1、第6章 内分泌代谢性疾病患者的护理学习目标 掌握甲状腺功能亢进症和糖尿病的病因、临床表现、护理措施、健康教育，糖尿病诊断标准、治疗原则。了解常见内分泌代谢性疾病患者的护理评估、辅助检查结果的意义、护理目标、治疗原则。6.1 内分泌代谢性疾病概述 6.1.1 内分泌系统的结构与功能 内分泌系统是人体内分泌腺及某些脏器中具有内分泌功能的组织所形成的一个体液调节系统，其主要功能是在神经支配和物质代谢反馈调节的基础上释放激素，从而调节体内代谢过程、各脏器功能、生长发育、生殖与衰老等多种生理活动，维持人体内环境的相对稳定以及适应内外环境的变化。1.下丘脑 下丘脑是内分泌系统的重要组成部分，分泌的激素包括
2、促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、生长素释放激素（GHRH）与生长素释放抑制激素（GHRIH）。2.垂体 垂体分为腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体是体内最重要的内分泌腺，分泌以下激素：促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促性腺激素（GnH）、生长激素（GH）、泌乳素（PRL）。TSH、ACTH及GnH促进相应靶腺合成与释放激素；GH可间接作用于相关组织，起促进蛋白质合成、脂肪分解、骨骼成长等作用；PRL作用于乳腺，刺激其泌乳，并维持黄体分泌状态。3.甲状腺 甲状腺腺泡细胞分泌甲状腺素（T4）及三碘甲状腺原氨酸（T
3、3），甲状腺激素的主要作用是促进物质和能量代谢，促进生长和发育过程。对热能代谢起促进作用。对蛋白质代谢的调节是许多代谢作用的基础，小剂量可促进酶及蛋白质合成，从而加强热能产生；大剂量则抑制蛋白质合成，使血浆、肝及肌肉中游离氨基酸增高。对糖代谢的作用是加快肠道消化吸收。4.甲状旁腺 甲状旁腺含颗粒的主细胞及嗜氧细胞与透亮细胞分泌甲状旁腺激素（PTH），PTH与降钙素及1，25-（OH）2维生素D3共同调节体内钙磷代谢，是体内调节血钙水平最重要的因素，具有升高血钙和降低血磷的作用。5.肾上腺 分皮质与髓质两部分。肾上腺皮质分泌糖皮质激素（主要为皮质醇）、盐皮质激素（主要为醛固酮）及性激素。皮质醇参
4、与物质代谢、水盐代谢和应激反应，并有抑制免疫功能、抗炎、抗过敏、抗毒素和抗休克作用。醛固酮促进肾远曲小管和集合管重吸收钠、水和排钾，是调节体内水盐代谢的重要激素。6.性腺 男性性腺为睾丸，主要分泌雄激素；女性性腺为卵巢，主要分泌雌激素和孕激素。雄激素的作用是促进男性生殖器官的发育和男性第二性征的出现；雌激素的作用是促进女性生殖器官的发育和第二性征的出现，并维持其正常状态。孕激素在雌激素作用的基础上，促进子宫内膜增生，维持妊娠。7.胰岛 分泌胰岛素和胰高血糖素。胰岛素能促进葡萄糖进入脂肪及肌肉细胞内被利用、促进肝糖原合成、抑制肝糖原异生、促进三羧酸循环，从而使血糖下降；促进脂肪、蛋白质、DNA、
5、RNA等合成，抑制脂肪、糖原及蛋白质分解。8.其他 胃肠胰内分泌系统分泌胃肠激素，主要有促胃液素、胰酶泌素、胰液泌素、肠抑素等，能刺激胃、肠、胆囊平滑肌收缩及调节黏膜腺体的分泌功能。肾分泌的激素有促红细胞生成素、前列腺素、肾素、1，25-（OH）2维生素D3及血管舒缓素。促红细胞生成素可促进骨髓中红细胞的生成。6.1.2 内分泌代谢性疾病 内分泌代谢性疾病非常常见，因多种病因而引起内分泌腺的病理生理改变，可表现为功能亢进、功能减退或功能正常。根据其病变发生部位在下丘脑、垂体或周围靶腺，可分为原发性和继发性。1.功能减低的原因（1）内分泌腺的破坏：可因自身免疫病（如1型糖尿病、慢性淋巴细胞性甲状
6、腺炎、Addison病等）、肿瘤、出血、梗死等引起。（2）内分泌腺激素合成缺陷：如生长激素、生长激素释放激素基因缺失等。（3）内分泌腺以外的疾病：如肾实质破坏性疾病，不能将1，25-OH维生素D3转变为具有活性的1，25-（OH）2维生素D3。2.功能亢进的原因（1）内分泌腺的肿瘤：如垂体各种肿瘤、甲状腺瘤、胰岛素瘤等。（2）多内分泌腺瘤：1型、2A型、2B型。（3）异位内分泌综合征：由非内分泌组织肿瘤分泌过多激素或类激素所致。（4）激素代谢异常：如严重肝病患者血中雌激素水平增加，雄烯二酮在周围组织转变为雌二醇增多。（5）医源性内分泌紊乱：例如长期应用糖皮质激素引起Cushing综合征。3.激
7、素敏感性缺陷 表现为对激素发生抵抗，主要有受体和（或）受体后缺陷，使激素不能发挥正常作用。临床上大多数表现为功能减退或正常，但血中激素水平异常升高。6.2 内分泌代谢性疾病常见症状与体征的护理 6.2.1 身体外形改变的护理 1.护理评估（1）健康史评估。护士应评估引起患者身体外形改变的原因等。（2）身体状况评估。护士应评估患者的体型、毛发，有无满月脸、皮肤紫纹、痤疮和色素沉着等变化；有无突眼，甲状腺是否肿大等。（3）社会心理评估。评估患者对疾病的认知程度，是否给日常生活和工作带来影响，给家庭增加精神与经济压力，以及家庭对患者的支持状况等。（4）辅助检查结果。护士应了解患者的甲状腺功能、肾上腺
8、皮质功能。2.护理诊断 自我形象紊乱，与疾病引起身体外形改变等因素有关。3.护理目标 患者能够接受自我形象的改变，积极配合治疗，逐渐恢复自我形象。4.护理措施 1.心理支持 护士应多与患者沟通，鼓励患者表达其内心感受，交谈时语言要温和，耐心倾听；为患者讲解疾病相关知识，向患者说明身体外形的改变是疾病发生、发展过程的表现，只要积极配合检查和治疗，部分改变可以恢复正常。2.指导患者恰当修饰 恰当修饰可以增加自信心和美感。护士应指导患者改变自身形象。3.获得家属和社会的支持 护士应鼓励患者家属主动与患者沟通，参与对患者的护理。6.2.2 生殖发育及性功能异常的护理 1.护理评估（1）健康史评估。护士
9、应评估患者性功能异常的发生原因、主要症状等。（2）身体状况评估。生殖发育及性功能异常的特点。下丘脑综合征患者可出现性欲减退或亢进，女性患者有月经失调，男性患者有阳痿不育。评估要点。护士应评估患者的皮肤、毛发改变；女性患者有无月经紊乱。（3）社会心理评估。由于患者性功能异常影响性生活和生育，疾病需要长期治疗，效果不一定理想，易引起患者焦虑、自尊心受伤、夫妻不和等。（4）辅助检查结果。指导患者测定性激素水平，评估其结果有无异常。2.护理诊断 性功能障碍，与内分泌功能紊乱有关。3.护理目标 患者的内分泌功能恢复正常，性功能正常。4.护理措施（1）护士应为患者提供隐蔽的环境和恰当的时间，鼓励患者描述目
10、前的性功能、性生活型态、性活动，使患者以开放的态度讨论问题。（2）护士应接受患者讨论性问题时所呈现的焦虑，对患者表示理解、支持；为患者讲解所患疾病及用药治疗对性功能的影响，使患者积极配合治疗。护士应鼓励患者与配偶交流彼此的感受，并一起参加性健康教育及阅读有关性教育的材料。（3）必要时，护士要为患者提供信息咨询服务，如专业医生、心理咨询师、性咨询门诊等。护士可在女性患者若有性交疼痛时建议其使用润滑剂。6.3 腺垂体功能减退症患者的护理 6.3.1 病因和发病机制 1.垂体瘤 垂体瘤为成人腺垂体功能减退症最常见的原因，多属于良性肿瘤。2.下丘脑病变 下丘脑病变如肿瘤、炎症、浸润性病变（如淋巴瘤、白
11、血病）。3.垂体缺血性坏死 垂体缺血性坏死主要见于席汗综合征，还可见于糖尿病血管病变。4.蝶鞍区手术、创伤和放射性损伤 6.3.2 临床表现 1.腺垂体功能减退（1）性腺（卵巢、睾丸）功能减退常最早出现。女性患者多有产后大出血、休克、昏迷病史，表现为产后无乳、乳房萎缩、闭经、性欲减退、不育，阴道分泌物减少，外阴、子宫和阴道萎缩，阴道炎，性交痛，毛发脱落。（2）甲状腺功能减退。甲状腺功能减退与原发性甲状腺功能减退症相似，通常无甲状腺肿。（3）肾上腺皮质功能减退。患者常有明显疲乏、软弱无力、食欲减退、恶心呕吐、体重减轻、血压下降；对胰岛素敏感者可有血糖降低，生长激素缺乏可加重低血糖发作；由于缺乏黑
12、素细胞刺激，故有皮肤色素减退，面色苍白、乳晕色素浅淡。2.垂体功能减退性危象（1）垂体功能减退性危象（简称垂体危象）的诱因。在垂体功能减退的基础上，各种应激（如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑卒中、手术、外伤、麻醉及使用镇静剂、催眠药、降糖药等）均可诱发。（2）临床表现。患者可表现为高热型（体温高于40），低温型（体温低于30），低血糖型，低血压、循环虚脱型，水中毒型，混合型。各种类型可伴有相应的症状，突出表现为循环系统症状、消化系统症状和神经精神症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、意识不清、谵妄、抽搐、昏迷等。6.3.3 辅助检查 1.性腺功能 女性血雌二醇水
13、平降低，男性血睾酮水平降低。2.肾上腺皮质功能 血浆皮质醇浓度降低，24 h尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇排量减少。3.甲状腺功能 血清总T4、游离T4均降低，而总T3、游离T3可正常或降低。4.腺垂体分泌激素 FSH、LH、FSH、ACTH、GH、PRL均减少。6.3.4 治疗要点 采用相应的靶腺激素替代治疗可取得满意的疗效，但需长期、甚至终身维持治疗，治疗需因人而异。腺垂体功能减退症可由多种病因引起，故应对因治疗。对肿瘤引起者采用手术、放疗等综合处理。对席汗综合征患者，重点在于预防围生期大出血。迅速抢救垂体危象的患者，首先给予50葡萄糖注射液4060 mL静脉推注，以抢救低血糖；继而补充
14、5葡萄糖盐水，每5001 000 mL中加入氢化可的松50100 mg静脉滴注，以解除急性肾上腺功能减退危象；积极治疗休克、感染，有水中毒者加强利尿。6.3.5 护理评估 1.健康史评估 护士应评估患者有无由于各种感染而引起的脑炎、脑膜炎、肾综合征出血热。2.身体状况评估 护士应评估患者有无性腺功能减退表现，如女性产后无乳、闭经、性欲减退。3.社会心理评估 护士应询问患者及其家属是否因疾病的影响，社会支持不足而产生焦虑、敏感、压抑等心理反应；患病对工作、交际和家庭生活带来的影响。4.辅助检查结果 护士应评估患者的性腺功能、肾上腺功能、甲状腺功能有无异常改变。6.3.6 护理诊断（1）性功能障碍
15、，与促性腺激素分泌不足有关。（2）体温过低，与继发性甲状腺功能减退有关。（3）活动无耐力，与肾上腺皮质、甲状腺功能低下有关。（4）自我形象紊乱，与身体外观改变有关。（5）便秘，与继发性甲状腺功能减退有关。（6）潜在并发症主要为垂体危象。6.3.7 护理目标（1）患者的促性腺激素分泌量恢复正常，性功能正常。（2）患者的体温恢复正常。（3）患者的活动耐力增加。（4）患者能够接受自我形象的改变，积极配合治疗，逐渐恢复自我形象。（5）患者很少便秘或不发生便秘。（6）患者未发生并发症，或发生并发症时能够被及时发现并得到妥善处理。6.3.8 护理措施 1.一般护理 护士应指导患者加强营养，进高热量、高蛋白
16、、富含维生素的食物。2.用药护理 护士应遵医嘱给予患者药物治疗，根据患者的病情调整给药量。3.垂体危象的预防及治疗 指导患者避免感染、失水、饥饿、寒冷、外伤、手术、不恰当用药等诱因。4.健康教育 护士应指导患者保持情绪稳定，生活规律，避免过度劳累，冬季注意保暖。6.4 甲状腺功能亢进症患者的护理甲状腺功能亢进症的原因甲状腺功能亢进症的原因非甲状腺功能亢进症的原因非甲状腺功能亢进症的原因弥漫性毒性甲状腺肿亚急性甲状腺炎多结节性毒性甲状腺肿慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）甲状腺自主高功能腺瘤产后甲状腺炎碘原性甲状腺机能亢进症无症状性甲状腺炎桥本甲状腺毒症外源性甲状腺毒症新生儿甲亢卵巢甲状腺肿
17、滤泡状甲状腺癌 垂体TSH瘤6.4.1 病因及发病机制 1.免疫因素 患者血清中存在具有能与甲状腺TSH受体结合的抗体（TRAb），包括甲状腺刺激抗体（TSAb）或甲状腺刺激球蛋白（TSI），其作用与TSH作用酷似，能与TSH受体结合，活化腺苷酸环化酶，从而使甲状腺激素合成、分泌增加。2.遗传因素 Graves病的发生有明显的遗传倾向，与某些主要组织相容性复合物有关。3.感染因素 细菌或病毒可启动自身免疫甲状腺疾病发病。4.精神因素6.4.2 临床表现 1.高代谢综合征 由于甲状腺激素（TH）分泌过多和交感神经兴奋性增高，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、低热（危象时有高热）、易饥多食等表
18、现。2.甲状腺肿 多数患者有不同程度的甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性肿大，质软，吞咽时上下移动，肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系。3.眼征 眼部改变分为非浸润性突眼和浸润性突眼。4.其他系统症状（1）精神神经系统症状。患者易激动、失眠、紧张、多猜疑等。（2）心血管系统症状。患者可出现心悸、胸闷、气促，活动后明显；重者有心律不齐、心脏扩大、心力衰竭等“甲亢性心脏病”表现。（3）消化系统症状。患者食欲亢进，肠蠕动增加使大便溏稀、次数增加。（4）血液系统症状。患者有轻度贫血，外周血液中白细胞总数偏低。（5）运动系统。患者主要表现为肌肉软弱无力，少数患者发生甲亢性肌病。（6）生殖系统。女性患者月经稀少、
19、周期延长、甚至闭经。（7）甲状腺危象。6.4.3 辅助检查 1.血清甲状腺激素测定（1）血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。（2）血清总甲状腺素（TT4）。TT4是甲状腺功能最基本的筛选指标。（3）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）。受TBG的影响，为早期Graves病治疗中疗效观察、停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。2.促甲状腺激素测定 血清促甲状腺激素（TSH）浓度变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。TSH测定被广泛应用于甲亢筛查、诊断、病情追踪、药效评价和预后判定，对亚临床型甲亢和亚临床型甲状腺功能减退（甲减）的诊断具有重要意义。6.4.4 治疗要点
20、药物分药物分类类常用药物名称常用药物名称主要作主要作用用适适 应应 证证硫脲类 甲基硫氧嘧啶（MTU）丙基硫氧嘧啶（PTU）抑制甲状腺激素的合成 症状轻，甲状腺轻、中度肿大者；年龄在20岁以下者；妊娠期妇女；甲状腺次全切除后复发又不适合放射性治疗者；手术前准备；放射性131I治疗前后的辅助治疗咪唑类 甲巯咪唑（MM，他巴唑/赛治）卡比马唑（CMZ，甲亢平）药物名称药物名称主要作用主要作用适适 应应 证证普萘洛尔 减慢心率，抑制T4转化为T3 与碘剂合用于术前准备，用于131I治疗前后及甲状腺危象时复方碘溶液 减少甲状腺充血，阻止甲状腺激素释放，抑制甲状腺激素合成和外周T4转化为T3 仅用于术前
21、准备和甲状腺危象时碳酸锂抑制甲状腺激素释放 不作为抗甲亢的一线药物，适用于甲亢合并粒细胞减少、碘化物过敏或抗甲状腺药物不宜使用及严重甲亢患者，急需术前准备者6.4.5 护理评估 1.健康史评估 护士应询问患者有无家族史；在临床症状出现之前，有无明显的精神刺激。2.身体状况评估 护士应评估患者的精神状态、营养、皮肤和黏膜等有无甲状腺毒症的表现，询问有无乏力、体温偏低、少言懒动、动作缓慢等表现。3.社会心理评估 患者易激动、神经过敏、失眠、多猜疑，易与家人或同事发生争执。4.辅助检查结果 护士应评估患者的血清甲状腺激素测定、促甲状腺激素测定。6.4.6 护理诊断（1）营养失调，低于机体需要量，与代
22、谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。（2）活动无耐力，与甲亢性心脏病、肌无力等有关。（3）应对无效，与性格及情绪改变有关。（4）有受伤的危险：与浸润性突眼有关。（5）潜在并发症主要为甲状腺危象。6.4.7 护理目标（1）患者知道加强营养的重要性，接受合理的饮食计划，恢复并保持正常体重。（2）患者身心得到充分的休息，活动耐力得到改善。（3）患者的焦虑情绪减轻。（4）患者的眼睛得到切实、充分的保护。（5）患者能有效地避免甲亢危象的诱发因素，无甲亢危象发生或有甲亢危象发生能得到及时的救治。6.4.8 护理措施 1.一般护理（1）休息与活动。护士应嘱患者适当增加休息时间，保证充足的睡眠。（2）环境。护士
23、应保持病室环境安静，通风良好，光线略暗。（3）饮食护理。护士应给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食。（4）眼部护理。护士应指导患者在睡觉或休息时取高枕卧位，双眼覆盖生理盐水湿纱布，外出时戴深色眼镜或眼罩。2.病情观察 护士应观察患者有无体温升高、脉搏加快、脉压增宽等表现。3.用药护理 4.甲状腺危象的护理（1）避免诱因。精神刺激、感染、手术前准备不充分等可诱发甲状腺危象，因此，护士要指导患者预防和控制感染，并充分做好术前准备。（2）严密监测生命体征。护士应给予高热患者迅速降温；观察患者的神志、精神状态、呕吐、腹泻等有无改善；嘱患者绝对卧床休息。（3）迅速建立静脉通路。护士应遵医嘱按时给药，密切
24、观察药物的疗效和不良反应。5.心理护理 护士应鼓励患者表达内心感受，理解患者，让患者了解其情绪和性格改变是暂时的，及时治疗可得到改善；与患者共同探讨控制情绪和减轻压力的方法。6.健康教育（1）护士应指导患者及其家属护理突眼的方法和技巧，外出时戴有色眼镜或眼罩，避免光线刺激；卧位休息时垫高枕头，双眼覆盖生理盐水湿纱布等。（2）护士应指导患者避免进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产品，食用无碘盐；减少食物中粗纤维的摄入。（3）护士应指导患者遵医嘱正确用药，不得擅自停药或随意增减剂量。甲亢药物治疗一般疗程为1.52年。护士应指导患者在服药期间每周复查血常规，每2周左右查肝功能，每12个月查甲状腺功
25、能。（4）护士应指导患者每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重；脉搏减慢、体重增加6.5 库欣综合征患者的护理 6.5.1 病因及发病机制 1.依赖ACTH的库欣综合征（1）Cushing病。Cushing病是最常见的临床类型，约占70，即垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生，多为垂体微腺瘤所致。（2）异位ACTH综合征。异位ACTH综合征是指垂体以外的恶性肿瘤产生大量ACTH，刺激肾上腺皮质增生，以小细胞肺癌最突显。2.不依赖ACTH的库欣综合征 肾上腺皮质腺瘤占1520；肾上腺皮质癌占5以下，进展快，病情重。6.5.1 临床表现 1.外形改变 患者面圆如满月，呈红润多脂，颈、胸、背、腹脂肪
26、增厚。2.全身及神经系统表现 患者全身肌无力，下蹲后起立困难。患者常出现不同程度的精神及情绪变化。3.皮肤表现 患者的皮肤薄，微血管脆性增加，轻微外伤即可引起瘀斑。4.心血管表现 患者常有高血压，易发生动静脉血栓，增加心血管并发症的发生率。6.5.3 辅助检查 1.皮质醇测定 血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失，表现为早晨略高于正常。2.地塞米松抑制试验 小剂量地塞米松抑制试验。尿17-羟皮质类固醇不能降至对照值的50以下。3.ACTH试验 垂体性Cushing病和异位ACTH综合征者有反应。4.影像学检查 肾上腺超声检查、蝶鞍区断层摄片、CT检查、MRI检查等可诊断病变部位。6.5.4 治疗要
27、点 1.Cushing病 经蝶窦切除垂体微腺瘤，为治疗本病的首选方法。2.肾上腺肿瘤 临床可明确部位后行手术切除根治疗法。肾上腺腺癌患者尽早手术治疗。3.不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生 应做双侧肾上腺切除术，术后用激素替代治疗。4.异位ACTH综合征 使用肾上腺皮质激素合成阻滞药，如米托坦（双氯苯二氯乙烷）、美替拉酮。6.5.5 护理评估 1.健康史评估 护士应询问患者是否曾患垂体疾病；有无其他部位的肿瘤，如肺癌、胰腺。2.身体状况评估 护士应评估患者有无外形改变、全身及神经系统表现、皮肤表现等。3.社会心理评估 患者常因身体外形和身体功能改变，导致自我形象紊乱，患者不敢面对社
28、会，对健康、生活、工作和社交失去信心，或担心丧失工作、生活质量降低。4.辅助检查结果 患者的皮质醇测定、地塞米松抑制试验、ACTH试验、影像学检查。6.5.6 护理诊断（1）自我形象紊乱，与库欣综合征引起身体外观改变有关。（2）体液过多，与皮质醇增多引起水钠潴留有关。（3）有感染的危险，与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关。（4）潜在并发症主要为骨折。6.5.7 护理目标（1）患者能够接受自我形象的改变，积极配合治疗，逐渐恢复自我形象。（1）患者的体液分布和电解质平衡能够维持正常。（5）患者未发生感染，或感染被及时发现并得到治疗，机体免疫力增强。（6）患者未发生骨折。6.5.8 护理措施 1.一
29、般护理（1）休息与活动。护士应帮助患者取平卧位，抬高双下肢。（2）饮食护理。护士应给予患者低钠、高钾、高蛋白、低碳水化合物、低热量食物；指导患者避免刺激性食物，禁烟酒；嘱患者多食柑橘类、枇杷。2.病情观察 护士应监测患者的体温、血压、心率、心律、血常规检查等变化情况，观察有无感染征象；有无左心衰竭发生。护士应监测患者的血钾和心电图变化，观察有无恶心、呕吐、腹胀、乏力、心律失常等低钾血症表现。3.对症护理（1）预防感染。患者感染抵抗力下降时易发生各种感染。护士应保持病室及床单位整洁、病室湿度适宜，避免患者暴露在污染的环境中，。（2）预防外伤。为减少安全隐患，护士可移去环境中不必要的家具或摆设，尤
30、其是浴室铺防滑脚垫，防止患者外伤、滑倒或骨折等；避免患者过度劳累及剧烈运动；帮助骨质疏松和骨痛患者变换体位时，动作轻柔。4.用药护理 使用肾上腺皮质激素合成阻滞药治疗时，护士应注意观察药物的疗效，以及患者食欲不振、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等不良反应。部分药物对肝损害较大，护士应嘱患者定期检测肝功能。5.心理护理 护士应了解患者的性格特征及社会家庭支持情况，在患者情绪变化时及时与患者沟通，给予安慰和心理疏导；鼓励患者说出身体外观改变的感受，解释并消除其顾虑，坚定治疗信心。待患者病情稳定后，护士应根据患者的特点，提出合理、规律的生活方式，使其情绪乐观、心态平和。6.健康教育（1）护士应告知患者疾病基
31、本知识，指导患者及其家属日常生活中预防感染的方法，如学会保持皮肤、外阴、衣着、用具等清洁卫生的方法。（2）护士应指导患者学会正确使用药物，观察药物的疗效和不良反应；当激素替代治疗时，详细交待药物用法和注意事项。6.6 糖尿病患者的护理 6.6.1 病因和发病机制 1.1型糖尿病 绝大多数1型糖尿病是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病。患者存在遗传异质性，当某些环境因素如病毒感染、化学毒性物质和饮食因素等，作用于有遗传易感性的个体后，可激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，使免疫细胞释放各种细胞因子，引起自身免疫性选择性胰岛细胞破坏和功能衰竭；也可以是非自身免疫性的胰岛细胞破坏，
32、病毒感染还可直接损伤胰岛细胞，使体内胰岛素分泌绝对缺乏而导致糖尿病。除细胞免疫外，体液免疫也可损伤胰岛细胞，参与1型糖尿病的发病。2.2型糖尿病 2型糖尿病是由多个基因及环境因素综合引起的复杂病。参与2型糖尿病发病的基因很多，每个基因参与发病的程度不等且仅赋予个体某种程度的易感性，多基因异常的总效应形成遗传易感性。环境因素包括人口老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。肥胖可加重胰岛素抵抗，与2型糖尿病的发生关系密切。胰岛素能促进糖原、脂肪、蛋白质合成，促进全身组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖原分解和异生。胰岛素由胰岛细胞合成、分泌，经血循环到达体内各
33、组织器官的靶细胞，与细胞特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，其中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。6.6.2 临床表现分分 级级临床表现临床表现0级级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级级表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染2级级较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染3级级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级级全足坏疽全足坏疽6.6.3 辅助检查6.6.4 治疗要点6.6.5 护理评估 1.健康史评估 护士应
34、询问患者有无糖尿病家族史，有无不良饮食习惯、体力活动减少、肥胖、大量饮酒、精神紧张、社会竞争压力大等糖尿病危险因素。2.身体状况评估 护士应评估患者有无“三多一少”表现，有无糖尿病酮症酸中毒等。3.社会心理评估 护士应询问患者及其家属是否因病程漫长、反复发作、社会支持。4.辅助检查结果 护士应评估患者的血糖测定、尿液测定、口服葡萄糖耐量试验。6.6.6 护理诊断（1）营养失调，低于机体需要量，与胰岛素不足引起代谢紊乱有关。（2）有感染的危险，与机体抵抗力降低等因素有关。（3）知识缺乏，患者缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识。（4）潜在并发症糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、低血糖反应。6
35、.6.7 护理目标（1）患者饮食合理，能够正确使用胰岛素，无低血糖发生。（2）患者尽可能不发生感染，如患者发生感染时能被及时发现和治疗。（3）患者尽可能不发生酮症酸中毒，如发生酮症酸中毒时能被及时发现。（4）患者掌握糖尿病的基本知识和自我护理知识。6.6.8 护理措施 1.饮食护理 糖尿病患者的饮食控制是一项重要基础治疗措施。饮食控制目的在于减轻胰岛负担，原则是合理控制总热量，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。（1）计算每日总热量。护士可根据患者的理想体重和工作性质、生活习惯计算每日总热量。成人在休息状态下每天每千克理想体重应给予2530 kcal（1 kcal=4.182 J
36、）的热量，轻体力劳动者应给予3035 kcal的热量。（2）热量和营养分配。膳食中碳水化合物占饮食总热量的50，蛋白质占总热量20，脂肪占总热量的30。2.运动疗法（1）运动目的。护士应指导患者通过运动提高胰岛素的敏感性，促进肌肉和组织对糖的利用，促进脂肪分解，增强心肺功能，增强体力。（2）运动强度。患者的运动强度一般以运动时的心率来衡量，以不感到明显疲劳为度。适宜的运动强度为：运动后心率=170年龄。（3）运动原则。护士应指导患者在运动时因人而异、循序渐进、长期坚持、定时定量、适可而止。护士应根据患者的年龄、病情、兴趣爱好等指导其。（4）注意事项。护士应嘱患者尽量避免在恶劣天气时运动；运动中
37、出现异常情况应立即停止运动并及时就诊；不空腹运动，以免发生低血糖；随身携带糖果，出现低血糖症状时及时食用糖果；运动时随身携带糖尿病卡。3.用药护理（1）口服降糖药。护士应指导患者遵医嘱按时、按量用降糖药，不可随意加减剂量，注意观察药物不良反应。磺脲类仰卧位一般于餐前半小时服用。（2）使用胰岛素的注意事项。用药时间。护士应遵医嘱正确给药，普通胰岛素于餐前半小时皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素在早餐前1 h皮下注射。抽吸。护士应注意胰岛素注射液的规格。特别注意每毫升胰岛素的含量，以免抽吸剂量错误；注意胰岛素的有效期、胰岛素的性状，防变质。注射。胰岛素采用皮下注射时，宜选择皮肤疏松部位，如上臂三角肌、臀大
38、肌、大腿前侧、腹壁等处，避免脐、脐周注射，腹部吸收最快。4.病情监测 护士应监测患者的生命体征、意识状态、尿量，每天检查双足，及时发现糖尿病足；定期监测血糖、糖化血红蛋白、血脂等，正确判断糖尿病控制情况。5.对症护理 低血糖护理。低血糖反应。低血糖反应主要与降糖药，尤其是胰岛素、磺脲类药物用量过大、进食过少、用降糖药期间运动过度有关。低血糖的处理。发现患者发生低血糖时，护士要立即为其补充糖，可给予口服、口含糖类物质，如方糖、饼干、含糖饮料等。低血糖的预防。用降糖药（包括胰岛素）时要按时按量进食。6.健康教育（1）护士应通过集体教育、小组教育、个人教育等方式为患者讲解糖尿病的基本知识；告知患者积
39、极配合治疗的重要性。（2）护士应指导患者合理饮食及适当运动的方法；鼓励患者以顽强、积极的心态面对疾病，树立战胜疾病的信心。（3）护士应告知患者积极配合治疗的重要性；指导患者正确应用口服降糖药，必要时教会患者正确注射胰岛素的技术并注意药物的不良反应。（4）护士应指导教会患者自我监测血糖方法或自我监测尿糖的方法，记糖尿病日记。护士应嘱患者定期到医院检查，了解糖尿病病情控制程度。6.7 痛风病患者的护理 6.7.1 病因及诱发因素 1.病因（1）高尿酸血症形成。高尿酸血症为痛风的生化学标志。（2）痛风发生。当血尿酸浓度过高或在酸性环境下，尿酸可析出尿酸盐结晶，沉积在骨关节、肾脏和皮下组织等处，导致该
40、处组织病理学改变，从而发生痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等。2.诱发因素 摄入大量高嘌呤和高蛋白食物、饮酒、过度疲劳、关节疲劳或关节受伤、寒冷、手术、感染等可诱发痛风。6.7.2 临床表现 1.无症状期 无症状期患者仅有血尿酸波动性或持续性增高。痛风的无症状期长达数年至数十年才出现症状，甚至终身不出现症状。2.急性关节炎期（1）常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发生下肢远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最容易受累的部位是躅趾及第一跖趾关节，依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。（2）初次发作呈自限性，经12天或数周自行缓解，缓解后关节局部出现特有的脱屑和瘙痒。3.痛风石及慢性关节炎期 慢性关节炎期常以多关节及远端关节的损害为主，表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀，形状大小各异，关节僵硬、畸形及功能受限，多见于耳轮、跖趾指间和掌指处。6.7.3 辅助检查 1.无症状期 无症状期患者仅有血尿酸波动性或持续性增高。痛风的无症状期长达数年至数十年才出现症状，甚至终身不出现症状。2.急性关节炎期（1）常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发生下肢远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最容易受累的部位是躅趾及第一跖趾关节，依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。（2）初次发作呈自限性，经12天或数周自行缓解，缓解后关节局部出现特有的脱屑和瘙痒。
