1、先天性肾上腺皮质增生症Congential adrenal hyperplasia,CAHl常染色体隐性遗传性疾病常染色体隐性遗传性疾病l病因：肾上腺皮质激素合成过程中酶缺陷引起病因：肾上腺皮质激素合成过程中酶缺陷引起 酶缺陷酶缺陷肾上腺皮质激素合成不足肾上腺皮质激素合成不足下丘脑下丘脑-垂体分泌垂体分泌ACTHACTH增加增加肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生电解质紊乱、性发育异常电解质紊乱、性发育异常l典型的典型的CAHCAH发病率约发病率约1/16000-1/200001/16000-1/20000，临床主，临床主要特点为肾上腺皮质功能不全、水盐代谢失调、要特点为肾上腺皮质功能不全、水盐代谢失
2、调、性腺发育异常性腺发育异常病理生理及发病机制l解剖及生理结构解剖及生理结构病理生理及发病机制l解剖及生理结构解剖及生理结构 球状带:外层，盐皮质激素皮质 束状带:合成糖皮质激素 网状带:内层，合成肾上腺雄激素肾上腺 髓质:儿茶酚胺激素这些激素均为胆固醇衍生物,需要一系列酶促反应酶促反应病理生理及发病机制胆固醇碳链酶3-羟类固醇脱氢酶17-羟化酶21-羟化酶11-羟化酶18-羟化酶18-脱氢酶17-20裂链酶11-羟类固醇脱氢酶类固醇激素的生物合成途径球状带球状带束状带束状带网状带网状带占占CAH 90-95%类固醇激素的生物合成途径21羟化酶缺陷的病理生理过程CYP17CYP17CYP17脱
3、氢表雄酮脱氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮 雌酮雌酮 睾酮睾酮 雌二醇雌二醇二氢睾酮二氢睾酮 胆固醇胆固醇 孕烯醇酮孕烯醇酮 孕酮孕酮去氧皮质酮去氧皮质酮 皮质酮皮质酮 醛固酮醛固酮CYP19CYP1917HSD31717羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 1717羟孕酮羟孕酮1111去氧皮质醇去氧皮质醇 皮质醇皮质醇StAR3 HSDCYP21CYP11B1CYP11B2CYP17CYP21CYP11B13 HSD3 HSD17HSD1球状带球状带束状带束状带网状带网状带5还原酶还原酶失盐失盐脱水脱水ACTH/CRH增加增加肾上腺增生肾上腺增生女性假两性畸形女性假两性畸形 男性性早熟男性性早熟临床表现临床表现l
4、单纯男性化型l失盐型l非典型型临床表现临床表现l单纯男性化型（单纯男性化型（21-OH不完全缺乏）中度严重型临床上无失盐症状，主要表现为雄激素增高的症状和体征男孩：男孩：同性性早熟，出生时可无症状，6月龄后出现性早熟，1-2岁阴茎、阴囊增大，睾丸不增大女孩：女孩：出生时即出现不同程度的男性化体征：阴蒂肥大、不同程度阴唇融合类似尿道下裂，子宫卵巢发育正常，骨龄提前临床表现临床表现l男性化男性化乳晕及外生殖器色素沉着乳晕及外生殖器色素沉着阴阴茎、阴囊增茎、阴囊增大大临床表现临床表现l男性化男性化阴蒂肥大、阴唇融合阴蒂肥大、阴唇融合大阴唇似男性的阴囊，但无睾丸大阴唇似男性的阴囊，但无睾丸临床表现临床
5、表现l单纯男性化型（单纯男性化型（21-OH不完全缺乏）中度严重型共同症状：u体格发育过快，骨龄提前，骨骺融合过早，最终身材矮小，u皮肤黏膜色索沉着（缺陷越重，色素沉着越明显），以皮肤褶皱处明显：腹股沟、腋窝、乳晕、外生殖器u智力正常临床表现临床表现l失盐型（失盐型（21-OH完全缺乏）极度严重型男性化表现失盐症状失盐症状：醛固酮、皮质醇合成减少远端肾小管排钠增多、排钾减少生后1-4周出现不同程度的拒食、呕吐、腹泻、脱水，严重代酸、难以纠正的低血钠、高血钾心律失常循环衰竭死亡肾上腺危象临床表现临床表现l失盐型（失盐型（21-OH完全缺乏）极度严重型l血气分析及电解质图片临床表现临床表现l非典型
6、非典型型（型（21-OH轻微缺乏）迟发型、隐匿型表现各异、发病年龄不一症状轻微，以性早熟多见女性女性出生时外生殖器正常，因轻度雄激素增高，阴毛早现、痤疮、生长加速、阴蒂轻度肥大；青春期或成年期可有多毛症、初潮延迟、月经紊乱和不育症男性男性可见青春期提前、痤疮、阴毛早现、生长加速，但最终身材较矮实验室检查实验室检查 血浆ACTH升高 血醛固酮正常或降低，肾素活性可升高 血、尿17羟孕酮（17-OHP）及代谢产物孕三酮、21-去氧皮质醇升高 雄激素升高 血气分析及电解质测定：低血钠、高血钾、代谢性酸中毒 其他其他检查检查 染色体检查 CT或MRI检查课件双侧肾上腺增大 X线检查：骨龄超过年龄 基因
7、诊断 其他其他检查检查CT图片鉴别诊断鉴别诊断l新生儿期需与幽门狭窄、食道闭锁等疾病鉴别l儿童期应与性早熟、真两性畸形、肾上腺皮质肿瘤，性腺肿瘤等鉴别治疗治疗l治疗原则：治疗原则：一经诊断，立即治疗首选氢化可的松失盐型和电解质紊乱者需补充盐皮质激素药物剂量个体化应激情况应加大肾上腺皮质激素药物剂量女性患者女性患者和失盐型男女患者失盐型男女患者需终生治疗终生治疗治疗治疗1.糖皮质激素：糖皮质激素：氢化可的松，10-15mg/m2，总量分2-3次，每8-12小时服用1次。新生儿开始剂量大些，以抑制ACTH分泌和纠正水、电解质紊乱。后根据生长速率，骨成熟度、睾酮、ACTH指标调整2.盐皮质激素盐皮质
8、激素：9-氟氢可的松，3.肾上腺危象处理肾上腺危象处理：纠正脱水 纠正低血钠：（130-测得值）0.6体重，初8-12小时给一半 纠正严重高血钾：钙剂、碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素静滴 补充氢化可的松100-200mg/m2d，分三次口服，一周后减量，3-4周减至维持量4.其他治疗：其他治疗：性分化异常的治疗：手术治疗：男性无须手术，女性6月-1岁行阴蒂矫形术 心理治疗、社会环境安抚 孕妇产前的治疗：从胎龄4-16周开始，母亲每天服1-2mg地塞米松可预防婴儿出生时外生殖器畸形预防预防l新生儿筛查：新生儿筛查：生后2-5天足跟采血样滴于特制滤纸片上，测定17-OHPl产前诊断：产前诊断：有前例及其他高危因素的孕妇应做羊水细胞或取绒毛膜进行产前诊断1.羊水激素测定基因分析3.分子生物学诊断方法
