1、健康档案的建立与管理健康档案的建立与管理一、概述一、概述1健康档案的基本概念健康档案的基本概念健康档案是用来记录一个人一生的生命体征的变化以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案.内容主要包括每个人的生活习惯、既往病史、诊断治疗情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。健康档案四个要素健康档案四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康以个人健康为核心为核心信息多渠道动态收集2.建立健康档案的目的和意义建立健康档案的目的和意义 基层卫生服务规范化基层卫生服务规范化 实施预防保健服务实施预防保健服务 卫生资源合理利用卫生资源合理利用评价服务质量评
2、价服务质量科学决策与管理科学决策与管理满足居民卫生服务需求满足居民卫生服务需求教学科研教学科研设计要科学、合理，记录格设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键要条理清晰，善于使用关键词、关键句词、关键句是保管简便，查找方便，能是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的充分体现其使用价值的“活活”资料资料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为
3、导向的记录方式的记录方式按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 3.基本要求基本要求 连续性连续性 真实性真实性科学性科学性完整性完整性 可用性可用性 1健康档案的基本内容健康档案的基本内容 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案二、健康档案的建立与管
4、理二、健康档案的建立与管理社区居民健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息。以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。内涵内涵内涵内涵内涵内涵1）个人健康档案）个人健康档案 个人健康档塞主要是由以问题为中心的个 人健康问题记录和以预防为导向的周期性 健康检查记录两
5、个部分组成。健康管理中的个人健康问题记录一般参照 社区健康服务中心采用的以问题为导向的 健康档案记录（POMR）方式。基本资料问题目录问题描述病情流程表 POMR（1）基本资料：）基本资料：p人口学资料p临床资料p健康行为资料（2）问题目录：）问题目录：p问题目录中所记录的问题可以是明确诊断 的疾病，也可以是某种症状、体征及异常 的化验结果，发生时间包括过去、现在和 将来的任何时期。主要问题目录主要问题目录问题序号发生日期记录日期问题名称解决日期转归18529172高血压290129172丧偶3 91591103脑血栓 暂时性问题目录暂时性问题目录序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果1踩关节
6、扭伤91269127热敷，治愈2急性痢疾91689168肌注庆大霉素，治愈（3）问题描述：）问题描述：主观资料（S）客观资料（O）评估（A）计划（P）S：是指由建档对象提供的主诉、症状、病史、家族史等。应尽量表述出建档对象的意愿，避免把健康管理师的主观看法加入其中。O：是指健康管理师在诊疗过程中所观察到的建档对象资料，包括体检所获得的体征、实验室检查其他辅助检查所获得的资料，还包括建档对象的态度、行为等。A：是指健康管理师根据获得的主、客观资料，进行综合、分析，对问题作出全面的评价，包括诊断、鉴别诊断、问题轻重程度及预后判断等。P：是指针对建档对象的健康问题所制订的处理计划，包括进一步明确诊断
7、应作哪些检查（诊断或健康评估计划），针对健康问题应采取哪些干预措施或治疗计划，如何对建档对象进行健康教育，是否需要会诊、转诊等。在采用SOAP格式进行描述时，应始终贯 穿生物、心理、社会、家庭这一条主线，这样才较全面地作出完整的评价和健康 管理计划；另外，在书写时要充分体现SOAP格式简 洁、明快的特征。案例：张某，女，16岁。自诉胃部不适已1年，逐渐恐惧进食，近期感觉疲乏无力，心慌气短，头晕目眩。学习效率降低，注意力不集中，烦躁。体检：身高165cm，体重48kg，面色及口唇粘膜苍白。血压90/60mmHg，心率88次/分。日期日期S-O-A（主观资料、客观资料、评价）（主观资料、客观资料、
8、评价）P（干预计划）（干预计划）2006.11.9S：胃部不适已1年，逐渐恐惧进食，近期感觉疲乏无力，心慌气短、头晕目眩。学习效率低，注意力不集中，经常烦躁。O：身高165cm，体重48kg，面色及口唇粘膜苍白。血压90/60mmHg，心率88次/分。A：根据病史，面色及口唇粘膜颜色和表现症状，可初步考虑为：贫血。-（继续记录SOA）1.指导就医（1）血红蛋白测定（2）血清铁测定（3）血清运铁蛋白饱和度测定2.教育计划（1）饮食治疗的重要性（2）药物治疗的意义3.心理辅导心理压力与饮食的关系4.膳食指导改变不合理膳食的方法-（继续记录P）POMR中中SOAP书写范例书写范例（4）健康问题进展记
9、录：）健康问题进展记录：对于主要健康问题，尤其是需要长期监测的慢性疾 病，应对其健康问题变化及健康干预情况作连续性记 录。在健康管理中，较多的是采用流程表的方式来记录。流程表是针对主要健康问题而设置的，其目的是为了 对主要健康问题实施动态的连续性管理。需要观察的指标较多时，可分别制成监测表，如症状 和体征监测表、实验室检查监测表、危险因素干预和 干预效果变化表等。问题1高血压日期血压心脏眼底尿蛋白用药及建议91.07.02180120 07.10164110 07.20160110 08.15160100病情流程表病情流程表（5）会诊及转诊记录：）会诊及转诊记录：如果健康管理对象病情变化，健康
10、管理师要及 时负责协调和协助将健康管理对象转诊，不能 超越健康管理师的执业范畴，以便误诊和延误 病情，错失治疗时机。作为全科医生的健康管理师，在社区卫生服务 机构，由于受条件限制，有些疾病需要通过会 诊、转诊来解决。全科医生要做好转诊和会诊 记录，社区医疗中的转诊是一种双向转诊（社 区医院转到综合性医院；综合性医院把病人处 理后又转回社区）。（6）周期性健康检查记录：）周期性健康检查记录：周期性健康检查属于个人健康档案中的预防性资料，它是根据社区主要健康问题，针对居民的不同性别、年龄而设计的终生性的健康检查计划。这种检查与传统的年度检查相比，具有较强的个体针 对性和健康预测的连续性，是健康管理
11、师实施一、二 级预防的有用工具。实施周期性健康检查，首先要为个体设计好健康检查 计划。周期性健康检查作为一个预防性计划，其基本内容应包括两个方面：p一是一级预防中的计划免疫、生长发育评估、健 康教育等；p二是为了进行健康风险评估和早期发现疾病而设 置的定期检查项目。2）家庭健康档案）家庭健康档案 主要内容主要内容 1.家庭基本资料记录家庭基本资料记录 2.三代成员的家系图三代成员的家系图 3.家庭生活周期：新婚、孩子出世、有学龄前、有学家庭生活周期：新婚、孩子出世、有学龄前、有学龄、有青少年、孩子离家创业、空巢、退休等龄、有青少年、孩子离家创业、空巢、退休等8各阶各阶段。段。4.家庭卫生保健记
12、录家庭卫生保健记录:卫生、居住、起居等卫生、居住、起居等 5、家庭主要问题目录及其描述（、家庭主要问题目录及其描述（SOAP)家庭角色p帮助孩子的角色p照顾孩子的角色p提供保障的角色p维系家庭的角色p满足性需要角色p支持康复的角色p提供娱乐的角色为何需要建立家庭档案家庭的一般功能家庭的一般功能p促进成员之间产生感情p认可成员同时提供保障p成员有满意感和目的感p为成员提供长期的伴侣p使成员与社会之间融合p规范成员权利义务责任Duvall and Miller 的观点的观点家庭健康的特点家庭健康的特点p成员的精神健全p成员间互有承诺p成员间感情深厚p成员间相互欣赏p成员间共享时光p有能力应对压力p
13、有能力处理危机家庭健康的影响因素家庭健康的影响因素 p受家庭成员的多方面因素的影响受家庭成员的多方面因素的影响p与健康知识、行为和状况成正相关与健康知识、行为和状况成正相关p与婚姻、沟通、权力、经济状况相关与婚姻、沟通、权力、经济状况相关 理想的家庭健康理想的家庭健康成员健康之和成员健康之和社区及相关概念社区及相关概念1、社区、社区 定义定义社区是若干社会群体(家族.氏族)或社会组织(机关.团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。-社区 定义 社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。-Tonnies 一定地域内具有某些共同特征的人群在社会生活中所形成的
14、共同体，基于同类型社会而形成的相对独立的地区性社会。-Goeppinger 社区是指聚居在一定地域范围内的人们所组成的社会生活共同体。-我国民政部我国民政部 内涵内涵1 1、社区是一定的地理区域空间，人们在这个空、社区是一定的地理区域空间，人们在这个空间共同生活；间共同生活；2 2、社区是一个社会关系网络，它的形成给予人、社区是一个社会关系网络，它的形成给予人们共同生活中的互动；们共同生活中的互动；3 3、社区是集体认同的一个标志，人们由于共同、社区是集体认同的一个标志，人们由于共同生活而产生了对社区所在区域或群体在一定程生活而产生了对社区所在区域或群体在一定程度上的心理认同，视自己为社区的一
15、分子。度上的心理认同，视自己为社区的一分子。3）社区健康档案）社区健康档案（1）社区基本资料：）社区基本资料：社区的自然环境状况，如社区的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件等；社区的人口学特征，如社区的总人数、年龄性别构成（人口金字塔）、出生率、死亡率、人口自然增长率、种族特征、生育观念等；社区的人文和社会环境状况，如社区居民的教育水平、宗教及传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭结构、婚姻状况、家庭功能、公共秩序等；社区的经济和组织状况等。（2）社区卫生资源：）社区卫生资源：包括社区的卫生服务机构、健康管理公司以及卫生人力资源 状况等。（3）社区卫生服务
16、状况：）社区卫生服务状况：包括一定时期内的门诊量统计、门诊服务量、门诊服务内容 病人的就诊原因分类、常见健康问题的各类及构成、卫生服 务利用情况、转会诊病种、转会诊率及适宜程度分析等。（4）社区的健康状况：）社区的健康状况：包括社区健康问题的分布及严重程度，如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率；社区居民健康因素评 估，如饮食习惯、缺乏锻炼、紧张的工作环境、生活压力事 件、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的障碍等；社 区疾病谱、疾病年龄性别职业分布、死因谱等。2健康档案的建立健康档案的建立保密性原则；科学性原则；完整性原则；连续性原则；可用性原则。自愿及逐步完善的原则；资料收
17、集前瞻性原则；基本项目动态性原则；客观性和准确性原则；1）建立原则）建立原则2）建立方法）建立方法在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过 个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填 入个人健康档案和家庭健康档案信息；对日后新加入的居民则采取个别建档和更新家 庭成员基本情况的方式；平常则要把建档对象每次就诊的情况和随访情 况记录进去，通过资料的不断积累使健康档案 逐步完善。（1）结合健康体检，建立健康档案）结合健康体检，建立健康档案在城镇居民或乡村农民自愿基础上对其开展健康 检查，建立个人健康档案和家庭健康档案，筛查 个人和家庭的主要健康问题，并将辖区内的妇女、儿童、残疾人、60岁以上老人等人群
18、为重点服务 对象。（2）结合日常门诊，针对重点人群建立健康档案）结合日常门诊，针对重点人群建立健康档案在日常工作中逐步开展首次咨询或就诊时即建立健康档案，被管理者再次咨询或就诊时实行连续性跟踪记录；针对高血压、糖尿病等慢性病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发现的高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者填写随访表，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理；妇幼健康档案的建立与妇幼保健系统管理相互结合；对60岁以上老年人全部建档，随时掌握他们病情的动态变化。（3）结合入户调查，建立健康档案）结合入户调查，建立健康档案主要由健康管理公司、城镇社区卫生
19、服务中心以 及乡、村两级卫生机构等派专职人员完成该项工 作，作为结合日常门诊和体检方式建档的补充。服务服务对象对象分类分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民。咨询、指导等）的本社区常住居民。06岁儿童、孕产妇、老年岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病人、慢性病和重性精神疾病患者等人群。患者等人群。重点人群3）建立健康档案的对象）建立健康档案的对象4）建立健康档案工作流程）建立健康档案工作流程填写家庭基本信息和个人基本信息；填写个人的生活行为习惯及预防接种情况表；填写周期性健康体检表；填写健康评价及处理意见；填写服务记录；填
20、写健康问题记录；填写居民健康档案封面；发放居民健康档案信息卡。基本程序基本程序确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民信息卡发放居民信息卡家庭健康档案的建立家庭健康档案的建立1.1.家庭基本资料记录家庭基本资料记录家庭住址家庭住址家庭成员的个人基本资料家庭成员的个人基本资料姓名、性别、年龄、职业、婚姻等姓名、性别、年龄、职业、婚姻等2.三代成员的家系图三代成员的家系图 家系图是以符号的形式对家庭结构家系图是以符号的形式对家庭结构.成员间成员间关系关系.病患历史的描述病患历史的描述 家系图一般包含三代人家系图一
21、般包含三代人 长辈在上、晚辈在下长辈在上、晚辈在下 同辈长者在左、幼者在右同辈长者在左、幼者在右 夫妻中男在左、女在右夫妻中男在左、女在右 从家庭中首次就诊对象这一代开始向上下从家庭中首次就诊对象这一代开始向上下延伸延伸 每个人符号旁边标上出生年月日、重大生每个人符号旁边标上出生年月日、重大生活事件发生的时间、遗传病、慢性病等活事件发生的时间、遗传病、慢性病等 男男已死亡者已死亡者护理对象护理对象结婚结婚女女同居同居分居分居离婚离婚家庭社会关系图图标家庭社会关系图图标孩子孩子(按出生顺序按出生顺序)领养孩子领养孩子双卵双胞胎双卵双胞胎单卵双胞胎单卵双胞胎怀孕怀孕人工流产人工流产自然流产自然流产
22、死产死产关系非常密切关系非常密切关系冲突关系冲突关系冷淡关系冷淡关系疏远关系疏远关系既密切又有冲突关系既密切又有冲突 某一家庭的家系图举例 冠心病冠心病 肺心病肺心病糖尿病糖尿病19881929193719541956乳腺癌乳腺癌19301932鸡蛋过敏鸡蛋过敏糖尿病糖尿病19581960196219841984冠心病冠心病糖尿病糖尿病长辈在上、长辈在上、晚辈在下晚辈在下出生日期、出生日期、可能存在的可能存在的问题问题夫妻为男左、夫妻为男左、女右女右同辈长者在左、同辈长者在左、幼者在右幼者在右 某一家庭的家系图举例 冠心病冠心病 肺心病肺心病糖尿病糖尿病19881929193719541956
23、乳腺癌乳腺癌19301932鸡蛋过敏鸡蛋过敏糖尿病糖尿病19581960196219841984冠心病冠心病糖尿病糖尿病自己建立自己建立一个家里一个家里三代人的三代人的家系图。家系图。根据家系图写出每根据家系图写出每一代人的性别和名一代人的性别和名称？称？1930年年 祖父祖父 冠心病、糖尿病冠心病、糖尿病 1932年年 祖母祖母 冠心病冠心病 1929年年 外祖父外祖父 肺心病肺心病 1937年年 外祖母外祖母 糖尿病、鸡蛋过敏糖尿病、鸡蛋过敏 1954年年 大伯大伯 1956年年 爸爸爸爸 糖尿病糖尿病 1958年年 妈妈妈妈 1960年年 二姨二姨 乳腺癌乳腺癌 1962年年 小舅小舅
24、1984年年 双包胎姐妹双包胎姐妹 1988年年 弟弟弟弟出生年家庭成员存在疾病问 题根据家系图，下面反映的情况那一项是不正确的根据家系图，下面反映的情况那一项是不正确的?1、家系图显示外婆有鸡蛋过敏史。、家系图显示外婆有鸡蛋过敏史。2、家系图显示祖父患有肺心病。、家系图显示祖父患有肺心病。3、家系图显示祖母患有冠心病。、家系图显示祖母患有冠心病。4、家系图显示爸爸患有糖尿病。、家系图显示爸爸患有糖尿病。3健康档案管理健康档案管理1）建立健全健康管理档案的管理制度）建立健全健康管理档案的管理制度 为使健康档案完整、准确、全面地反映一个人一 生的健康状况，有必要制定有关健康档案的建立、保管、使用
25、、保密等制度，完善相应的设备，配 备专职人员，妥善保管健康档案。2）建立完整的健康档案）建立完整的健康档案社区居民要每人建一份个人健康档案，根据居民类 别（儿童、妇女和老人）在前述个人健康档案的基 础上相应地建立保健记录，有慢性病者还要建立慢 性病随访记录等等。家庭健康档案，一般在首次建档时完成其主要 内容的记录，待家庭发生变动或结合社区实际 情况再补充或增加有关内容；家庭主要问题目录应随时记录。3）健康档案的保管与使用）健康档案的保管与使用（1）建立和管理机构（2）建立原则，隐私保护，数据安全。（3）保持资料的连续性。（4）统一编码，采用17位编码制。（5）记录内容应齐全完整、真实准确、书写
26、规范。（6）档案保管设施设备、人员（9）电子健康档案的建立完善、开发。4健康档案的应用与发展健康档案的应用与发展1）健康档案的应用）健康档案的应用（1）流行病学分析（2）健康与疾病干预（3）评价健康管理服务需求（4）健康投资效益分析（5）健康管理应用软件的开发（6）市场开发2）健康信息的共享与发展）健康信息的共享与发展加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。例：1、个人健康档案中，以问题为导向的健康档案记录、个人健康档案中，以问题为导向的健康档案记录（POMR）的组成是（）的组成是（）。）。（A）基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表。（B）主观资料、客观资料、评估、计划。（C
27、）主观资料、问题目录、问题描述、病情流程表。（D）客观资料、问题目录、问题描述、病情流程表。2、关于以问题为导向的健康档案记录（、关于以问题为导向的健康档案记录（POMR）的基本资料，）的基本资料，描述最准确的是（描述最准确的是（）。）。（A）统计学资料、临床资料及健康行为资料。（B）人口学资料、临床资料及健康行为资料。（C）主观资料、临床资料及健康行为资料。（D）客观资料、临床资料及健康行为资料。3、健康档案中，问题描述的、健康档案中，问题描述的SOAP格式是指（格式是指（）。）。（A）按照主观资料（S）、客观资料（O）、诊断（A）、干预（P）的顺序进行描述。（B）按照客观资料（S）、主观资料（O）、评估（A）、计划（P）的顺序进行描述。（C）按照主观资料（S）、客观资料（O）、评估（A）、计划（P）的顺序进行描述。（D）按照客观资料（S）、主观资料（O）、诊断（A）、干预（P）的顺序进行描述。4、健康档案中，问题目录所记录的问题不包括（、健康档案中，问题目录所记录的问题不包括（）。）。（A）明确诊断的疾病。（B）某种症状、体征。（C）异常的化验结果。（D）危险因素干预措施。谢谢 谢！谢！
