1、急性心肌梗死的规范化诊治急性心肌梗死的规范化诊治江西省人民医院江西省人民医院盛国太盛国太2 2医学界杂志医学界杂志访谈霍勇教授访谈霍勇教授心肌梗死常危及生命，在美国每年约150万人发生心肌梗死，中国近些年发病率呈明显上升趋势，每年新发至少50万（很保守数据）90%的心肌梗死可以通过预防而不发生我国的心肌梗死还没有在任何层面上得到遏制，这些年国家经济的快速发展和大量的医疗投入在心肌梗死领域内是一份很差的成绩单3 3时间就是心肌时间就是心肌时间就是生命时间就是生命急性心肌梗死救治总原则急性心肌梗死救治总原则4 4主要内容主要内容急性心肌梗死的流行病学急性心肌梗死的概要ST段抬高急性心肌梗死（STE
2、MI）的再灌注治疗非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危险分层5 5冠状动脉闭塞时间与心肌坏死冠状动脉闭塞时间与心肌坏死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死心肌坏死血管梗塞时间血管梗塞时间after:J.Schaper 19876 6急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach:A.Volpi et al.,Circulation 88(1993)416死亡率（死亡率（%）超声心动描记超声心动描记LVEF（%）死亡率（死亡率（%）7 7不同时间再灌注治疗对心肌的抢救不同时间再灌注治疗对心肌的抢救院内急性心肌梗死；溶栓治疗院内急性心肌梗死
3、；溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通治疗延迟3090 药物再灌注时间8 8再灌注治疗（溶栓）延迟时所降低再灌注治疗（溶栓）延迟时所降低的死亡率的死亡率GISSIGISSI研究结果研究结果 1 33-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)3979 9入院不同时间再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病至入院为2.5小时；溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h治疗治疗90分钟后冠
4、脉开通分钟后冠脉开通溶栓治疗开始时间溶栓治疗开始时间心肌坏死血管梗塞时间治疗延迟3090 药物再灌注时间1010再灌注治疗意义再灌注治疗意义 梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还与是否为药物治疗还是介入治疗无关是介入治疗无关1111China PEACE 主要结果主要结果2001年至2011年 10年间心肌梗死诊疗情况因STEMI住院人数翻了5翻冠心病危险因素普遍增加诊疗措施虽然使用增加，但执行力度不
5、够诊疗不规范现象持续存在院内病死率无下降中国AMI休克死亡率未见下降1212斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓AMI发病机制发病机制外膜1313血栓是血栓是AMIAMI的基础的基础血管腔血管腔心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱预后严重性预后严重性诊断诊断CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白ST段抬高心梗段抬高心梗猝死猝死肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗 进展为进展为ST段抬高心梗段抬高心梗血管完血管完全闭塞全闭塞血管未完血管未完全闭塞全闭塞ST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性
6、冠脉综合征非非ST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征1414急性冠脉综合症临床谱急性冠脉综合症临床谱1515急性心梗诊断规范急性心梗诊断规范采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球统一定义”分型1型：与缺血相关的自发性MI-斑块破裂2型：继发于缺血的MI-心肌耗氧与需求不平衡3型：心脏性猝死-症状、心电图或标志物4a型：伴发于PCI的MI-TNI5倍增高4b型：伴发于支架血栓形成的MI-急性、亚急性或者晚期血栓5型：伴发于CABG的MI-TNI10倍增高1616STEMI的再灌注治疗方式的再灌注治疗方式1717溶栓与溶栓与PCI比较比较0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
7、TIMI III级级开通率开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%1818Zigistra et al:Cor Art Dis 1994;5:707直接直接PCIPCI与溶栓治疗的比较与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果研究结果1008060402000612182430心肌梗死后时间（月）p0.001n=301%无梗塞复发等的存活率直接PCI溶栓治疗1919TIMI血流与死亡率血流与死亡率死亡率20200123456789102121溶栓治疗溶栓治疗症状发生在3h内但不能及时PCI；或具备直接PCI条件，但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差在60min以上，而且
8、FMC至PCI时间在90min以上12-24h如还有缺血症状或者ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓有效发病在发病在1212小时内到无直接小时内到无直接PCIPCI条件医院就诊、不能及时实施条件医院就诊、不能及时实施转运转运PCIPCI（FMCFMC至实施转运至实施转运PCIPCI时间时间120min120min）、无溶栓禁忌）、无溶栓禁忌症，建议溶栓症，建议溶栓2222溶栓治疗建议溶栓治疗建议争取首诊至实施溶栓的时间在30分钟内溶栓药物首选特异性纤溶酶原激活剂溶栓后3-24小时行冠脉造影检查溶栓失败后应行补救性PCI排除溶栓禁忌症2323溶栓治疗的误区溶栓治疗的误区选择低质低价非特异的溶
9、栓酶只溶栓，轻抗凝或不抗凝溶栓前后肝素应用剂量和疗程不足对溶栓后不进行冠脉造影/PCI的重要性认识不够，只溶栓不造影只是处理了一半（溶栓是治疗的开始，不是结束）轻溶栓，重介入忽视出血风险的评估2424溶栓治疗后处理溶栓治疗后处理溶栓后早期转运，病情越重，越要早转运溶栓失败者补救性PCI获益很大建议在有监护和医护人员陪同下转运24小时内转运到有条件行急诊PCI的医院建议3-24h内行冠脉造影2525直接直接PCIPCI应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓（溶栓/PCI/PCI）的医院）的医院能够实施直接能够实施直接PCI的医院
10、应提供全天候接诊的医院应提供全天候接诊无直接无直接PCIPCI条件的医院应立即启动溶栓治疗或者考虑转运至条件的医院应立即启动溶栓治疗或者考虑转运至有直接有直接PCIPCI或补救性或补救性PCIPCI术术转运时应备有符合要求的车辆包括医护人员转运时应备有符合要求的车辆包括医护人员建立依托胸痛中心的区域性建立依托胸痛中心的区域性STEMISTEMI诊治网络，尽可能传输诊治网络，尽可能传输院前院前ECGECG给接诊大夫或手术大夫给接诊大夫或手术大夫2626直接直接PCIPCI争取首诊至实施直接PCI的时间（D to B）90分钟尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室
11、建立先救治、后收费机制直接PCI应当由具备资质和经验的医生在具备条件的导管室2727直接直接PCIPCI相关用药相关用药直接PCI前或溶栓后 负荷剂量阿司匹林（300mg）和替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（300-600mg）用DES或者BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月 CABG前替格瑞洛或氯吡格雷应停用5-7天2828直接直接PCIPCI高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌症或者无溶栓禁忌症但已发病 3h的患者，在抗栓治疗的同时。尽快将病人 转移至可行直接PCI的医院也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的
12、医院行 直接PCI转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI2929快捷途径争取再灌注治疗时间快捷途径争取再灌注治疗时间直接将病人从急诊室（救护车）送至导管室直接将病人从急诊室（救护车）送至导管室（不必先入住（不必先入住CCUCCU或者心血管病房）或者心血管病房）-可缩短再灌注时间延迟可缩短再灌注时间延迟 -可缩短住院天数可缩短住院天数 -可改善远期预后可改善远期预后3030危险分层与心血管事件危险分层与心血管事件3131危险分层策略危险分层策略高危高危32323333343435353636抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝药物：低分子肝素与普通肝素 所有无禁忌症的患者均应该接受抗凝治疗。根
13、据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间低分子肝素与普通肝素磺达肝癸钠不用于直接PCI时3737抗凝治疗建议抗凝治疗建议心脏心脏超声发现心内腔新鲜血栓时，给予华法林超声发现心内腔新鲜血栓时，给予华法林3-63-6个月个月 的治疗（的治疗（INR2-3INR2-3），如合并使用阿司匹林），如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，氯吡格雷片，则则INR2.0-2.5INR2.0-2.5（注意出血并发症）（注意出血并发症）合并房颤时，合并房颤时，给予华法林、阿司匹林、氯吡格雷片给予华法林、阿司匹林、氯吡格雷片3 3个个 月的治疗（月的治疗（INR2.0-2.5INR2.0-2.5），），3 3个月后改华法林联
14、合氯吡个月后改华法林联合氯吡 格雷片（注意出血并发症）格雷片（注意出血并发症）3838当前当前ACS患者二级预防药物治疗现状患者二级预防药物治疗现状3939临床药物的应用4040B阻滞剂B阻滞剂（24h）STEMI合并房颤（房扑）和心绞痛 STEMI合并顽固性多形性室速、电风暴 最初24h禁忌症者，应重新评估后尽量应用 B阻滞剂应用需个体化原则4141调脂药物调脂药物 调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 长期使用他汀类药物长期使用他汀类药物 高风险人群建议高风险人群建议LDL-CLDL-C达到达到2.6mmol/L(100mg/dl)2.6mmol/L(1
15、00mg/dl)极高风险人群建议极高风险人群建议LDL-CLDL-C进一步降低到进一步降低到 1.8mmol/L(70mg/dl)1.8mmol/L(70mg/dl)4242硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类：STEMI48h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全低血压/右室梗死时不用4343ACEI类等临床用药类等临床用药ACEI（24h）：不能耐受者改用ARB醛固酮拮抗剂长效钙拮抗剂CABG（并发症时）4444住院时评价住院时评价临床症状（询问与体检）左心室功能（超声）心肌缺血评估（心电图、ECT、PECT)心肌存活性心律失常(24h动态）4545缺血总时间把控缺血总时间把控4646
