血等表现。心功能及消化功能低下、贫血等表现。生长发育落后诊断 先天性甲低发病率高，在新生儿期多无特先天性甲低发病率高，在新生儿期多无特异性临床症状，如在临床发病后开始治疗，异性临床症状，如在临床发病后开始治疗，将影响患儿的智力和体格发育。将影响患儿的智力和体格发育。因此，对新生儿进行群体筛查是早期发现，因此，对新生儿进行群体筛查是早期发现，早期诊断的必要手段。早期诊断的必要手段。一、新生儿筛查一、新生儿筛查卫生部规定 卫生部规定新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生 72h
10、后，7d之内，并充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸 片上测定干血滤纸片TSH值。该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢 性甲低、TSH延迟升高的患儿等。新生儿筛查 生后生后3d,新生儿干血滴纸片新生儿干血滴纸片,检测检测TSH浓度浓度 20mU/L时，再检测血清时，再检测血清T4、TSH以确诊以确诊 国际上 国际上有些国家采用T4+TSH同时筛查的方法，但是筛查 成本高。由于技术及个体差异，约5%的先天性甲低患儿 无法通过新生儿筛查系统检出。因此对甲低筛查阴性病例，如有可疑症状，临床医生仍然 应该采血再次检查甲状腺功能。特殊新生儿 危重新生儿或接受过输血治疗危重新生儿或接受过输血治
11、疗的新生儿可能出现筛查假阴的新生儿可能出现筛查假阴 性结果，必要时应再次采血复查。性结果，必要时应再次采血复查。低或极低出生体重儿低或极低出生体重儿由于下丘脑由于下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴反馈建立甲状腺轴反馈建立 延迟，可能出现延迟，可能出现TSH延迟升高，为防止新生儿筛查假阴性延迟升高，为防止新生儿筛查假阴性 可在出可在出生后生后24周或体重超过周或体重超过2500g时时重新采血复查测定重新采血复查测定 TSH、FT4。二、确诊性检查 测定血清FT4和TSH，FT4浓度不受甲状腺结合球蛋白（TBG）水平影响。若血TSH增高、FT4降低者，诊断为先天性甲状腺功能减低症。若血TSH增高、FT4正
12、常，可诊断为高TSH血症。若TSH正常或降低，FT4降低，诊断为继发性或者中枢性甲低。三、三、其他辅助检查其他辅助检查 1.甲状腺甲状腺B超：可评估甲状腺发育情况，超：可评估甲状腺发育情况，但对异位甲状腺判断不如发射性核素显像敏感，但对异位甲状腺判断不如发射性核素显像敏感，甲状腺肿大甲状腺肿大常提示甲状腺激素合成障碍或缺碘。常提示甲状腺激素合成障碍或缺碘。2.甲状腺发射性核素摄取和显像：碘123（I-123）或锝 99m（Tc99m）由于反射性低常用于新生儿甲状腺核素显 像。需注意不要因为做此检查而推迟开始治疗时间。甲状 腺放射性核素显像可判断甲状腺的位置、大小、发育情况 及摄取功能。甲状腺核
13、素摄取缺乏结合B超可以明确甲状 腺缺如。甲状腺核素摄取缺乏也可见于TSH基因缺乏或 受体缺陷、碘转运障碍或存在母源性TRB-Ab，结合甲状 腺B超和血清甲状腺球蛋白、TRB-Ab检测，可对先天性甲 低的病因进行进一步的分析和判断。若核素扫描提示甲状 腺增大需除外甲状腺合成障碍，结合进一步的过氯酸盐排 泄试验明确甲状腺碘的氧化和有机化缺陷。3.X线摄片：新生儿膝关节正位片股骨远端骨化线摄片：新生儿膝关节正位片股骨远端骨化 中心出现延迟，提示可能存在宫内甲低。幼儿和中心出现延迟，提示可能存在宫内甲低。幼儿和 儿童手腕部摄片可显示骨成熟明显延迟。儿童手腕部摄片可显示骨成熟明显延迟。4.甲状腺球蛋白（
14、甲状腺球蛋白（Tg）测定：）测定：Tg可反应甲状腺组可反应甲状腺组 织存在和活性，甲状腺发育不良患儿织存在和活性，甲状腺发育不良患儿Tg明显低于明显低于 正常对照。甲状腺摄碘缺乏而正常对照。甲状腺摄碘缺乏而Tg升高者提示甲状升高者提示甲状 腺存在，需考虑腺存在，需考虑TSH受体突变、碘转运障碍或存受体突变、碘转运障碍或存 在母源性在母源性TRB-Ab，而非甲状腺发育不良。，而非甲状腺发育不良。5.抗甲状腺抗体测定：自身免疫性甲状腺疾病的抗甲状腺抗体测定：自身免疫性甲状腺疾病的 母亲产生的母亲产生的TSH受体阻滞抗体可通过胎盘影响胎受体阻滞抗体可通过胎盘影响胎 儿甲状腺发育和功能。儿甲状腺发育和
15、功能。5%孕龄女性患有自身免疫孕龄女性患有自身免疫 性甲状腺疾病，可伴有甲状腺球蛋白抗体或过氧性甲状腺疾病，可伴有甲状腺球蛋白抗体或过氧 化物酶抗体，但化物酶抗体，但TRB-Ab阳性者少见。阳性者少见。TRB-Ab可可 引起暂时性甲低。引起暂时性甲低。6.基因学检查：仅在有家族史或其他检查提示为基因学检查：仅在有家族史或其他检查提示为 某种缺陷的甲低时进行，报道甲状腺发育不良者某种缺陷的甲低时进行，报道甲状腺发育不良者 因因TTF-1、TTF-2、PAX8等基因突变所致者仅占等基因突变所致者仅占 2%，多数患儿病因不明。，多数患儿病因不明。7.其他检查：延迟诊断和治疗的患儿需检查血常其他检查：
16、延迟诊断和治疗的患儿需检查血常 规、肝功生化、心肌酶谱、血脂；继发性甲低应规、肝功生化、心肌酶谱、血脂；继发性甲低应 做下丘脑做下丘脑-垂体部分核磁共振（垂体部分核磁共振（MRI）及其他垂体）及其他垂体 激素检查。激素检查。诊断依据 有阳性家族史或地方流行史；有阳性家族史或地方流行史；有机体基础代谢率低下的症候群有机体基础代谢率低下的症候群 或新生儿筛查时的阳性发现；或新生儿筛查时的阳性发现；有典型的临床症状和体征；有典型的临床症状和体征；血清学检查显示血清学检查显示T4T4降低、降低、TSHTSH升高；升高；骨龄测定、核素检查、骨龄测定、核素检查、TSHTSH刺激试刺激试 验等有助于诊断或判
17、断病因。验等有助于诊断或判断病因。鉴别诊断 先天性巨结肠先天性巨结肠 21-三体综合征三体综合征 佝偻病佝偻病 骨骼发育障碍的疾病骨骼发育障碍的疾病 先天性巨结肠 面容、精神反应及哭声等均正常面容、精神反应及哭声等均正常 钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段21-三体综合征 特殊面容特殊面容 眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形其它先天畸形 核型分析可鉴别核型分析可鉴别佝偻病 智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征 血生化和血生化和X线片可鉴别线片可鉴别骨骼
18、发育障碍的疾病骨骼骨骼X线片和尿中代谢物线片和尿中代谢物检查可资鉴别检查可资鉴别治疗治疗 无论是原发性或者继发性先天性甲低，一旦确定无论是原发性或者继发性先天性甲低，一旦确定诊断应该立即治疗。诊断应该立即治疗。对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值值超过超过40mU/L，同时，同时B超显示甲状腺缺如或发育不超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，可良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，可不必等静脉血检查结果立即开始左旋甲状腺素钠不必等静脉血检查结果立即开始左旋甲状腺素钠（L-T4治疗）。治疗）。不满足上述条件的筛查阳性新生儿应
19、等待静脉血不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。检查结果后再决定是否给予治疗。治 疗 治疗原则治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗若中断治疗34周，周，TSH水平即可显著升高（尤水平即可显著升高（尤3岁左右）岁左右）饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质治疗药物 L-甲状腺素：甲状腺素：100g/片片 含含T4，半衰期为一周，每日仅有，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲血清浓度较稳定，每日服一次即
20、可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸（腺原氨酸（T3）而活性增强）而活性增强 干甲状腺片：干甲状腺片：40mg/片片 从动物甲状腺提取，含从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。倍之差。干甲状腺片干甲状腺片60mg相当于相当于L-甲状腺素甲状腺素100g药物治疗 治疗首选治疗首选L-T4，新生儿期先天性甲低初始治疗剂量新生儿期先天性甲低初始治疗剂量1015ug/（kg*d）,每日一
21、次口服，尽早使每日一次口服，尽早使FT4、TSH恢复恢复 正常，正常，FT4最好在治疗两周内，最好在治疗两周内，TSH在治疗在治疗4周内周内 达到正常。达到正常。对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂量对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂量 应减少。应减少。治疗后治疗后2周抽血复查，根据血周抽血复查，根据血FT4、TSH浓度调整浓度调整 治疗剂量。治疗剂量。治疗方法 （L-T4)替代治疗剂量表 年龄 每日(g)每日ug/kg 06月 2550 8.510 612月 50100 58 15岁 75100 56 612岁 100150 45 12岁到成人 100200 23 治疗常用剂量 年
22、龄 开始剂量(mg/d)维持量(mg/d)6月 510 1530 1岁 1030 3060 3岁 3040 6080 7岁 60 80140 14岁 80 120180 在随后的随访中，甲状腺激素维持剂量需个体化。在随后的随访中，甲状腺激素维持剂量需个体化。血血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内，应维持在平均值至正常上限范围之内，TSH应维持在正常范围内。应维持在正常范围内。L-T4治疗剂量应随静脉血治疗剂量应随静脉血FT4、TSH值调整，值调整，婴儿期一般在婴儿期一般在510ug/（kg*d），），15岁岁56ug/（kg*d）,512岁岁45 ug/（kg*d），），药物过量患儿可有颅
23、缝早闭和甲状腺功能亢进表现，如烦药物过量患儿可有颅缝早闭和甲状腺功能亢进表现，如烦躁、多汗等，需及时减量，躁、多汗等，需及时减量，4周后再次复查。周后再次复查。服药注意事项服药注意事项 对婴幼儿，对婴幼儿，应在每日首餐前至少应在每日首餐前至少30分钟服分钟服用本品的全剂量。用本品的全剂量。L-T4片剂应压碎后在勺内加少许水或奶服片剂应压碎后在勺内加少许水或奶服用，不宜置于奶瓶内喂药，用，不宜置于奶瓶内喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。物或药物同时服用。对于对于T
24、SHTSH大于大于10mU/L10mU/L，而，而FT4FT4正常的高正常的高TSHTSH血血症，复查后症，复查后TSHTSH仍然增高者应给予治疗，仍然增高者应给予治疗，L-T4L-T4起始治疗剂量可酌情减量，起始治疗剂量可酌情减量，4 4周后根据周后根据TSHTSH水平调整。水平调整。对于对于TSH始终维持在始终维持在610mU/L的婴儿的的婴儿的处理方案目前仍存在争议，在出生头几个处理方案目前仍存在争议，在出生头几个月内月内TSH可有生理学升高。对这种情况的可有生理学升高。对这种情况的婴儿，需密切随访甲状腺功能。婴儿，需密切随访甲状腺功能。对于对于FT4和和TSH测定结果正常，而总测定结果
25、正常，而总T4降降低者，一般不需治疗。多见于低者，一般不需治疗。多见于TBG缺乏、缺乏、早产儿或者新生儿有感染时。早产儿或者新生儿有感染时。对于幼儿及年长儿下丘脑对于幼儿及年长儿下丘脑-垂体性甲低，垂体性甲低，L-T4治疗需从小剂量开始。治疗需从小剂量开始。如伴有肾上腺糖皮质功能不足者，需同时如伴有肾上腺糖皮质功能不足者，需同时给予生理需要量皮质素治疗，防止突发性给予生理需要量皮质素治疗，防止突发性肾上腺皮质功能衰竭。肾上腺皮质功能衰竭。如发现其他内分泌激素缺乏，应给予相应如发现其他内分泌激素缺乏，应给予相应替代治疗。替代治疗。甲低甲低：治疗前：治疗前 治疗后治疗后1年年 治疗前 治疗后随访
26、需定期复查患儿血需定期复查患儿血FT4、TSH浓度，以调整浓度，以调整L-T4治疗剂量。治疗剂量。治疗后治疗后2周首次进行复查。如有异常，调整周首次进行复查。如有异常，调整L-T4剂量剂量1个个月复查。月复查。治疗治疗 24周首次复查周首次复查;前前 6个月每个月每 12个月复查个月复查 1次次;6个月个月 3岁每岁每 34个月复查个月复查 1次次;3岁以后每岁以后每 612个月复查个月复查 1次。次。剂量改变后应在剂量改变后应在1个月后复查，并同时进行体格发育评估。个月后复查，并同时进行体格发育评估。部分高部分高TSH血症患儿在随访过程中可发现血症患儿在随访过程中可发现FT4增高，需逐步减少
27、服用的增高，需逐步减少服用的L-T4剂量，剂量，直至停药观察。直至停药观察。先天性甲低伴甲状腺发育异常者需终生治先天性甲低伴甲状腺发育异常者需终生治疗，疗，其他患儿可在正规治疗其他患儿可在正规治疗23年尝试停药年尝试停药1个个月，复查甲状腺功能，甲状腺月，复查甲状腺功能，甲状腺B超或者甲状超或者甲状腺放射性核素显像。腺放射性核素显像。治疗剂量较大的患儿如果停药检查，可先治疗剂量较大的患儿如果停药检查，可先减半量，减半量，1个月后复查。个月后复查。如如TSH增高或伴有增高或伴有FT4降低者，应给予甲状降低者，应给予甲状腺终生治疗。腺终生治疗。如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能如甲状腺功能正常者
28、为暂时性甲状腺功能减低症，继续停药并定期随访减低症，继续停药并定期随访1年以上，注年以上，注意部分患儿意部分患儿TSH会重新升高。会重新升高。预后 开始治疗的时间早晚、L-T4初始剂量和3岁以内的维持治 疗依从性等因素与患儿最终智力水平密切相关。新生儿筛查患儿应尽早开始治疗，及时纠正甲低状态，以 避免出现中枢神经系统损害。先天性甲低患儿如能在出生 2周内开始足量治疗，大部分患儿的神经系统发育和智力 水平可接近正常。新生儿筛查发现的甲低患儿，经过早期治疗，预后多数良好。晚发现、晚治疗者的体格发育有可能逐步赶上同龄儿童，但神经、精神发育迟缓不可逆。严重的先天性甲低患儿，即使早期治疗者，仍有发生神经
29、系统后遗症。部分治疗延迟者即使智力发育落后不明显，也有可能存在程度不等的听、说、操作以及认知反应方面的缺陷。新生儿甲低筛查诊断流程图 原筛查标本及复查后原筛查标本及复查后TSH TSH 阳性判断标准阳性判断标准 召回新生儿召回新生儿 复查纸片复查纸片TSHTSH水平水平 阳性判断标准阳性判断标准 血清血清FT3,FT4,TSH FT3,FT4,TSH 左膝、踝关节摄片左膝、踝关节摄片 FT4 TSH FT4 TSH 骨龄落后骨龄落后 FT4 FT4 正常，正常，TSHTSH骨龄正常骨龄正常 先天性甲低先天性甲低 高高TSHTSH血症血症思考题思考题 1010岁岁6 6个月的女孩，个月的女孩，从
30、小生长慢，目前是从小生长慢，目前是同班同学中最矮的。同班同学中最矮的。主要信息主要信息?主要问题主要问题?-出生史出生史G1P1，足月顺产，足月顺产，Bw：3200g，出生时曾有抢救史出生时曾有抢救史 生长发育史生长发育史自幼儿园起，就比同龄孩子矮小，自幼儿园起，就比同龄孩子矮小，每年长高约每年长高约34厘米厘米 既往史既往史平素体健，无心脏病史，无哮喘史，平素体健，无心脏病史，无哮喘史，无多饮，多尿，平时胃口一般，不挑食无多饮，多尿，平时胃口一般，不挑食 家族史家族史父，父，38岁，岁，172厘米，厘米，12岁开始发育岁开始发育母，母，39岁，岁，156厘米，厘米，13岁初潮岁初潮 家族中无
31、特殊疾病史。家族中无特殊疾病史。问病史问病史1.测身高测身高124.0cm，体重，体重25kg 2.对答好，无特殊面容，身材匀称，腹对答好，无特殊面容，身材匀称，腹部皮下脂肪大于部皮下脂肪大于1.0厘米，未见明显颈厘米，未见明显颈蹼，无肘外翻，尚未青春发育蹼，无肘外翻，尚未青春发育。体格体格实验室检查实验室检查 骨龄：骨龄：3岁，无佝偻病等骨骼异常表现岁，无佝偻病等骨骼异常表现7岁患儿的骨龄岁患儿的骨龄生长激素刺激试验生长激素刺激试验 甲状腺功能：甲状腺功能：T3、T4、TSH 均在正常范围均在正常范围头颅头颅CT：未见明显异常未见明显异常染色体：染色体：46XX矮小鉴别诊断思路矮小鉴别诊断思
32、路 临床鉴别（一）临床鉴别（一）瘦瘦 全身内科疾病全身内科疾病 社会心理问题社会心理问题 缓慢缓慢 染色体病染色体病(特纳特纳)胖胖 内分泌疾病内分泌疾病身材矮小身材矮小外表正常外表正常生长生长速度速度 低出生体重低出生体重 正常正常 家族性矮小家族性矮小 矮小鉴别诊断思路矮小鉴别诊断思路 临床鉴别（二）临床鉴别（二）身材矮小身材矮小外外表表异异常常畸形表现畸形表现身体比例异常身体比例异常骨软骨发育不良骨软骨发育不良躯干及四躯干及四 肢短小肢短小四肢短小四肢短小脊椎骨骺发育异常脊椎骨骺发育异常 粘多糖综合症粘多糖综合症生长障碍综合症生长障碍综合症答案 生长激素缺乏症 美国儿科学会最新先天性甲状
33、腺功能低下美国儿科学会最新先天性甲状腺功能低下新生儿筛查和治疗标准新生儿筛查和治疗标准黄鸿眉,余加林(重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心,重庆 400014)实用儿科临床杂志,2010,25(2):155-1562筛查结果的分析 2.1T4降低合并 TSH升高 2.1.1病因CH可造成T4降低,同时 TSH升高。2.1.2处理原则 (1)对筛查结果为T4降低、TSH 40 mUL-1的婴儿应当立即进行血清确诊试验;同时应立即开始治疗,无需等待确诊试验结果。(2)对 TSH轻度升高未超过 40 mUL-1的婴儿,应当取另 1个滤纸标本进行第 2次新生儿筛查,约 10%的 CH患儿 TSH水平
34、在 2040 mUL-1(26周婴儿 TSH正常参考值:1.79.1mUL-1。)。2.2T4正常伴 TSH升高 2.2.1病因CH患儿在新生儿期的特征为 TSH水平增 高,而 T4和 FT4水平可能正常;另外,暂时或持续的甲状腺 功能异常,下丘脑-垂体轴发育延迟,21-三体综合征等均可 出现 T4正常和 TSH升高的筛查结果。2.2.2处理原则这种情况是否需要治疗,目前尚有争议。虽然这类患儿在出生前几个月内 TSH水平都可能出现增 高,但是对于大于 2周龄的患儿,当 TSH水平仍高于10 mU/L是异常情况,应予治疗。未接受治疗的婴儿应该在 2周和 4周复查 FT4和 TSH,如果 结果仍异
35、常应该开始治疗。2.3T4降低和 TSH正常 2.3.1原因(1)有 3%5%的新生儿出现 T4 降低和TSH正常,这时 T4 通常 2 s,对新生儿来说 10g/L(129 nmol/L),可能提示有甲状腺功能低下。(2)早产儿和一些危重疾病如心脏病患儿也较常见。(3)可能是由于下丘脑不成熟(尤其是早产儿),蛋白结合功能紊乱如甲状腺素结合球蛋白缺乏症,中枢性甲状腺功能减退症,伴发TSH升高延迟的 CH等原因导致。(4)长期输入多巴胺或者应用大剂量糖皮质激素可以抑制 TSH,导致 T4水平降低。(5)合并面正中线缺陷、低血糖症、小阴茎或视觉障碍常提示下丘脑-垂体异常。(6)合并垂体功能低下症和
36、眼盲或者脑正中缺陷常提示视隔发育不良。2.3.2处理原则对这类患儿的处理并不十分清楚。可选择滤纸试验随访,直至 T4正常,或检测第 2份血样本的FT4和 TSH水平。但是,FT4和甲状腺功能试验的结果常是正常的,除非是中枢性甲状腺功能减退症或 TSH延迟增高,否则左旋甲状腺素(LT4)的治疗无任何益处。2.4T4降低伴 TSH升高延迟 2.4.1病因T4降低合并 TSH升高延迟在低出生体质量和危重疾病新生儿中较常见,这类患儿的血清 TSH可以在出生几周才升高至 CH患儿水平。2.4.2处理原则 对这类患儿不推荐常规进行第 2次筛查,但是,T4水平非常低和具有甲状腺功能低下的高危因素(如家族遗传
37、性的甲状腺激素合成不足、已有甲状腺功能低下的表现等)的婴儿必须进行血清 FT4和 TSH检测;单卵双生的双胞胎应在 2周龄时取第 2份血进行检验,因为脐血可能混合在一起影响筛查结果;6周后持续高促甲状腺素血症者应接受 T4替代治疗,3岁时复查。2.5暂时性 TSH升高 2.5.1病因暂时性甲状腺功能低下可能导致筛查结果异常,但 TSH和 T4能恢复正常。暂时性甲状腺功能低下的原因包括母亲服用抗甲状腺素的药物;产前和产后碘摄取异常(碘摄入过多和碘缺乏)等;母亲有自身免疫性甲状腺疾病,并可能导致促甲状腺激素阻断抗体,通过胎盘转运给胎儿,但这种情况很少见。2.5.2处理原则 暂时性 TSH升高一般不作处理。因母亲服用抗甲状腺药而导致的新生儿 T4 和 TSH升高,13周能够自行恢复正常。
