1、第4章 泌尿系统疾病患者的护理学习目标 掌握尿路感染、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭的主要护理诊断、护理目标和护理措施。了解泌尿系统疾病的病因、发病机制、临床表现、辅助检查结果的意义、治疗要点，透析疗法的原理和方法。4.1 泌尿系统疾病概述4.1.1 肾的基本结构 1.肾单位 2.肾小球旁器 肾小球旁器由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成。球旁细胞又称压力感受细胞，可分泌肾素和促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）；致密斑又称钠离子感受器，可调节球旁细胞分泌肾素；球外系膜细胞与球内系膜细胞相连，细胞内的肌纤维收缩可调节肾小球的滤过面积；3.肾间质、血管和神经 肾间质是指
2、充填于肾单位各部分和血管之间的结缔组织。肾髓质中的间质细胞能分泌前列腺素；肾的血管肾动脉直接起于腹主动脉经肾门入肾后分前、后两支入肾实质。肾脏受交感神经支配。4.1.2 肾的生理功能 1.肾小球的滤过功能 2.肾小管的功能（1）重吸收功能。通过膜载体及胞饮方式，肾小管可有选择性地重吸收原尿中的水分及部分物质，葡萄糖可全部被吸收，水、电解质被部分重吸收。（2）分泌和排泄功能。肾小管可将某些物质排泌到尿中，以调节机体电解质、酸碱代谢的平衡和排出废物。（3）浓缩-稀释功能。当人体内缺水时，肾脏通过对水的重吸收增加。3.肾的内分泌功能 肾脏分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素，前者包括肾素、前
3、列腺素族（PGE2、PGA2等）、激肽释放酶等；非血管活性激素包括促红细胞生成素和1-羟化酶等。4.2 泌尿系统疾病常见症状与体征的护理 4.2.1 肾性水肿 肾性水肿（renal edema）是由肾脏疾病引起人体组织间隙过多液体积聚而导致的组织肿胀。见于各种肾炎和肾病患者，是肾小球疾病最常见的症状。1.护理评估（1）健康史评估。护士应询问患者在发病前13周有无上呼吸道感染史；了解患者有无急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎和肾病综合征等疾病，及其上述疾病的发病情况和治疗情况。（2）身体状况评估。水肿特点。肾性水肿呈凹陷性水肿，分为两类。肾炎性水肿。主要由于肾小球率过滤降低，而肾小
4、管重吸收功能基本正常，造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降，因而水、钠排泄减少。肾病性水肿。肾病性水肿主要由于血浆蛋白降低，血浆胶体渗透压下降，产生水肿。组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始，为中度或重度水肿。评估要点。护士应评估患者水肿的首发部位、发生时间、范围、程度、发展顺序及水肿性质，使其加重或减轻的因素等；有无血尿、头晕、乏力、呼吸困难、心率增快等伴随症状；评估患者皮肤的血供情况和完整性。（3）社会心理评估。肾性水肿发展到中重度时会影响到患者的精神状况，尤其是出现胸腔或腹腔积液时，患者会因呼吸困难而感到紧张、烦躁、焦虑等。病程较长、反复发作者，还会因治疗费用的增加造成经济负担加重
5、、担心预后，甚至对治疗丧失信心。护士应评估患者的心理状态，了解患者家属对患者的支持情况。（4）辅助检查结果。护士应了解患者的尿常规检查、尿蛋白定性和定量检查、血清电解质协定、肾功能指标测定等的结果有无异常。2.护理诊断（1）体液过多，与肾小球滤过功能下降致水钠潴留或大量蛋白尿有关。（2）有皮肤完整性受损的危险，与水肿时皮肤的营养不良有关。3.护理目标（1）患者水肿减轻或完全消退。（2）患者无皮肤破损或感染发生。4.护理措施（1）一般护理。休息与卧位。护士应嘱重度水肿者卧床休息，以减轻肾脏负担，并有利尿作用，从而促进水肿消退。护士应指导患者在卧床期间经常变换体位。饮食护理。限制水、盐摄入。护士应
6、限制患者的钠盐摄入，以每日23 g为宜。调节蛋白质摄入。对慢性肾衰者，护士应根据其肾小球率过滤来调节蛋白质的摄入量。护士应给予严重水肿伴低蛋白血症。补充足够热量。供给热量不应低于每日126 kJ（30kcal）/kg。（2）病情观察。护士应观察患者水肿的消长情况，如胸腔、腹腔、心包积液以及急性左心衰竭等表现；观察患者皮肤有无发红、破溃等；观察患者有无剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊，甚至神志不清、抽搐等高血压脑病表现。护士应定期为患者测量体重，监测24 h出入液量及生命体征。（3）皮肤护理。护士应保护好患者水肿部位的皮肤：使床铺平整、干燥、清洁，指导患者穿宽松、柔软的内衣裤，并勤换洗；指导患者在
7、清洗皮肤时要动作轻柔，避免擦伤皮肤；活动时注意安全，避免撞伤、跌伤；用热水袋取暖时，应做好保护措施，避免烫伤皮肤；协助长期卧床患者定时翻身，按摩受压部位，严重者使用气垫床，以预防压疮。（4）用药护理。护士应遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素或其他免疫抑制剂，并观察药物的疗效及不良反应。利尿剂。利尿剂的不良反应主要有低钾、低钠及低血容量性休克。糖皮质激素。糖皮质激素的不良反应主要为类Cushing综合征表现。（4）心理护理。根据患者的病情和兴趣爱好，护士应鼓励患者参加适当的社交和娱乐活动，如与室友聊天、听音乐、阅读、书法等，以分散其注意力。（6）健康教育。护士应告知患者出现水肿的原因；教会患者根据病情
8、调整饮水量、钠盐、蛋白质、热量的摄入量，以及正确计算出入液量、测量体重等方法；向患者介绍常用药物的名称、作用、用法、剂量、不良反应等。4.2.2 肾性高血压 肾性高血压（renal hypertension）是直接由肾脏疾病引起的高血压，是继发性高血压的主要组成部分。肾性高血压约占高血压病因的510。1.护理评估（1）健康史评估。护士应询问患者发病前有无肾脏疾病病史，如原发性肾小球肾炎（急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎）、继发性肾小球肾炎（狼疮性肾炎）、多囊肾、先天性肾发育不全、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾结石、肾肿瘤等；了解患者有无肾动脉本身病变及使肾动脉受压迫的其他疾病。（2）身体状况评估。肾性
9、高血压的特点。按病因的不同，肾性高血压可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。评估要点。护士应评估患者的发病年龄、血压水平、分类，有无蛋白尿、血尿、贫血表现；评估患者有无眼底、心脏、脑、血管等并发症。对肾血管性高血压者，护士应注意其上腹部或背部肋脊角处是否出现血管杂音。（3）社会心理评估。评估患者的心理状态，了解患者家属对患者的支持情况。（4）辅助检查结果。护士应了解患者的肾功能、肾小球率过滤、肌酐清除率、尿液检查、影像学检查、肾穿刺活体组织检查、肾动脉造影等结果有无异常。3.护理诊断（1）疼痛，主要为头痛，与肾性高血压有关。（2）潜在并发症主要包括心力衰竭、肾衰竭、急性脑血管病等。4.护理目标
10、（1）患者血压平稳，头痛减轻或消失。（2）患者无意外发生，无并发症或并发症延迟出现。5.护理措施（1）一般护理。肾脏疾病急性期患者以休息为主，慢性期患者可适当活动。（2）病情观察。护士应严密监测患者的血压变化，如服药治疗的高血压患者应该测量降压药作用最弱时点的血压（晨起后血压）、最强时点的血压。（3）用药护理。护士应指导患者避免应用损害肾脏的药物，降压药物应从小剂量开始、联合用药。（4）心理护理。护士应做好解释工作，使患者了解疾病发生发展的特点，以缓解紧张、焦虑情绪。（5）健康教育。护士应使患者了解肾性高血压的诱因、原因、症状及危害，控制高血压的重要性；指导患者掌握休息、饮食的注意事项。4.2
11、.3 尿路刺激征 1.护理评估（1）健康史评估。护士应询问患者近期有无留置导尿、尿路器械检查史。（2）身体状况评估。膀胱炎导致的尿路刺激征。患者可迅速出现排尿困难，伴有尿液浑浊、异味或血尿，一般无全身感染症状。肾盂肾炎导致的尿路刺激征。肾盂肾炎导致的尿路刺激征分为急性和慢性两种。急性者多见于育龄期女性，患者全身症状明显，体温多在38 以上。（3）社会心理评估。由于尿路刺激征反复发做出现不适，加之可能引起肾损害，患者容易出现紧张、焦虑等心理反应；部分患者由于尿失禁而产生自卑心理，出现社交障碍；或因工作忙、症状相对较轻而不予重视，导致症状迁延不愈转化为慢性。护士应评估患者的心理状态，了解患者家属对
12、患者的支持情况，以及患者及其家属对疾病相关知识的掌握情况。（4）辅助检查结果。护士可通过尿液和尿细菌培养等检查了解患者尿路感染的性质、程度；通过影像学检查明确肾脏大小、外形，以及尿路畸形或梗阻等改变，判断肾脏结构和功能有无异常。2.护理诊断 排尿障碍，如尿频、尿急、尿痛，与炎症或理化因素刺激膀胱有关。3.护理目标 患者尿路刺激征减轻或消失。4.护理措施（1）一般护理。休息与活动。护士应嘱急性发作期患者尽量卧床休息，采取舒适的体位缓解疼痛，协助患者完成日常生活活动，减轻不适感。饮食护理。护士应给予患者清淡、易消化、营养丰富的食物；嘱患者多饮水、勤排尿，每日饮水量在2 000 mL以上，必要时通过
13、静脉输液增加尿量，达到冲洗尿路、促进细菌和炎性分泌物排泄的目的。（2）病情观察。护士应观察患者的体温变化、全身症状、营养状况等；观察尿频的次数，尿急的程度，尿痛部位、性质和程度有无改变，尤其是膀胱结核后期，膀胱刺激征更明显或出现反复等。（3）用药护理。护士应嘱患者按时、按量、按疗程服用抗生素，勿随意停药，结核患者需要早期全程抗结核治疗。护士应给予患者碳酸氢钠口服，以碱化尿液，缓解症状。对尿路刺激征明显者，护士应遵医嘱给予其阿托品。（4）心理护理。护士应向患者解释症状出现的原因，重视疾病发生发展，说明用药治疗可达临床治愈，鼓励患者积极配合治疗和护理。（5）健康教育。护士应指导患者每天多饮水，勤排
14、尿；注意个人卫生，保持尿道口清洁，特别是女性月经期，应每日做好会阴部清洁；对尿失禁者，应嘱其外出时间过长或参加社交活动可使用成人尿垫，并及时更换。护士应嘱患者避免劳累，适当加强营养，经常参加运动，增强机体抵抗力。4.2.4 尿异常 尿异常（abnormal urine）是指尿量异常和尿质异常。尿量异常包括多尿、少尿和无尿，尿质异常有蛋白尿、血尿、白细胞尿、脓尿、菌尿和管型尿等。1.护理评估（1）健康史评估。护士应询问患者有无泌尿系统疾病，如急慢性肾炎、肾衰竭、肾盂肾炎、泌尿系统结核、结石、肿瘤，以及感染性疾病、药物不良反应等；有无全身性疾病，如糖尿病、尿崩症、血容量不足等。护士应了解患者发病前
15、是否做过剧烈运动。（2）身体状况评估。尿异常的特点。尿量异常。正常人的平均尿量约为每日1 500 mL。多尿是指成人24 h尿量超过2 500 mL；若24 h尿量少于400 mL称为少尿；少于100 mL称为无尿。夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量超过750 mL称为夜尿增多。评估要点。护士应评估患者尿异常的性质、特点及病因等；评估患者有无水肿、心悸、乏力、呼吸困难、腰痛及体重改变等；评估患者的营养状态和精神状态等；评估患者肺部有无湿性啰音。4.2.5 肾区疼痛 1.护理评估（1）健康史评估。护士应询问患者有无肾脏或附近组织的炎症、肿瘤等疾病。（2）身体状况评估。肾区疼痛特点。肾组织本身病变不引
16、起肾区疼痛，但因肾急剧增大，肾包膜受到牵拉或包膜本身炎症而导致疼痛。评估要点。护士应评估肾区疼痛的起病缓急、病程、部位、性质等。（3）社会心理评估。持续的疼痛和不适可影响患者的日常活动和睡眠，使患者产生紧张、不安、焦虑情绪，剧烈绞痛使患者产生恐惧心理。（4）辅助检查结果。护士应了解患者的尿常规、尿细菌培养。2.护理诊断 疼痛，主要为肾区疼痛，与肾炎、肾盂肾炎、结石、肿瘤等有关。3.护理目标 患者肾区疼痛逐渐减轻或消失。4.护理措施（1）一般护理。护士应嘱患者在疼痛时停止活动，卧床休息，避免从事重体力劳动，保证充足的休息和睡眠；指导泌尿系统感染者多饮水，以起到冲洗尿道的作用；指导患者保证营养，适
17、当锻炼，增强抵抗力。（2）病情观察。护士应观察患者的体温变化和全身反应，密切观察肾区疼痛的性质和部位、尿液变化及肾功能情况等。（3）疼痛护理。护士应指导肾区或膀胱区疼痛者进行局部按摩或热敷以缓解疼痛；分散患者的注意力，根据患者的兴趣爱好指导其选择娱乐活动，如听轻音乐、阅读小说、看电视、与室友聊天等；针灸肾俞、三阴交等穴位。（4）心理护理。患者有轻微疼痛时，护士应鼓励其参加社交活动或引导性想象等，以分散注意力，起到缓解疼痛的作用；向患者做好解释工作，解除患者的紧张、焦虑情绪。患者疼痛剧烈时，护士可紧握患者的双手或轻抚、安慰患者，鼓励患者家属给予患者关心、安慰和支持。（5）健康教育。护士应告知患者
18、及家属肾区出现疼痛的原因，鼓励患者积极配合治疗。4.3 尿路感染患者的护理 4.3.1 病因及发病机制 1.病因 尿路感染主要由细菌感染所致，致病菌以革兰阴性杆菌为主。2.发病机制（1）感染。90尿路感染的致病菌源自于上行感染。女性的尿道较男性短而宽，且尿道口离肛门近，尿道口常有肠源性革兰阴性杆菌寄居。（2）机体防御能力。与尿液的冲刷作用、尿道黏膜的杀菌能力等因素有关。（3）易感因素。尿流不畅是尿路感染最重要的易感因素。4.3.2 临床表现 1.症状和体征（1）急性膀胱炎。急性膀胱炎约占尿路感染的60，患者主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，伴耻骨上不适，一般无全身毒血症状。（2）急性肾
19、盂肾炎。全身表现。急性肾盂肾炎起病急，常有寒战、高热，伴有头痛、全身酸痛。泌尿系统表现。患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，多伴有腰痛。（3）无症状细菌尿。无症状细菌尿又称隐匿型尿路感染，即患者有真性细菌尿但无尿路感染症状。无症状细菌尿多见于老年人和孕妇，其发生率随年龄增长而增加。如不治疗，约20的患者以后会发生急性肾盂肾炎。2.并发症 尿路感染较少发生并发症，严重的肾盂肾炎患者在细菌毒力强、合并尿路梗阻或机体抵抗力下降时可发生肾乳头坏死和肾周脓肿。（1）肾乳头坏死。肾乳头坏死主要表现为高热、剧烈腰痛和血尿，可有坏死组织脱落随尿排出，发生肾绞痛。（2）肾周围脓肿。肾周围脓肿由严重的肾盂肾炎
20、直接扩散而来，常出现明显单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。4.3.3 辅助检查 1.尿常规检查 尿液混浊，有白细胞、红细胞增多，尤以白细胞尿（又称脓尿）最常见。2.尿细菌学检查 尿细菌学检查是诊断尿路感染的主要依据。新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数不低于每毫升l05个，如能排除假阳性，则为真性菌尿。3.血常规检查 急性肾盂肾炎常有白细胞计数增多，中性粒细胞核左移。4.影像学检查 行X线腹部平片、静脉肾盂造影检查（IVP），以确定有无结石、梗阻。4.3.4 治疗要点 在没有药物敏感试验（简称药敏）结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的有喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类。急性膀胱炎仅要
21、求尿中抗菌药物达到高浓度便可；肾盂肾炎除尿外，血药浓度亦须高。4.3.5 护理评估 1.健康史评估 护士应询问患者的排尿情况，出现排尿异常的起始时间，发病前有无明显诱因，有无其他不适，如发热、腰痛。2.身体状况评估 护士应评估患者的精神、营养状况，体温有无升高；肾区有无压痛。3.社会心理评估 护士应评估患者有无紧张、焦虑等不良心理反应。4.辅助检查 护士应了解患者尿常规检查有无脓尿、血尿。4.3.6 护理诊断（1）排尿型态异常，如尿频、尿急、尿痛，与泌尿系统感染有关。（2）体温过高，与急性肾盂肾炎有关。（3）焦虑，与膀胱刺激征引起的不适、疾病反复发作及担心预后有关。（4）知识缺乏，与患者缺乏预
22、防尿路感染的知识有关。（5）潜在并发症肾乳头坏死、肾周脓肿、中毒性休克。4.3.7 护理目标（1）患者的尿频、尿急、尿痛得到改善或消失。（2）患者的体温恢复正常。（3）患者的情绪稳定，能够配合治疗和护理。（4）患者掌握预防尿路感染的相关知识。（5）患者未发生并发症，或发生并发症时被及时发现并得到妥善处理。4.3.8 护理措施 1.一般护理（1）休息。护士应嘱急性发作期患者卧床休息，宜取屈曲位。（2）饮食护理。护士应给予患者清淡、易消化、富营养的饮食。在无禁忌证的情况下，护士应特别指导患者尽量多饮水、勤排尿。2.病情观察 护士应监测患者的生命体征，尤其是体温的变化，同时观察腰痛的部位、性质、程度
23、及变化。护士应注意观察患者有无并发症，若患者治疗后高热不退、腰痛加剧，则应考虑肾周脓肿、肾乳头坏死；如患者血压降低、脉搏细速、皮肤湿冷及意识改变，则应考虑有发生中毒性休克可能。3.对症护理（1）缓解疼痛。出现肾区或膀胱区疼痛时，护士应指导患者热敷或按摩疼痛部位。也可根据患者的兴趣爱好，选择一定的活动，如听音乐。（2）保持皮肤、黏膜清洁。发热和疼痛可使患者出汗量增多，护士应在患者出汗后及时帮助其换洗衣物和床铺。护士应指导患者穿宽松、干净、吸汗且透气性好的内衣裤；加强个人卫生，做好会阴部护理。4.用药护理 护士应向患者解释有关药物的作用、用法、疗程及其不良反应，强调必须按时、按量用药，不可擅自换、
24、减、停药。护士应嘱患者在口服复方磺胺甲嗯唑期间多饮水，以减少磺胺结晶的形成。4.心理护理 护士要在与患者交流中赢得患者信任，鼓励患者表达内心的感受；向患者解释疾病病因及预后，减轻其紧张、焦虑等心理反应。5.健康教育 护士应使患者及其家属了解尿路感染的病因、发病机制、主要临床表现及治疗方法。指导患者尽量避免尿路介入性器械的使用，使用时应严格无菌操作并防止损伤；嘱有膀胱-输尿管返流者于每次排尿后数分钟再排尿1次。指导患者注意营养均衡，适当锻炼，增强机体的抵抗力；指导患者保持良好的卫生习惯，经常清洗外阴，女患者月经期间增加外阴清洗次数，以保持外阴清洁干燥。护士应指导患者学会正确清洁外阴部的方法。4.
25、4 肾小球疾病患者的护理 4.4.1 肾小球疾病概述 1.肾小球肾炎的发病机制 多数肾小球肾炎属于免疫介导性炎症疾病。（1）免疫反应。体液免疫通过在血循环中形成循环免疫复合物（CIC）和在肾局部形成原位免疫复合物（IC）两种方式而致病。（2）炎症反应。始发的免疫反应需经炎症介导系统引起的炎症反应，致肾小球损伤及临床症状。（3）非免疫非炎症损伤。如健存肾单位的高压力、高灌注及高滤过，大量蛋白尿及高脂血症，也成为病变持续、恶化的重要因素。2.原发性肾小球疾病的分型 根据临床表现和病理改变，原发性肾小球疾病可分为不同的类型。（1）临床分型。根据临床表现原发性肾小球疾病可分为急性肾小球肾炎、急进性肾小
26、球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿和（或）蛋白尿、肾病综合征。（2）病理分型。根据世界卫生组织于1995年制定的分类标准，原发性肾小球疾病可分为轻微性肾小球病变、局灶生节段性病变、弥漫性肾小球肾炎、未分类的肾小球肾炎。其中，弥漫性肾小球肾炎又可分为膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾小球肾炎三类。4.4.2 慢性肾小球肾炎患者的护理 1.病因及发病机制（1）病因。多数慢性肾炎病因不明，但与细菌、病毒、原虫等的感染有关，大多数起病即属于慢性，仅少数是由急性肾炎发展而来。（2）发病机制。除免疫因素外，在导致病程慢性化过程中，非免疫非炎症因素占有重要作用。免疫复合物激活补体，引起组织损伤
27、，也可通过“旁路系统”激活补体；从而引起一系列的炎症反应，导致肾小球肾炎。非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生发展中亦起重要作用，包括肾内动脉硬化、肾血流动力学代偿性改变、高血压对肾小球结构与功能的影响，以及肾小球系膜的超负荷状态引起的系膜区增殖和硬化。2.临床表现 慢性肾炎多起病缓慢、隐匿，部分患者因感染、劳累呈急性发作。（1）典型表现。蛋白尿、血尿、高血压和水肿为慢性肾炎的基本表现。患者早期可有乏力、纳差、腰部疼痛。水肿。多为眼睑水肿和（或）下肢凹陷性水肿，一般无体腔积液。高血压。慢性肾炎高血压多为持续性中等度血压增高，以舒张压增高明显，伴眼底视网膜动脉变细、迂曲和动静脉交叉压迫现象。蛋白
28、尿。尿蛋白定量在每日l3 g，是慢性肾炎必有的表现。血尿。慢性肾炎血尿为肾单位性血尿，也可见肉眼血尿。（2）特殊表现。患者可出现眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿。3.辅助检查（1）尿液检查。尿蛋白（+），尿蛋白定量每日13 g，尿中有多形性红细胞（+）及颗粒管型等。（2）血液检查。肾功能不全者肾小球率过滤下降，血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCR）增高。部分患者血脂升高，血浆白蛋白降低。（3）B超检查。B超检查可见双肾结构紊乱、缩小。（4）肾穿刺活体组织检查。肾穿刺活体组织检查可确定慢性肾炎的病理类型。4.治疗要点 慢性肾炎的治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主
29、，而不是以消除蛋白尿、血尿为目的。（1）一般治疗。临床应避免加重肾损害的因素，如劳累、感染、妊娠。（2）药物治疗。目标为：将血压控制在130/80 mmHg以下。抗高血压药物。容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿剂。抗血小板解聚药。抗血小板解聚药可使用大剂量双嘧达莫、小剂量阿司匹林等。5.护理评估（1）健康史评估。护士应询问患者发病前13周有无感染史，尤其是皮肤和呼吸道感染及用药情况；有无感染、劳累等诱发因素。（2）身体状况评估。护士应评估患者蛋白尿、血尿、高血压及水肿的严重程度，观察患者是否有眼底出血、渗出或视乳头水肿。（3）社会心理评估。慢性肾炎病程较长，早期症状不明显，很多患者由于知识缺
30、乏而忽略治疗。随着病情发展、症状反复且肾功能逐渐受损，患者容易出现紧张、烦躁、悲观、沮丧情绪。（4）辅助检查结果：护士应了解患者的尿液检查、血液检查、B超检查及肾活体组织检查结果。4.4.3 肾病综合征患者的护理 肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由各种肾脏疾病所致的临床综合征。肾病综合征表现为：大量蛋白尿（尿蛋白定量大于每日3.5 g），低蛋白血症（血浆白蛋白低于30 g/L），水肿，高脂血症。1.病因及发病机制 肾病综合征可分为原发性和继发性两类。原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身的肾小球疾病，为免疫介导性炎症所致的肾损害。继发性肾病综合征是指继发于全身性或其他系统
31、疾病的肾损害，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变性病等。2.临床表现（1）典型表现。肾病综合征患者可具有典型的症状和体征。大量蛋白尿。患者表现为大量选择性蛋白尿。低蛋白血症。肝代偿性合成血浆蛋白不足、胃肠黏膜水肿导致蛋白摄入不足、吸收不良等，加重低蛋白血症。水肿。最突出的体征，其发生与低蛋白血症和血浆胶体渗透压下降有关。高脂血症。肾病综合征高脂血症以高胆固醇血症最为常见。（2）并发症。感染。血栓、栓塞。肾静脉血栓最为常见。急性肾衰竭。4.治疗要点（1）利尿消肿。患者体重下降以每日0.51.0 kg为宜，不宜过快、过猛。（2）减少尿蛋白。临床可应用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂，除
32、有效控制血压外，还能通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，达到减少尿蛋白的作用。（3）抑制免疫与炎症反应。糖皮质激素。通过抑制免疫与炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌。细胞毒药物。常用药物为环磷酰胺（CTX）。环孢素。环孢素可选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞。（4）防治并发症。感染。用激素治疗时，不必预防性使用抗生素，否则可能诱发真菌二重感染。一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。血栓及栓塞。血液出现高凝状态时，给予患者抗凝剂，如肝素；辅以抗血小板药，如双嘧达莫；出现血栓或栓塞时，及早给予患者尿激酶或链激酶溶栓，配合应用抗凝药。急性肾衰竭。利尿无效
33、且达到透析指征时，应进行血液透析。（5）中医中药治疗。一般主张与激素及细胞毒药物联合使用，不但降尿蛋白，还能拮抗激素及细胞毒药物的不良反应，常用雷公藤等。5.护理评估（1）健康史评估。护士应询问患者有无与本病相关的病因。（2）身体状况评估。护士应评估患者精神状态、生命体征、尿量的改变，检查水肿的范围、程度、特点，以及有无胸闷、气促、腹胀等胸腔积液。（3）社会心理评估。首次确诊或经过一段时间治疗后尿蛋白仍未转阴时，患者可能会怀疑诊断及检查结果的准确性，对医护人员的解释持怀疑态度，容易产生焦虑、愤怒而又束手无策等心理反应。（4）辅助检查结果。护士应评估患者的尿液检查、血液检查、肾穿刺活体组织检查、
34、B超检查等的结果有无异常。6.护理诊断（1）体液过多，与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。（2）营养失调，低于机体需要量，与限制蛋白饮食、低蛋白血症等有关。（3）有感染的危险，与皮肤水肿、营养失调、应用糖皮质激素等药物有关。（4）潜在并发症主要包括急性肾衰竭、血栓形成等。7.护理目标（1）患者尿量正常，水肿逐渐消退。（2）患者能认识饮食对缓解病情的重要性；能正确执行饮食计划，合理选择饮食，食欲好转。（3）患者不发生感染，出现感染时能被及时发现和控制。（4）患者不发生并发症，发生并发症时能被及时发现。8.护理措施（1）一般护理。休息与活动。慢性肾炎患者。护士应保证患者有充分的休息和睡眠时间，
35、适度活动。全身严重水肿、胸腹腔积液的肾病综合征患者。护士应指导患者绝对卧床休息，取半坐卧位；可在床上做关节运动，防止关节僵硬及挛缩。饮食护理。慢性肾炎患者。护士应为患者提供足够热量、富含维生素、易消化的饮食，适当调整糖和脂类在饮食热量中的比例。（2）病情观察。护士应密切观察患者的生命体征、体重、腹围、出入液量，观察水肿情况，以及胸闷、气急、腹胀等胸、腹腔积液的征象；对应用糖皮质激素者，密切观察其有无咳嗽、咯痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤破溃。护士应定期测量患者的血浆白蛋白、血红蛋白等，以了解机体的营养状态；监测患者的血脂及血液黏稠度，判断有无发生血栓、栓塞的危险。（3）预防感染。护士应保持病
36、房环境清洁，定时开窗通风，定期进行空气消毒，用消毒药水拖地板、湿擦桌椅等；尽量减少探视；保持患者皮肤清洁、干燥，避免皮肤受摩擦或损伤；指导和协助患者做口腔黏膜的清洁。（4）用药护理。利尿剂。护士应监测患者的电解质、酸碱平衡，注意为患者补钾。ACEI。护士应监测患者的电解质水平，防止发生高血钾症。血小板解聚药。护士应观察患者有无出血倾向，监测患者的血常规检查。环孢素。服药期间，护士应监测患者的血药浓度，观察其有无肝、肾毒性，高血压，高尿酸血症，高血钾，多毛及牙龈增生等不良反应。（5）心理护理。护士应主动与患者沟通，鼓励其说出内心的感受，对疑难问题耐心解答；随时向患者报告疾病的进展情况。（6）健康
37、教育。护士应向患者及家属讲解本病的特点、常见并发症及预防方法；指导患者加强全身皮肤、口腔黏膜和会阴部护理。4.5 肾衰竭患者的护理 4.5.1 急性肾衰竭 急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。当肾衰竭发生时，原来应由尿液排出的废物，因为尿少或无尿而积存于体内，导致血肌酐、尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调，以及全身各系统并发症。急性肾衰竭有广义和狭义之分，广义的急性肾衰竭分为肾前性、肾性和肾后性三类，狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死（acute tubular necro
38、sis，ATN）。1.病因及发病机制（1）病因。肾前性急性肾衰竭。肾前性急性肾衰竭主要是有效循环血容量减少和肾内血流动力学改变（肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张）等，引起肾血流灌注不足，而导致肾小球滤过率降低。肾性急性肾衰竭。肾实质损伤包括急性肾小管坏死、急性肾间质病变及肾小球和肾血管病变。其中，急性肾小管坏死是最常见的急性肾衰竭类型。肾后性急性肾衰竭。从肾盂到尿道任一水平而发生的急性尿路梗阻，如前列腺增生、肿瘤、输尿管结石、腹膜后肿瘤压迫等。（2）发病机制。涉及肾血流动力学改变、肾毒素或肾缺血-再灌注等。2.临床表现（1）起始期。此期尚未发生明显的肾实质损伤，一般持续数小时至数天。随着肾小管上
39、皮损伤的逐步加重，肾小球滤过率逐渐下降，则进入维持期。（2）维持期。维持期又称少尿期，典型者持续714天，或长达46周。患者可出现少尿或无尿，也可没有少尿，称为非少尿型急性肾衰竭，患者的病情较轻，预后较好。无论尿量是否减少，随着肾功能减退，患者均可出现一系列尿毒症表现。（3）恢复期。肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围，无需特殊处理。少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能缺陷。3.辅助检查（1）血液检查。少尿期患者可有轻、中度贫血；血尿素氮、血肌酐升高；血清钾浓度常大于5.5 mmol/L，有低钠血症、低钙血症、高磷血症。（2）尿液检查。尿蛋白（+），可
40、见肾小管上皮细胞、少许红细胞和白细胞、上皮细胞管型、颗粒管型等；尿比重降低且固定，多在1.015以下；尿渗透浓度低于350 mOsm/（kgH2O）；尿钠增高，多在2060 mmol/L。4.治疗要点（1）起始期。纠正可逆性病因，预防损伤。治疗严重外伤、心力衰竭、急性失血等，停用影响肾灌注或肾毒性的药物。（2）维持期。调节水电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病。临床应处理高钾血症；实施透析疗法；纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，控制心力衰竭，防治感染。（3）多尿期。维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防治各种并发症。需要透析者应维持透析，当症状明显改善后，逐渐减少透析，直至病
41、情稳定。（4）恢复期。指导患者定期复查肾功能，避免使用肾毒性药物。4.5.2 慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭分期分期肌酐清除率肌酐清除率/mL/mLminmin1 1血血 肌肌 酐酐mol/Lmol/Lmg/Lmg/L肾功能代偿期50801331771.52.0肾功能失代偿期20501864422.15.0肾功能衰竭期10254517075.17.9尿毒症期小于10不小于707不小于8.01.病因及发病机制（1）病因。任何能破坏肾脏正常结构和功能的泌尿系统疾病均可导致肾衰竭。常见病因依次为：原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等。（2）发病机制。残余
42、肾单位肾小球出现高灌注、高滤过是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一。高灌注及高滤过可促进系膜细胞增殖和基质增加，导致微动脉瘤的形成、内皮细胞损伤和血小板集聚增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等，加快肾小球的硬化速度。2.临床表现（1）水、电解质和酸碱平衡失调。患者表现为水、钠平衡失调。（2）心血管系统表现。心血管病变是肾衰竭常见并发症和最主要死因。（3）呼吸系统症状。体液过多、酸中毒、心力衰竭引起肺水肿或胸腔积液时，患者可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。（4）胃肠道症状。患者主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有氨昧。（5）血液系统表现。患者可有肾性贫血和出血倾向。（6）
43、神经肌肉症状。患者早期有疲乏、失眠、注意力不集中表现，其后出现性格改变、抑郁、记忆力下降。3.辅助检查（1）血液检查。红细胞计数下降，血红蛋白含量降低；血浆清蛋白、血钙降低，血磷增高，血钾、血钠增高或降低，有代谢性酸中毒等。（2）尿液检查。尿液检查可见红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。夜尿增多，尿渗透压下降。（3）肾小球功能检查。血肌酐、尿素氮水平增高，内生肌酐清除率降低。（4）B超检查。B超检查示双肾缩小。4.治疗要点（1）早中期防治。延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的进展是防治尿毒症发生的基础。临床应坚持病因治疗，如合理治疗高血压、糖尿病肾病。（2）营养疗法。给予患者低蛋白、低磷、热量充足的
44、饮食，单用或加用必需氨基酸，以减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。（3）药物治疗。控制高血压和肾小球内高压力，首选ACEI和ARB。（4）替代治疗。血液透析和腹膜透析疗法可部分替代肾脏的排泄功能，但不能代替其内分泌和代谢功能，待病情稳定并符合条件后可进行肾移植。4.5.2 急性和慢性肾衰竭患者的护理 1.护理评估（1）急性肾衰竭的护理评估。健康史评估。护士应询问患者有无导致血流灌注不足的疾病，有无尿路梗阻，有无接触毒素、药物、造影剂等可能导致肾小管损伤的因素。身体状况评估。护士应评估患者有无肾实质损伤，尿量、肾功能情况。社会心理评估。由于起病急、症状严重，患者难以接受，可有濒死感、恐惧感。部分
45、患者需要透析治疗，经济和心理压力较大，易产生抑郁。辅助检查结果。护士应评估患者的血液检查、尿液检查、肾小球功能。（2）慢性肾衰竭的护理评估。健康史评估。护士应询问患者有无肾脏疾病病史，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小管间质疾病、遗传性肾病、肾血管病等。身体状况评估。护士应认真做好患者全身各系统的体检。社会心理评估。初次确诊为慢性。肾衰竭者往往不能接受现实，情绪波动比较大，易出现震惊、否认、伤感、退缩等心理问题；长期住院者，由于疾病反复，迁延不愈，易出现焦虑、抑郁、悲伤、恐惧等心理反应。辅助检查结果。护士应评估患者的血液检查、尿液检查、肾小球功能检查、B超检查等的结果有无异常。2.护理诊断（1）体液
46、过多，与尿量减少、水钠潴留等有关。（2）营养失调，低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱、贫血等因素有关。（3）活动无耐力，与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。（4）有感染的危险，与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低等有关。（5）患者情绪不稳，可产生悲观、绝望等心理反应。（6）潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调等。4.护理措施（1）一般护理。休息与活动。护士应指导患者休息，避免过度劳累。对病情稳定者，护士应鼓励其适当活动，以不出现疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕为度。饮食护理。蛋白质。护士应根据患者的肾小球率过滤率调整其蛋白质摄入量。GFR60 mL/（mi
47、n1.73 m2）时，蛋白质的摄入量为每日0.8 g/kg；GFR60 mL/（min1.73 m2）时，蛋白质的摄入量为每日0.6 g/kg；GFR25 mL/（min1.73 m2）时，蛋白质的摄入量为每日0.4 g/kg。（2）病情观察。观察症状和体征的变化。护士应观察患者短期内有无体重迅速增加、血压升高、意识改变、心率加快、肺底湿啰音、颈静脉怒张等表现；每日定时测量体重、尿量，准确记录出入液量。观察并发症表现。护士应观察患者有无并发症表现，如高血压脑病、心力衰竭、尿毒症性肺炎及电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调等；对急性肾衰竭少尿期患者，应注意观察其有无水中毒或稀释性低钠血症的症状，如头痛、
48、嗜睡、意识障碍、共济失调、昏迷、抽搐等；严密监测患者有无感染征象，如体温升高、寒战、疲乏无力、咳嗽、咳脓性痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、白细胞增高等。（3）用药护理。静脉输入必需氨基酸。护士应应注意输液速度，若患者有恶心、呕吐，则应减慢输液速度，并遵医嘱给予止吐剂；切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。重组人促红细胞生成素。使用人促红细胞生成素纠正患者贫血时，护士应定期更换注射部位，观察药物的不良反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期检查患者的血红蛋白和血细胞比容等。骨化三醇。应用骨化三醇治疗肾性骨病时，随时监测血钙、磷的浓度，防止内脏、皮下、关节血管钙化和肾功能恶化。甘露醇、呋塞米。（
49、4）预防感染。护士应尽量将患者安置在单人房间，做好病室的清洁和消毒；对留置尿管者，应加强消毒、定期更换尿管和进行尿液检查。（5）心理护理。对于初次确诊和重症患者，护士应尽量减少应激状况，指导患者家属为患者提供心理支持，帮助患者早日走出震惊和伤感期。（6）健康教育。护士应指导患者积极治疗原发病，如高血压、糖尿病等。护士应指导患者注意劳逸结合，避免劳累和重体力活动。护士应使患者学会准确记录尿量、测量体重、监测血压的方法；嘱其出现体重迅速增加超过2 kg、水肿、血压明显增高、气促、发热、乏力及意识障碍时及时就诊。4.6 泌尿系统常用诊疗技术及护理 4.6.1 血液透析 血液透析（hemodialys
50、is，HD）简称血透，是当肾脏不能发挥其正常功能时，用以除去体内代谢废物和不纯物的装置。血液透析利用半透膜的物理特性，使两种不同浓度及性质的溶液通过渗透、自由扩散和超滤作用而发生物质交换，从而清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。1.适应证（1）急性肾衰竭。高分解代谢者，血尿素氮高于71.4 mmol/L，且每日升高17.85 mmol/L者时，立即进行血液透析。（2）慢性肾衰竭。一旦慢性肾衰竭患者的内生肌酐清除率下降接近510 mL/min，血肌酐高于707 moL/L，且开始出现尿毒症症状时，便应开始透析。另外，当发生重度高血钾、严重代谢性酸中毒时，应立即进行透析。（3）
