1、消化系统疾病病人的护理上消化道出血主要内容l概述l护理评估与诊断l治疗要点l护理措施l护理问题及评价l健康指导概 述l概念及临床特点l常见病因 一、上消化道出血的概念一、上消化道出血的概念l上消化道出血上消化道出血是指是指屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带）韧带以上的消化以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及出血，以及空肠吻合术后的空肠病变出血空肠吻合术后的空肠病变出血，是临床常，是临床常见的急症。见的急症。临床特点临床特点l上消化道大量出血上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超一般指在数小时内失血量超过过10
2、00ml或循环血容量的或循环血容量的20%。l表现为呕血、黑便，表现为呕血、黑便，l常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭，l若出血量过大、出血不止或治疗不及时，可若出血量过大、出血不止或治疗不及时，可l导致失血性休克甚至死亡。导致失血性休克甚至死亡。l死亡率约死亡率约10%；老年人、伴有严重疾患可达；老年人、伴有严重疾患可达25%30%。二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因l消化性溃疡消化性溃疡 l食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂l急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎l胃癌胃癌l食管贲门粘膜撕裂伤 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病
3、因1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病(1)食管疾病和损伤食管疾病和损伤(2)胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病(3)空肠疾病空肠疾病l食管静脉曲张破裂出血l急性糜烂性胃炎l胃溃疡并出血l胃癌l胃动脉出血l胃间质瘤出血胃血管增生不良l十二指肠溃疡并出血 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因(1)肝硬化肝硬化(2)门静脉阻塞门静脉阻塞2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因3.上胃肠道临近器官或组织的疾病上胃肠道临近器官或组织的疾病(1)胆道出血胆道出血(2)胰腺疾病胰腺疾病(3)主动脉瘤、肝或脾动脉瘤主动脉瘤、
4、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠破裂入食管、胃或十二指肠(4)纵膈肿瘤或脓肿破入食管。纵膈肿瘤或脓肿破入食管。4.全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿毒症尿毒症 风湿性疾病风湿性疾病 急性传染性疾病应激性溃疡急性传染性疾病应激性溃疡 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因 三、临床表现三、临床表现1.呕血与黑粪：呕血与黑粪：一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽
5、门以上病变亦可仅见黑粪，而出但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。呕血。三、临床表现三、临床表现2.失血性周围循环衰竭表现失血性周围循环衰竭表现严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清
6、。休克未改善时尿量减少。休克未改善时尿量减少。三、临床表现三、临床表现3.贫血及血象变化贫血及血象变化lRBC:3-4h出现,出血后2472h稀释最大（平均32h）l Hb可最低程度l 急性（正细胞正色素）慢性（小细胞低色素）lWBC:在2-5小时内迅速,达10-20109/L,血止l 后2-3天可恢复正常。l网织网织RBC：24h内即见增高，4-7天达5-15，出血l 停止后逐渐降至正常l网织网织RBC持续增高持续增高:出血不止 三、临床表现三、临床表现4.氮质血症氮质血症l 肠源性氮质血症（产道中血液蛋白质分解产物在肠道吸收）肠源性氮质血症（产道中血液蛋白质分解产物在肠道吸收）l出血数内血
7、出血数内血BUN，约，约24-48达高峰达高峰,多不多不l 14.3 mmol/dl(40mg/dl)。3-4日内降至正常日内降至正常l肾前性氮质血症（失血肾前性氮质血症（失血循环血量循环血量肾小球滤过率肾小球滤过率）l肾性氮质血症（休克致肾小管坏死肾性氮质血症（休克致肾小管坏死急性肾衰）急性肾衰）l有大呕血而仅有小量黑粪有大呕血而仅有小量黑粪,曾出现过休克曾出现过休克,且血容量已且血容量已l 基本补充后基本补充后,仍少尿或无尿仍少尿或无尿,在无持续出血或再出血征象在无持续出血或再出血征象l 时时,BUN持续增高持续增高(超过超过17.9 mmol/dl)96,考虑急性肾衰考虑急性肾衰 三、临
8、床表现三、临床表现5.发热发热（38.5 持续持续35天）天）l原因：可能与循环血量减少，周围循环衰原因：可能与循环血量减少，周围循环衰l竭再加以贫血等影响，致体温调节竭再加以贫血等影响，致体温调节l中枢一过性功能障碍中枢一过性功能障碍 l分析：有无其他感染分析：有无其他感染护理评估护理评估l健康史l身体状况l心理-社会状况l辅助检查健康史健康史重点询问有无：l消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史l损害胃黏膜的因素l急性应激l既往出血史及治疗情况身体状况身体状况l症状症状l1 1、呕血与黑便、呕血与黑便l2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭l3 3、发热、发热l4 4、氮质血症、氮质血症l
9、5 5、贫血、贫血l体征体征生命体征生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压迅速下降、脉压变小、心率加快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态精神和意识状态如精神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷；周围循环状况周围循环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。心理心理-社会状况社会状况l恐惧、紧张、焦虑、烦躁。l反复出血的病人产生悲观情绪。辅助检查辅助检查l实验室检查：（1）血象：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。（2）其他：肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。l内镜
10、检查：内镜检查：多在出血后多在出血后242448h48h内做急诊内镜检查，明确内做急诊内镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗，是目前诊断上诊断及对出血灶进行止血治疗，是目前诊断上消化道出血病因的消化道出血病因的首选检查方法。首选检查方法。lX X线钡餐造影检查：线钡餐造影检查：在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。l其他：放射性核素其他：放射性核素诊断要点诊断要点1、呕血与黑便需要除外口、鼻、咽喉部出血、呕血与黑便需要除外口、鼻、咽喉部出血 时吞下血液所致者时吞下血液所致者2、呕血与咯血的鉴别、呕血与咯血的鉴别3、上消化道与下消化道出血的鉴别、上消化道与下消化道出血的鉴
11、别4、黑便需与服用某些药物及进食禽畜血液所、黑便需与服用某些药物及进食禽畜血液所 致粪便变黑加以鉴别致粪便变黑加以鉴别5、及早发现出血、及早发现出血建立上消化道出血的诊断建立上消化道出血的诊断l 上消化道出血与下消化道出血鉴别上消化道出血与下消化道出血鉴别l鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血l既往史既往史 多曾有多曾有PU、肝、胆疾患、肝、胆疾患 多曾有下腹部疼痛、包块多曾有下腹部疼痛、包块l 或有呕血史便血史或有呕血史便血史 及排便异常（便秘或腹泻）及排便异常（便秘或腹泻）l出血先兆出血先兆 上腹部闷胀、疼痛或绞上腹部闷胀、疼痛或绞 中、下腹不适或下坠感、中
12、、下腹不适或下坠感、l 痛发作、恶心、反胃痛发作、恶心、反胃 欲排便欲排便l出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血、无呕血便血、无呕血l便血特点便血特点 柏油样便、稠或成形柏油样便、稠或成形 暗红或鲜红色，稀多不成暗红或鲜红色，稀多不成形形，无血便大量出血时可有血块无血便大量出血时可有血块出血病因的诊断出血病因的诊断1、有慢性、节律性上腹部疼痛史，常提示、有慢性、节律性上腹部疼痛史，常提示PU，尤其，尤其 是出血前疼痛加是出血前疼痛加剧，出血后疼痛缓解者。剧，出血后疼痛缓解者。2、继发于饮酒、过度紧张和劳累、严重创伤、大手术后、严重感染、继发于饮酒、过度紧张和劳累、严重创伤、大手
13、术后、严重感染和口服和口服NSAID之后的消化道出血，常为急性胃粘膜损害。之后的消化道出血，常为急性胃粘膜损害。3、有慢性肝病或肝癌者，尤其是当伴有脾肿大、腹水时则最大可能、有慢性肝病或肝癌者，尤其是当伴有脾肿大、腹水时则最大可能为食道、胃底静脉曲张破裂和门脉高压性胃病。为食道、胃底静脉曲张破裂和门脉高压性胃病。4、有慢性贫血、伴食欲减退和体重减轻者，应注意食管、胃恶性肿、有慢性贫血、伴食欲减退和体重减轻者，应注意食管、胃恶性肿瘤。瘤。治疗要点治疗要点l治疗原则：治疗原则：补充血容量止血去除病因防治并发症补充血容量：补充血容量：立即查验血型和配血。立即查验血型和配血。用生理盐水用生理盐水、右旋
14、糖右旋糖酐酐或其他血浆代用品尽快补充血容量或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输尽早输入全血入全血,以以改善、改善、恢复和维持血容量及有效循恢复和维持血容量及有效循环环。止血止血非食管胃底静脉曲张破裂出血：非食管胃底静脉曲张破裂出血：（1 1）抑制胃酸分泌药物：常用）抑制胃酸分泌药物：常用H H2 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。（2 2）内镜直视下止血。）内镜直视下止血。（3 3）手术治疗）手术治疗（4 4）介入治疗）介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血：食管胃底静脉曲张破裂出血：（1 1）药物止血：常用血
15、管加压素、生长抑素如奥曲肽）药物止血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽（2 2）三（四）腔二囊管压迫止血。）三（四）腔二囊管压迫止血。（3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血（4 4）手术治疗）手术治疗护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题l血容量不足血容量不足 与上消化道出血有关。与上消化道出血有关。l活动无耐力活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。因素有关。l有受伤的危险有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。有关。l恐惧恐惧 与呕血、黑粪等
16、因素有关。与呕血、黑粪等因素有关。l潜在并发症潜在并发症 失血性休克。失血性休克。护理目标护理目标l病人组织灌注量改善病人组织灌注量改善，生命体征平稳。，生命体征平稳。l乏力改善，活动耐力增加。乏力改善，活动耐力增加。l食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。畅，无窒息、误吸发生。l恐惧减轻或改善。恐惧减轻或改善。护理措施l一般护理l病情观察l治疗配合l心理护理l健康指导一般护理休息与体位：活动性大出血时，绝对卧床休息，病人取平卧位、下肢略抬高30度，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，造成窒息，必要时用负压
17、吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予吸氧。一般护理饮食护理少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。一般护理安全防范安全防范 当当有活动性出血时有活动性出血时，病人病人应应由护士由护士或家属或家属陪同陪同入入厕或暂时改为床上排泄厕或暂时改为床上排泄。病情观察病情观察l病情监测：观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数；观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数；观察生命体征、神志等。估计出血量及观察生命体征、神志等。估计出血量及速度速度；观察病人的全身症状，有无头昏、口
18、渴、乏观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏 力、心悸等症状；力、心悸等症状；观察静脉充血情况，肢体温度，皮肤和指甲观察静脉充血情况，肢体温度，皮肤和指甲 的色泽；的色泽；每小时的尿量，及时报告医师并做好记录。每小时的尿量，及时报告医师并做好记录。出血量的估计出血量的估计分级分级失血量失血量临床表现临床表现血压血压脉搏脉搏血红蛋白血红蛋白轻度轻度占全身总血量占全身总血量10%15%，成人失血量成人失血量500ml 一般不引起全一般不引起全身症状或仅有身症状或仅有头晕、乏力头晕、乏力 基本正常基本正常 正常正常无变化无变化 中度中度占全身总血量占全身总血量20%左右，成左右，成人失血量人失血量5
19、001000ml 眩晕、口渴、眩晕、口渴、心悸、烦躁、心悸、烦躁、尿少、肝色苍尿少、肝色苍白白 收缩压下收缩压下降降 100次次/分分左右左右70100g/L重度重度占全身总血量占全身总血量30%以上，成以上，成人失血量人失血量1500ml神志恍惚、四神志恍惚、四肢厥冷、少尿肢厥冷、少尿或无尿或无尿 收缩压在收缩压在90mmHg以下以下 120次次/分，分，细弱或摸细弱或摸不清不清70g/L 继续或再次出血的征象：继续或再次出血的征象：l反复呕血。l黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。l在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍
20、在下降。继续或再次出血的征象：继续或再次出血的征象：l血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。l在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。l原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。治疗配合治疗配合l用药护理：用药护理：建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。l三腔双气囊管压迫止血的护理三腔二囊管三腔二囊管气囊压迫止血气囊压迫止血l近期止血率：近期止血率：90l缺点：患者痛苦大，并发症多缺点：患者痛苦大，并发症多l并发症
21、：并发症：1、呼吸道阻塞和窒息、呼吸道阻塞和窒息 2、食管壁缺血、坏死、破裂、食管壁缺血、坏死、破裂 3、吸入性肺炎、吸入性肺炎 4、心律失常或心跳骤停、心律失常或心跳骤停l压迫时间：压迫时间：24h，必要时重复充气，必要时重复充气l不推荐作为首选！不推荐作为首选！三腔气囊管压迫止血期的护理三腔气囊管压迫止血期的护理l1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整l2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整食道下端，挤压心
22、脏，应适当调整l3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体气囊口放开或剪除三腔管放出气体l4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜l5）一般三腔管放置）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气小时后，食道气囊应放气1530分钟同时放松牵引，分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再
23、充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死坏死l6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外后再注入，以免误入气囊，发生意外l内镜直视下止血治疗内镜直视下止血治疗(1)(1)l直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（Monsell）/去甲肾，去甲肾，一般可收到立即止血的效果。一般可收到立即止血的效果。l孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。是通过促进孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。是
24、通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使RBC聚集、加速凝固而聚集、加速凝固而止血。常用浓度止血。常用浓度5%10%，50100ml/次次,有效率有效率85%90%。(孟氏液原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜孟氏液原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。)，l去甲肾可用去甲肾可用8mg加入等渗盐水加入等渗盐水20ml使用，止血有效率使用，止血有效率80%。l高频电凝止血：电凝止血必须确定高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目出血的血管方能进行，决不能盲目操
25、作。操作。l要求病灶周围干净。如若胃出血，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。电凝止血前先用冰水洗胃。对出血对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜不适宜。l操作方法是用凝固电流在出血灶周操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率凝比双极电凝效果好，首次止血率为为88%，第，第2次应用止血率为次应用止血率为94%。l内镜直视下止血治疗内镜直视下止血治疗(2)(2)l内镜直视下止血治疗内镜直视下止血治疗(3)(
26、3)l激光止血：有氩激光（激光止血：有氩激光（argon laserargon laser）及石榴石激光）及石榴石激光（Nd.YAGNd.YAG）两种。）两种。l止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在血管内血栓形成。止血成功率在80%80%90%90%，对治疗食管静脉对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议曲张出血的疗效意见尚有争议。l合并症不多，个别发生穿孔、合并症不多，个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。导致迟发性大出血等。l内镜直视下止血治疗内镜直视
27、下止血治疗(4)(4)l局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如如1%乙氧硬化醇或乙氧硬化醇或5鱼肝油酸钠，使血管闭塞。有人用纯鱼肝油酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。老体弱者。心理护理心理护理l观察病人的心理变化。l解答
28、病人或家属的提问。l帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。l活动无耐力1、休息与活动：精神上的安静和减少身体、休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位，注意保暖。取舒适体位并定时更换体位，注意保暖。2、安全：轻症病人可起身稍事活动，可上、安全：轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便病人常因有便意而至厕所，在排便时
29、或便后起立时晕厥。后起立时晕厥。健康指导健康指导l疾病知识指导：疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。健康指导：健康指导：l生活指导：生活指导：指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，摄入营养丰富、易消化的食物。避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。护理评价护理评价l病人出血是否停止，生命体征平稳。l活动耐力是否增加。l食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。l恐惧是否减轻或改善。
