1、偏偏 头头 痛痛2011.9.27刘中霖刘中霖中山大学孙逸仙纪念医院神经科中山大学孙逸仙纪念医院神经科 了解头痛的一般概念了解头痛的一般概念（定义、痛敏组织、发生机制）（定义、痛敏组织、发生机制）了解偏头痛病因的有关因素了解偏头痛病因的有关因素（遗传、内分泌、饮食、精神因（遗传、内分泌、饮食、精神因素）素）掌握偏头痛的临床表现、诊断与治疗原则掌握偏头痛的临床表现、诊断与治疗原则目的要求目的要求头痛的定义头痛的定义头痛头痛（Headache）:指位于外眦、外指位于外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛。耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛。面痛面痛（Facial pain）:连线以下至下颌连线以下
2、至下颌部的疼痛称面痛部的疼痛称面痛头部痛敏组织头部痛敏组织 颅内痛敏组织颅内痛敏组织颅神经（三叉神经、舌咽和迷走神经）、颅神经（三叉神经、舌咽和迷走神经）、动脉、静脉窦、硬脑膜动脉、静脉窦、硬脑膜 颅外痛敏组织颅外痛敏组织几乎所有头面部结构均对疼痛敏感，如皮几乎所有头面部结构均对疼痛敏感，如皮肤、肌肉、动脉、骨膜、肤、肌肉、动脉、骨膜、II、III对颈神经及眼、对颈神经及眼、耳、鼻窦等耳、鼻窦等三叉神经及其分支（内面观三叉神经及其分支（内面观）三叉神经及其分支三叉神经及其分支颅内静脉窦及其分布颅内静脉窦及其分布颅内外动脉分支及其分布颅内外动脉分支及其分布头痛的发生机制头痛的发生机制 神经刺激（
3、神经刺激（颈神经）颈神经）血管病变（扩张、牵拉、移位、炎症、痉挛）血管病变（扩张、牵拉、移位、炎症、痉挛）脑膜病变（牵拉、移位、炎症刺激）脑膜病变（牵拉、移位、炎症刺激）肌肉收缩（紧张性或肌收缩性头痛）肌肉收缩（紧张性或肌收缩性头痛）五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）偏头痛内容提要偏头痛内容提要 定义定义 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗原则治疗原则 是一种多病因引起颅内外神经血管功能是一种多病因引起颅内外神经血管功能障碍，导致的反复发作性单或双侧头痛为障碍，导致的反复发作性单或双侧头痛为特征的疾病特征的疾病 临床
4、特征：临床特征：反复发作性头痛、自发性缓反复发作性头痛、自发性缓解、间歇期正常解、间歇期正常偏头痛的定义偏头痛的定义偏头痛的病因偏头痛的病因 遗传（多基因）遗传（多基因）内分泌（经期发作增多、更年期后自缓）内分泌（经期发作增多、更年期后自缓）饮食（奶酪、红酒、巧克力、腊肉等）饮食（奶酪、红酒、巧克力、腊肉等）精神因素（焦虑、抑郁、疲劳和失眠等）精神因素（焦虑、抑郁、疲劳和失眠等）遗传、内分泌、饮食、精神遗传、内分泌、饮食、精神 偏头痛的发病机制偏头痛的发病机制血管活性物质血管活性物质（5-HT5-HT、CGRPCGRP、P P物质、物质、神经激肽神经激肽A A、内啡肽内啡肽）神经血管学说神经血
5、管学说三叉神经血管反射三叉神经血管反射皮质扩散性抑制（皮质扩散性抑制（CSD)CSD)头痛发作期：头痛发作期：颅外动脉反应性扩张颅外动脉反应性扩张 rCBFrCBF升高升高 头痛头痛头痛先兆期：头痛先兆期：颅内动脉收缩颅内动脉收缩 rCBFrCBF降低降低 先兆先兆偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学 年龄：年龄：25%在在10岁前发病，岁前发病，55%在在20岁岁前发病，前发病，90以上在以上在40岁前，多数有家族史岁前，多数有家族史 性别：性别：2/3发生于女性发生于女性 偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现一、典型偏头痛（一、典型偏头痛（有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛）约占约占 1515-2020
6、 1.1.先兆期：多为视觉先兆，持续约先兆期：多为视觉先兆，持续约10104040分钟分钟 2.2.头痛期：头痛期：（1 1）部位）部位:偏侧偏侧（眶后或额颞部）（眶后或额颞部）（2 2）性质）性质:发作性、搏动性发作性、搏动性 （3 3）程度）程度:中重度中重度（影响日常生活）（影响日常生活）（4 4）伴随症状）伴随症状:恶心、呕吐恶心、呕吐、畏声光畏声光 （5 5）持续时间：）持续时间：4-724-72小时小时（多在多在1 1天内天内）（6 6）诱发和缓解因素：）诱发和缓解因素：活动、睡眠活动、睡眠 3.3.发作间期：发作间期：完全正常完全正常先兆症状先兆症状偏头痛的临床表现偏头痛的临床表
7、现二、普通型偏头痛（二、普通型偏头痛（无先兆的偏头痛无先兆的偏头痛）：约占）：约占80头痛部位和性质与典型偏头痛相似，持续时间稍长头痛部位和性质与典型偏头痛相似，持续时间稍长三、特殊类型偏头痛三、特殊类型偏头痛偏瘫型偏瘫型（年轻人发病，家族史，头痛侧出现年轻人发病，家族史，头痛侧出现眼肌瘫痪或对侧轻眼肌瘫痪或对侧轻偏瘫麻木）偏瘫麻木）基底型基底型（女孩或年轻妇女多见，视觉障碍和脑干紊乱前驱症状）（女孩或年轻妇女多见，视觉障碍和脑干紊乱前驱症状）视网膜性视网膜性（闪光性暗点为前驱的单眼黑蒙（闪光性暗点为前驱的单眼黑蒙)常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征（周期性呕吐、
8、（周期性呕吐、腹型偏头痛、儿童良性发作性眩晕）腹型偏头痛、儿童良性发作性眩晕）偏头痛的诊断偏头痛的诊断1.根据典型头痛病史，体检无阳性体征，自发根据典型头痛病史，体检无阳性体征，自发缓解，间歇期完全正常。缓解，间歇期完全正常。反复发生的一侧或双侧搏动性头痛，伴恶心、反复发生的一侧或双侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐、畏光声，持续呕吐、畏光声，持续4-724-72小时；年轻女性多见小时；年轻女性多见2.排除器质性头痛。排除器质性头痛。偏头痛的鉴别诊断偏头痛的鉴别诊断 1.紧张性头痛紧张性头痛 2.丛集性头痛丛集性头痛 3.痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹 4.巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 5.颅内疾病导致头痛颅内
9、疾病导致头痛（肿瘤、（肿瘤、脓肿、血肿、颅压改变）脓肿、血肿、颅压改变）6.药物过量性头痛药物过量性头痛偏偏 头头 痛：痛：从集性头痛：从集性头痛：脑肿瘤头痛：脑肿瘤头痛：紧张型头痛：紧张型头痛：偏头痛的治疗偏头痛的治疗一一.发作期：发作期：目标是终止头痛的发作目标是终止头痛的发作 特异性：特异性：首首选曲普坦类选曲普坦类（5-HT受体激动剂）、麦角胺类、受体激动剂）、麦角胺类、非特异性：非甾体类抗炎药；麻醉性镇痛药；阿片类制剂非特异性：非甾体类抗炎药；麻醉性镇痛药；阿片类制剂（哌替啶哌替啶）；）；镇静剂镇静剂。（阶梯分层个体化治疗）（阶梯分层个体化治疗）其他症状处理：严重呕吐可用胃复安肌注其
10、他症状处理：严重呕吐可用胃复安肌注药物预防的适应症：药物预防的适应症：1发作频繁，频度发作频繁，频度2次次/月月；2发作期药物治疗无效或药物不良反应严重。发作期药物治疗无效或药物不良反应严重。3发作持续时间发作持续时间48小时；小时；4疼痛程度严重，影响日常工作与学习；疼痛程度严重，影响日常工作与学习；常用药物常用药物肾上腺素能阻滞剂（肾上腺素能阻滞剂（心得安心得安）；抗抑郁药（）；抗抑郁药（阿米阿米替林，替林，SSRI）；抗癫痫药（）；抗癫痫药（丙戊酸钠丙戊酸钠）；钙拮抗剂（）；钙拮抗剂（氟桂氟桂利嗪利嗪）；）；5-HT受体拮抗剂（受体拮抗剂（苯噻啶苯噻啶）尽可能减少诱因（尽可能减少诱因（食
11、药物、劳累、紧张和睡眠差食药物、劳累、紧张和睡眠差）二二.发作间期：发作间期：目标是预防偏头痛的发作目标是预防偏头痛的发作重点小结重点小结 偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现 偏头痛的诊断与鉴别诊断偏头痛的诊断与鉴别诊断 偏头痛的治疗原则偏头痛的治疗原则脑血管病概论脑血管病概论 目的要求目的要求 熟悉脑血管病的定义和分类熟悉脑血管病的定义和分类 熟悉脑血管病的危险因素与病因、诊治原则熟悉脑血管病的危险因素与病因、诊治原则与预防措施与预防措施 了解脑血管的解剖特点、脑部的血液供应及了解脑血管的解剖特点、脑部的血液供应及脑血流量的调节脑血流量的调节内容提要内容提要 脑血管病的定义和分类脑血管病的定义
12、和分类 脑血管的解剖特点脑血管的解剖特点 脑部的血液供应特点与血流量调节脑部的血液供应特点与血流量调节 脑血管病的危险因素与病因脑血管病的危险因素与病因 脑血管病的诊治原则与预防措施脑血管病的诊治原则与预防措施脑血管病的定义脑血管病的定义脑血管疾病脑血管疾病是指各种原因引起单一或多处脑血管病变所引是指各种原因引起单一或多处脑血管病变所引起的暂时或永久性脑功能障碍。起的暂时或永久性脑功能障碍。（广义包括由于栓塞和血栓形成导致的血管腔闭塞、血管破裂、血管壁（广义包括由于栓塞和血栓形成导致的血管腔闭塞、血管破裂、血管壁损伤或通透性改变、血黏度增加或血液成分异常等）损伤或通透性改变、血黏度增加或血液成
13、分异常等）脑卒中脑卒中又称又称中风或脑血管意外中风或脑血管意外，是指急性脑，是指急性脑局部局部血液循环血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合症。障碍所导致的神经功能缺损综合症。常见病、多发病，病死率与致残率高常见病、多发病，病死率与致残率高脑血管病的分类脑血管病的分类 脑卒中脑卒中/中风中风(stroke)(stroke)出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性：脑梗死、脑栓塞缺血性：脑梗死、脑栓塞 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 其它其它(椎基底动脉供血不足、血管性痴呆椎基底动脉供血不足、血管性痴呆、高血压性脑病、高血压性脑病、颅内静脉窦血栓形成、动脉炎、颅内动脉瘤
14、与血管畸形等）颅内静脉窦血栓形成、动脉炎、颅内动脉瘤与血管畸形等）脑血液循环解剖脑血液循环解剖脑动脉系统脑动脉系统 颈内动脉系统：颈内动脉系统：眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉大脑中动脉 椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：脊髓后动脉、脊髓前动脉、小脑后下动脉、小脑脊髓后动脉、脊髓前动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉、大脑后动脉前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉、大脑后动脉 脑动脉的侧支循环：脑动脉的侧支循环：脑底动脉环脑底动脉环(Willis(Willis环环)脑皮层支吻合脑皮层支吻合脑脑深穿支
15、吻合深穿支吻合颅内外动脉吻合颅内外动脉吻合软脑膜动脉分支吻合软脑膜动脉分支吻合脑静脉系统脑静脉系统 大脑浅静脉、大脑深静脉、静脉窦大脑浅静脉、大脑深静脉、静脉窦脑部的血液供应特点脑部的血液供应特点 脑葡萄糖和氧耗量大：脑葡萄糖和氧耗量大：占全身供给量的占全身供给量的20%20%30%30%（成人脑重（成人脑重1500g1500g，占体重，占体重2 23%3%）脑血流量分布不均脑血流量分布不均：大脑皮质约为白质的五倍大脑皮质约为白质的五倍 脑几乎无能量贮备脑几乎无能量贮备：对缺血缺氧敏感，当血流中对缺血缺氧敏感，当血流中断时断时,2min,2min脑电活动停止，脑电活动停止，5min5min就发
16、生不可逆损害就发生不可逆损害 不同脑组织对缺血缺氧敏感性不同：不同脑组织对缺血缺氧敏感性不同：皮质敏感皮质敏感脑血流量脑血流量(CBF)=(MAP-ICP)/R，R=8L/r4,有效灌注压有效灌注压=(MAP)-(ICP)MAP(平均动脉压平均动脉压)=(舒张压舒张压+1/3脉压脉压)CBF=(MAP-ICP)r4/8L脑动脉血流量最主要的影响因素是脑动脉血流量最主要的影响因素是血管口径血管口径r,它与它与CBF是是4次方的正相关次方的正相关;其次是其次是平均动脉压和颅内压平均动脉压和颅内压,最次要影响因素最次要影响因素是是血粘度血粘度。脑血流量主要影响因素脑血流量主要影响因素 平均动脉压在平
17、均动脉压在6060160mmHg160mmHg变变化时，通过舒张或收缩血管口径化时，通过舒张或收缩血管口径,脑血流量保持不变脑血流量保持不变,称为称为脑血流的脑血流的自动调节功能（自动调节功能（Bayliss效应效应）慢性高血压者慢性高血压者,血管壁硬化致血管壁硬化致舒缩功能差舒缩功能差,自动调节的上下限都自动调节的上下限都高于正常人高于正常人,较能耐受高血压较能耐受高血压,不能不能耐受低血压耐受低血压。脑血流量调节脑血流量调节脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素不可干预性 年龄年龄:55岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍 性别：性别：男男女女=1.11.51 遗传因素：遗传因素：生活环境和生活方
18、式有关生活环境和生活方式有关 种族：种族：黑种人是白种人黑种人是白种人45倍，亚洲黄种人高倍，亚洲黄种人高脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素可干预性高血压高血压 高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症高同型半胱胺酸血症高同型半胱胺酸血症 心脏病心脏病 颈动脉狭窄颈动脉狭窄药物滥用药物滥用酗酒酗酒吸烟吸烟肥胖肥胖不良生活方式不良生活方式一、血管壁病变一、血管壁病变 脑动脉硬化（高血压性脑小动脉硬化和动脉粥样硬化），脑动脉硬化（高血压性脑小动脉硬化和动脉粥样硬化），动脉炎动脉炎（感染（感染和非感染性），先天性发育异常和非感染性），先天性发育异常(动脉瘤、血管畸形、先天性动脉狭窄
19、等动脉瘤、血管畸形、先天性动脉狭窄等)，血管损伤、代谢及全身性疾病（糖尿病、药物、毒物、肿瘤等所致）血管损伤、代谢及全身性疾病（糖尿病、药物、毒物、肿瘤等所致）二、血液动力学改变二、血液动力学改变 高血压、低血压或血压波动，血容量改变、心脏病（心功能障碍，心高血压、低血压或血压波动，血容量改变、心脏病（心功能障碍，心瓣膜病、心律失常等）瓣膜病、心律失常等）三、血液成份和血液流变学改变三、血液成份和血液流变学改变 高粘血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、高球蛋白血症等）高粘血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、高球蛋白血症等）凝血机制异常（抗凝剂、避孕药、凝血机制异常（抗凝剂、避孕
20、药、DIC DIC、血小板减少或功能异常等血液病）、血小板减少或功能异常等血液病）四、其它病因四、其它病因各种栓子（空气、脂肪、癌细胞、寄生虫），脑血管痉挛、受压、外伤等各种栓子（空气、脂肪、癌细胞、寄生虫），脑血管痉挛、受压、外伤等 脑血管病的病因脑血管病的病因脑血管病的诊断与治疗原则脑血管病的诊断与治疗原则一、诊断原则一、诊断原则 定性与定位诊断定性与定位诊断突发起病、局部或全脑损害的症状与体征突发起病、局部或全脑损害的症状与体征、神经影像学检查发、神经影像学检查发现相应病灶、结合脑卒中危险因素现相应病灶、结合脑卒中危险因素二、治疗原则二、治疗原则 早诊断早治疗、挽救生命、降低残疾、预防复
21、发和提高生活质量早诊断早治疗、挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量1.1.一般治疗：维持生命功能、防治并发症（保持安静和呼吸道通畅、注一般治疗：维持生命功能、防治并发症（保持安静和呼吸道通畅、注意生命体征变化、加强护理、维持营养和水电解质平衡）意生命体征变化、加强护理、维持营养和水电解质平衡）2.2.特殊治疗特殊治疗:卒中单元、溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、脑保护治疗、血卒中单元、溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、脑保护治疗、血管内治疗、外科手术和康复治疗等管内治疗、外科手术和康复治疗等3.3.基本观点基本观点:遵循个体化治疗原则、保护良好脑血循环遵循个体化治疗原则、保护良好脑血循环 目标：目标
22、：依据病因、危险因素及促发因素分四层依据病因、危险因素及促发因素分四层1.防止出现病因及危险因素防止出现病因及危险因素（良好生活习惯、合理饮食、戒（良好生活习惯、合理饮食、戒除烟酒、适当运动、稳定情绪）除烟酒、适当运动、稳定情绪）2.控制病因和干预危险因素控制病因和干预危险因素3.防止促发疾病因素防止促发疾病因素4.防止再发防止再发（阿司匹林等抗血小板药物长期应用）（阿司匹林等抗血小板药物长期应用）危险因素干预：危险因素干预：关键是防治高血压、心脏病。其次是糖关键是防治高血压、心脏病。其次是糖尿病、高血脂、烟酒、肥胖、饮食调节、血压流变学异尿病、高血脂、烟酒、肥胖、饮食调节、血压流变学异常、社会心理因素常、社会心理因素 脑血管病的预防脑血管病的预防重点小结重点小结 脑血管病的定义和分类脑血管病的定义和分类 脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素 脑血管病的诊治原则和预防措施脑血管病的诊治原则和预防措施
