1、 段段 京京 莉莉 北京大学第三医院药剂科北京大学第三医院药剂科 第1页，共168页。第2页，共168页。第3页，共168页。机机 体体药药 物物细细 菌菌流行情况流行情况病原菌病原菌耐药性耐药性产酶产酶抗菌谱抗菌谱药动学药动学药效学药效学副作用副作用图：合理用药应掌握的信息图：合理用药应掌握的信息机体状态（免疫器官功能）机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度感染部位、病情程度第4页，共168页。药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性药代动力学药代动力学吸收、分布、代谢、排吸收、分布、代谢、排泄泄给药方案给药方案药
2、效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效时效价格价格第5页，共168页。l 来源：微生物、化学合成来源：微生物、化学合成l 作用机制：作用机制：l 抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂（少用）抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂（少用）l PK/PD分类：分类：l 化学结构：化学结构：l 管理分类：管理分类：第6页，共168页。l抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素其它微生物的化学物质，如青霉素G、红、红霉素、四环素、庆大霉素等
3、霉素、四环素、庆大霉素等l半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等合物，如氨苄西林、头孢唑啉等l抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药，抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药，如磺胺类、喹诺酮类。如磺胺类、喹诺酮类。第7页，共168页。第8页，共168页。第9页，共168页。lMIC：体外培养基中孵育1824小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。lMBC：体外培养基中孵育1824小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素浓度。第10页，共168页。优点：评定抗菌药物对感染
4、病原体抗菌活性优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性 制订给药方案的主要依据；制订给药方案的主要依据；判断耐药非常重要的参数。判断耐药非常重要的参数。缺点：体外实验；影响因素多；缺点：体外实验；影响因素多；培养基种培养基种类；类；pH；接种菌量；菌种接种菌量；菌种 并不能反映抗菌药物的作用时程；并不能反映抗菌药物的作用时程；并不能反映抗菌药物的持续效应并不能反映抗菌药物的持续效应第11页，共168页。l细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌仍然受抑制的现象菌仍然受抑制的现象第12页，共168页。Time with concentrations below the
5、 MICTIMEMICAntibioticsBacterial count BloodLevel109 108 107 106 105 104 103 102 101PAEPAETIMECUREDPAE第13页，共168页。PAE的可能机理包括有：的可能机理包括有：n细菌细胞壁从可逆性非致命损伤中复原细菌细胞壁从可逆性非致命损伤中复原n抗菌药物在结合位点或细胞质周围间隙的抗菌药物在结合位点或细胞质周围间隙的持续性结合持续性结合n开始重新合成前必须的酶系的准备和合成开始重新合成前必须的酶系的准备和合成时间时间第14页，共168页。lShah在在1976年年(Shah PM,Dtsch Med W
6、ochenschr 1976;101:325-8)首次提出抗菌首次提出抗菌药物可被分为药物可被分为2大类，即大类，即浓度依浓度依赖型赖型和和时间依赖型时间依赖型第15页，共168页。Time（h）LogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillin第16页，共168页。浓度依赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用1.药物抗菌活性随药物浓度增加而增加药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2.临床用药目的：取得抗生素临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 10或或AUC24/MIC1253.这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链
7、阳霉素、万古霉素。奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。第17页，共168页。第18页，共168页。1.抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。之上有关。2.临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为之上一定时间，一般为40%给药间歇给药间歇以上。以上。3.这类药物包括：这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素拉霉素、林可霉素第19页，共168页。020406080100020406080100Time above
8、 MIC(%)PenicillinsCephalosporinsMortality after 4 days of therapy(%)Craig.Diagn Microbiol Infect Dis 1996;25:213217第20页，共168页。依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续与时间有关，但抗菌活性持续时间较长时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨
9、基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素两性霉素B B多数多数-内酰胺类、内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数 TMIC TMIC主要参数主要参数 AUC/MIC AUC/MIC 第21页，共168页。l-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；l氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿
10、米卡星等；l大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；l糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；l喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；l四环素类：四环素、土霉素等；四环素类：四环素、土霉素等；l林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l磺胺类：磺胺嘧啶等磺胺类：磺胺嘧啶等化学结构分类化学结构分类第22页，共168页。l非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响小，价格较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响小，价格较低的抗菌药物。l限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影限制
11、使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。响、药品价格等某方面存在局限性。l特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵。品价格昂贵。第23页，共168页。l-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l氨基糖甙类氨基糖甙类l大环内酯类大环内酯类l喹诺酮类药物喹诺酮类药物l其它抗菌药物其它抗菌药物第24页，共168页。青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺
12、酶抑制剂 碳青霉烯类碳青霉烯类 头孢烯类头孢烯类 单环类单环类 头霉素头霉素第25页，共168页。青霉素类抗生素青霉素类抗生素1.青霉素青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素苯氧青霉素（包括青霉素V等）等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）5.抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林等）呋苄西林、替卡西林、哌拉西林等）6.主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）林、替莫西林等）第
13、26页，共168页。特征：特征：l抑制细菌细胞壁合成；抑制细菌细胞壁合成；l杀菌剂；杀菌剂；l时间依赖性；时间依赖性；l非限制使用；非限制使用；l无论采取何种给药方式，使用前必须询问过无论采取何种给药方式，使用前必须询问过 敏史，并行青霉素皮肤试验。敏史，并行青霉素皮肤试验。临床应用：根据各自的抗菌特点临床应用：根据各自的抗菌特点第27页，共168页。青霉素青霉素G（Penicillin G）l抗菌谱：抗菌谱：G球菌球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）链球菌、敏感葡萄球菌）G球菌球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌脑膜炎、淋病奈瑟菌)其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。
14、l适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染，如敏感菌所致的急性感染，如败血症、肺炎、脑膜炎、败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。第28页，共168页。苯唑西林（苯唑西林（Oxacillin）l抗菌谱：抗菌谱：有效对抗产青霉素酶的金黄色有效对抗产青霉素酶的金黄色 葡萄球菌。葡萄球菌。l适应症：适应症：应用于产酶葡萄球菌所引起的感染；应用于产酶葡萄球菌所引起的感染；临床试验室筛查临床试验室筛查MRS（耐甲氧西林的葡萄球（耐甲氧西林的葡萄球菌）菌）第29页，共168页。阿莫西林（阿莫西林（Amoxicillin）l抗菌谱：抗菌谱：G球菌球
15、菌(链球菌、敏感葡萄球菌链球菌、敏感葡萄球菌)G球菌球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌脑膜炎、淋病奈瑟菌)G杆菌杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏 菌、志贺氏菌、变形杆菌等菌、志贺氏菌、变形杆菌等)l适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染敏感菌所致的急性感染第30页，共168页。哌拉西林（哌拉西林（Piperacillin）l抗菌谱：抗菌谱：G球菌球菌(链球菌、敏感葡萄球菌链球菌、敏感葡萄球菌)G菌菌*(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋 病奈瑟菌、嗜血杆菌属等
16、病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)l适应症：适应症：上述上述G菌和某些厌氧菌所致的急性感染菌和某些厌氧菌所致的急性感染第31页，共168页。l头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素l表表1按按“世代世代”归类的头孢菌素举例归类的头孢菌素举例l第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代l头孢氨苄头孢氨苄头孢呋辛头孢呋辛头孢噻肟头孢噻肟 头孢他啶头孢他啶 头孢匹罗头孢匹罗l头孢唑啉头孢唑啉头孢克罗头孢克罗头孢唑肟头孢唑肟 头孢哌酮头孢哌酮 头孢匹姆头孢匹姆l头孢拉定头孢拉定头孢三嗪头孢三嗪 头孢磺啶头孢磺啶 头孢宙兰头孢宙兰l头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢地嗪头孢地嗪 头孢瑟利头孢瑟利l头孢克肟头孢克肟 头
17、孢地尼头孢地尼l头孢布烯头孢布烯 头孢帕肟酯头孢帕肟酯l 头孢他美酯头孢他美酯 头孢托仑酯头孢托仑酯第32页，共168页。特征特征第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代对对G(+)菌活性菌活性+/+对对G(-)菌活性菌活性+/+对绿脓杆菌对绿脓杆菌-/+酶稳定性酶稳定性差差中中强强更强更强肾毒性肾毒性有有小小无无无无第33页，共168页。l品种品种 头孢噻吩，头孢唑啉，头孢匹林；头孢氨苄头孢噻吩，头孢唑啉，头孢匹林；头孢氨苄,头孢羟头孢羟氨苄，头孢拉定，头孢曲嗪氨苄，头孢拉定，头孢曲嗪l特点特点1.对对G菌作用优于二、三代头孢菌素；菌作用优于二、三代头孢菌素；2.对金黄色葡萄球菌产生
18、的对金黄色葡萄球菌产生的内酰胺酶较稳定；内酰胺酶较稳定；3.对对G杆菌产生的杆菌产生的内酰胺酶不稳定，作用差；内酰胺酶不稳定，作用差；4.对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效；对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效；5.肾毒性高于二、三代头孢菌素。肾毒性高于二、三代头孢菌素。第34页，共168页。头孢唑啉（头孢唑啉（Cefozolin）l抗菌谱：抗菌谱：G球菌球菌(链球菌、葡萄球菌链球菌、葡萄球菌)G菌菌(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、嗜血大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、嗜血杆菌属等杆菌属等)l适应症：适应症：敏感菌所致的急性轻度或中度感染，如上感、皮敏感菌所致的急性轻度或中度感染，如上感、皮肤软组织感染
19、、支气管炎等。肤软组织感染、支气管炎等。第35页，共168页。l品种：品种：头孢呋辛，头孢孟多，头孢尼西，头孢西丁，头孢呋辛，头孢孟多，头孢尼西，头孢西丁，头头孢美唑；头孢呋辛酯，头孢克洛，头孢丙稀孢美唑；头孢呋辛酯，头孢克洛，头孢丙稀l特点特点 1 对对G 杆菌产生的杆菌产生的内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；2 对对G菌保留较好的抗菌活性；菌保留较好的抗菌活性；3 对肠道杆菌作用对肠道杆菌作用；4 对厌氧菌有效；对厌氧菌有效；5 对对铜绿假单胞菌无效；铜绿假单胞菌无效；6 肾毒性低于第一代头孢菌素。肾毒性低于第一代头孢菌素。第36页，共168页。头孢呋辛（头孢呋辛（Cefuroxime）l抗菌谱
20、：抗菌谱：G球菌接近一代头孢菌素；球菌接近一代头孢菌素；G菌菌(大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、假单胞菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)l适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染。敏感菌所致的急性感染。第37页，共168页。l品种：品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢匹胺，头孢地嗪；头孢克肟，头孢孢唑肟，头孢匹胺，头孢地嗪；头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢妥仑酯，头孢他美酯泊肟酯，头孢妥仑酯，头孢他美酯l特点特点 1 对对G
21、杆菌产生的杆菌产生的内酰胺酶高度稳定；内酰胺酶高度稳定；2 对对G菌抗菌活性菌抗菌活性；3 对肠道杆菌作用对肠道杆菌作用；4 对厌氧菌作用对厌氧菌作用；5 对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌作用作用。第38页，共168页。头孢噻肟（头孢噻肟（Cefotaxime）l抗菌谱：抗菌谱：G球菌（对链球菌作用较强）球菌（对链球菌作用较强）G菌菌(对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷白对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷白 菌属、奈瑟菌、嗜血杆菌属等敏感菌属、奈瑟菌、嗜血杆菌属等敏感)对肠球菌、对肠球菌、MRS菌株、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌菌株、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌耐药。耐药。l适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染敏
22、感菌所致的急性感染 临床筛查产临床筛查产ESBL与与AmpC的标志药物的标志药物第39页，共168页。头孢曲松（头孢曲松（Ceftriaxone）l抗菌谱：抗菌谱：同头孢噻肟近似同头孢噻肟近似l适应症：适应症：敏感菌所致的急性感染；敏感菌所致的急性感染；由于半衰期为由于半衰期为6-8小时，可以一天一次给药小时，可以一天一次给药 第40页，共168页。头孢他啶（头孢他啶（Ceftazidime）l抗菌谱：抗菌谱：对铜绿假单胞菌作用显著。对铜绿假单胞菌作用显著。对肠球菌、对肠球菌、MRS菌株、菌株、产产ESBL与与AmpC的菌株耐的菌株耐 药药l适应症：适应症：敏感菌，尤其是铜绿假单胞菌所致的急性
23、感染；敏感菌，尤其是铜绿假单胞菌所致的急性感染；临床筛查产临床筛查产ESBL与与AmpC的标志药物。的标志药物。第41页，共168页。头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）l 特点特点 1 对对G菌抗菌活性菌抗菌活性强于第二、三代头孢菌素强于第二、三代头孢菌素；2 对对G 杆菌产生的类酶高度稳定；杆菌产生的类酶高度稳定；3 对肠杆菌作用对肠杆菌作用；4 对厌氧菌作用对厌氧菌作用；5 对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌作用同头孢他啶作用同头孢他啶。l 适应症适应症 敏感菌所致的急性中、重度感染。敏感菌所致的急性中、重度感染。第42页，共168页。酶抑制剂种类酶抑制剂种类克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦他唑
24、巴坦他唑巴坦来源来源棒状棒状链球菌链球菌合成合成舒巴坦舒巴坦衍生物衍生物质粒介导质粒介导内酰胺酶内酰胺酶染色体介导染色体介导内酰胺酶内酰胺酶金属酶金属酶临床应用临床应用AugmentinTimentinUnasynSulperazoneTazocin第43页，共168页。l阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 Augmentin，安灭菌安灭菌l替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 Timentin，特美汀特美汀l氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 Unasyn，优立新优立新l头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 Sulperazone，舒普深舒普深l哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 Tazocin，特治星
25、特治星第44页，共168页。l特点：特点：1 抗菌谱广，对抗菌谱广，对 G、G 菌、厌氧菌作用显著；菌、厌氧菌作用显著；2 对对 内酰胺酶高度稳定；内酰胺酶高度稳定；3 对金属酶不稳定。对金属酶不稳定。l适应症适应症 1 用于重度细菌感染；用于重度细菌感染；2 多重耐药株感染；多重耐药株感染；3 医院获得性肠杆菌属细菌感染；医院获得性肠杆菌属细菌感染；4 免疫低下者感染。免疫低下者感染。第45页，共168页。l亚胺培南（亚胺培南（Imipenem）l体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂-西司西司他汀合用（泰能）；他汀合用（泰能）；l抗菌谱广；抗菌谱广
26、；l屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；因靶位改变对本药耐药；l临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产产ESBL或或AmpC酶耐药细菌感染。酶耐药细菌感染。第46页，共168页。l帕尼培南（帕尼培南（Panipenem）1.抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似2.金黄色葡萄球菌与金黄色葡萄球菌与MRSA亚胺培南亚胺培南3.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 MIC对治疗效果有较好预见作用。对治疗效果有较好预见作用。4.当药物浓
27、度低于当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长。时，细菌很快恢复生长。5.5.半衰期普遍较短，需多次给药。半衰期普遍较短，需多次给药。6.不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。-内酰胺类药效学特点内酰胺类药效学特点第51页，共168页。l1、由链霉菌属培养液获得者、由链霉菌属培养液获得者l链霉素链霉素卡那霉素卡那霉素妥布霉素妥布霉素核糖霉素核糖霉素l2、由小单孢菌属滤液中获得者、由小单孢菌属滤液中获得者l庆大霉素庆大霉素西索霉素西索霉素小诺霉素小诺霉素福提米星福提米星l达地米星达地米星l3、半合成、半合成l阿米卡星阿米卡星奈替米星奈替米星地贝卡星地贝卡
28、星异帕米星异帕米星第52页，共168页。l对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。链霉素、卡那霉素。l对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。第53页，共168页。l 对目前品种的简要评价对目前品种的简要评价l链霉素链霉素仅用于结核病，布氏杆菌病。仅用于
29、结核病，布氏杆菌病。l新霉素新霉素不能用于非肠道给药不能用于非肠道给药l核糖霉素核糖霉素仅用于轻、中度感染仅用于轻、中度感染l小诺霉素小诺霉素l卡那霉素卡那霉素趋于少用趋于少用l庆大霉素庆大霉素偏于滥用，有逐渐被取代趋势偏于滥用，有逐渐被取代趋势l托布霉素托布霉素曾考虑为精选药物曾考虑为精选药物l丁胺卡那丁胺卡那对耐药菌有重要价值对耐药菌有重要价值l西梭霉素西梭霉素没有突出的价值没有突出的价值l奈替米星奈替米星是目前推崇的药物是目前推崇的药物l福提米星福提米星降低耳、肾毒性有较大突破降低耳、肾毒性有较大突破l达地米星达地米星第54页，共168页。l共性：共性：l1.水溶性好，稳定，胃肠道吸收差
30、。水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。l2.广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。l3.对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。l4.抑制蛋白质合成。抑制蛋白质合成。l5.部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/3敏感。敏感。l6.不同程度肾、耳毒性及神经不同程度肾、耳毒性及神经肌肉阻滞作用。肌肉阻滞作用。第55页，共168页。l 避免过高的血药峰浓度（毒副反应）避免过高的血药峰浓度（毒副反应）l 维持一定的血药谷浓度（疗效）维持一定的血药谷浓度（疗效）l 峰浓度峰浓度/谷浓度之差较小，临床应用难于掌握谷浓度之差较小，
31、临床应用难于掌握CmaxEfficacyCminToxicity第56页，共168页。PK/PD类型类型 l 浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 l Cmax/MIC 达到达到 8-12，可，可达到达到90以上的有效率。以上的有效率。l 1日日1次给药可以达到较高次给药可以达到较高的的Cmax，使药物的抗菌活性，使药物的抗菌活性增加。增加。第57页，共168页。具有确切的具有确切的PAEl 与药物浓度呈正相关，与药物浓度呈正相关，1日日1次给药可以增加次给药可以增加药物浓度，延长药物浓度，延长 PAE；l 与细菌种类有关；与细菌种类有关；l 与暴露时间有关；与暴露时间有关；l 与抗生素活性有关；
32、与抗生素活性有关；l PAE一般为一般为2-4h（0.5-8h）。）。第58页，共168页。适应性耐药适应性耐药l细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的杀菌作用暂时的、可逆的不应答现象，主要杀菌作用暂时的、可逆的不应答现象，主要见于革兰阴性菌。见于革兰阴性菌。l一般给药一般给药2h出现，出现，6-16h耐药性最高，耐药性最高，24h部部分恢复，分恢复，40h完全恢复，完全恢复，采用采用1日日1次给药方次给药方案，再次给药时细菌敏感性已恢复，可获良案，再次给药时细菌敏感性已恢复，可获良好疗效。好疗效。第59页，共168页。氨基糖苷类毒性损害氨基糖苷类毒性损害
33、l 机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚，形机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚，形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷 脂酶。脂酶。l 预防关键：减少药物进入耳肾细胞内预防关键：减少药物进入耳肾细胞内。l 研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程具有研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程具有饱和性饱和性，故故1日日1次给药不会增加耳肾细胞内的次给药不会增加耳肾细胞内的药物累计。药物累计。第60页，共168页。浓度依赖性抗生素Cmax/MIC确切的PAE反复给药适应性耐药毒性不增加ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从第61页，共168页。具
34、有强烈指针临床情具有强烈指针临床情况况革兰阴性菌感染革兰阴性菌感染与常规给药可能无差与常规给药可能无差别别(一般指针一般指针)革兰阳性菌感染革兰阳性菌感染缺乏证据缺乏证据儿童儿童老年老年孕妇孕妇烧伤烧伤肥胖肥胖,囊性纤维化囊性纤维化脑膜炎脑膜炎SSI骨关节，肌苷清除率骨关节，肌苷清除率20%体重体重不适应不适应肠球菌感染肠球菌感染第62页，共168页。改变药代与抗菌活性改变药代与抗菌活性与与DNA结合、抗菌必须结合、抗菌必须 不能改变不能改变小分子，小分子，F，与，与DNA旋旋转酶结合，抗菌谱扩宽转酶结合，抗菌谱扩宽与与DNA旋转酶结合旋转酶结合抗菌谱、抗菌活性改变抗菌谱、抗菌活性改变多为饱和
35、杂环：五元（抗多为饱和杂环：五元（抗G+），），六元（抗六元（抗G-）药物相互结合药物相互结合 改变药代与抗菌谱（厌氧菌）改变药代与抗菌谱（厌氧菌）改善毒性（光毒，甲氧基）改善毒性（光毒，甲氧基）第63页，共168页。l 第一代 第二代第三代 第四代l代表药 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星l 吡哌酸 环丙沙星 格帕沙星 莫西沙星l 氟洛沙星 帕珠沙星 加替沙星l抗菌谱 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌l 非典型菌 G(+)球菌 G(+)球菌l 非典型菌 非典型菌l 厌氧菌 厌氧菌l应用范围 尿路、肠道 各系统感染 各系统感染 各系统感染表示该作用较上一代增强第64页
36、，共168页。优点：优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强，（）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期长，组织体液浓度高，（多数半衰期长，组织体液浓度高，（3）多）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4）具有明显具有明显PAE，（，（5）与其他抗菌药物无明）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，（显交叉耐药，（6）产品价格低于其他半合）产品价格低于其他半合成抗生素。成抗生素。第65页，共168页。l新一代氟喹诺酮类的特点新一代氟喹诺酮类的特点：l对对G（+）球菌的抗菌活性增强，）球菌的抗菌活性增强，l对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，l
37、增强了对非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原增强了对非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）以及结核分枝杆菌的作用体、军团菌）以及结核分枝杆菌的作用l多数产品半衰期延长多数产品半衰期延长第66页，共168页。p 中枢神经系统：中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂受体拮抗剂 p 光敏反应：光敏反应：Fleroxacin，Sparfloxacin Lemofloxacin (C8卤素元素有关卤素元素有关)p 关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害p 心脏毒性心脏毒性:QT 间期延长间期延长(Grepafloxacin)p 肝毒性肝毒性:ALT/AST升高升高(
38、Travofloxacin)p 溶血反应溶血反应:Temafloxacin综合征综合征 p 干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，Gatifloxacin）第67页，共168页。l共性：共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（衣原体等，（2）组织中浓度相对高（）组织中浓度相对高（3）经胆汁排泄（）经胆汁排泄（4）有有PAE（5）毒性低（）毒性低（6）不易透过血脑屏障（）不易透过血脑屏障（7）不同程）不同程度交叉耐药。度交叉耐药。l注意：（注意：（1）适于中、轻度感染（）适于中、轻度感染（2）避免与繁殖期
39、杀菌剂合用（）避免与繁殖期杀菌剂合用（3）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（4）为肝脏药物代谢酶）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。第68页，共168页。l大环内酯类的分类大环内酯类的分类l结构结构常用品种常用品种新开发品种新开发品种l十四元大环十四元大环 红霉素红霉素 Roxithromycin(RXM)罗红霉素罗红霉素 l 竹桃霉素竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)甲基红霉素甲基红霉素l Dirithromycin(DRM)地红霉素地红霉素l Flurit
40、hromycin(FUM)氟红霉素氟红霉素l十五元大环十五元大环 Azithromycin(AZM)阿齐霉素阿齐霉素l十六元大环十六元大环 白霉素白霉素 Rokitamycin(RKM)罗他霉素罗他霉素l 麦他霉素麦他霉素 Miocamycin(MOM)美欧卡霉素美欧卡霉素l 螺旋霉素螺旋霉素l 交沙霉素交沙霉素第69页，共168页。十十四四元元环环品品 名名抗抗 菌菌 谱谱临临 床床 药药 理理Roxithronycin(RXM)罗红霉素（罗力得）罗红霉素（罗力得）与与EM近似近似血峰浓度高，半衰期血峰浓度高，半衰期12h，组织，组织渗透性好，耐受性好。渗透性好，耐受性好。Dirithron
41、ycin(DRM)地红霉素地红霉素与与EM近似近似血浓度不高，但组织浓度高且血浓度不高，但组织浓度高且持久半衰期持久半衰期2050h。Clarithromycin(CAM)甲基红霉素（克拉仙甲基红霉素（克拉仙Klacid）抗抗G(-)菌菌(流感卡他布流感卡他布,军团菌军团菌)能力增加能力增加血药及组织浓度均高，半衰期血药及组织浓度均高，半衰期4.7h。Flurithromycin(FUM)氟红霉素氟红霉素与与EM近似近似组织浓度较高，半衰期组织浓度较高，半衰期8h十十五五Aokitamycin(RKM)阿齐红霉素阿齐红霉素抗抗G(-)菌（含肺菌（含肺炎菌）厌氧菌增强炎菌）厌氧菌增强组织细胞内浓
42、度高，痰药浓度组织细胞内浓度高，痰药浓度高于血高于血5倍，倍，PAE3h，半衰期，半衰期40h十十六六元元环环Rokitamycin(RKM）罗他霉素丙酰白霉素罗他霉素丙酰白霉素对军团菌支原体弯对军团菌支原体弯曲杆菌疗效高曲杆菌疗效高血组织，胞内浓度均高，半衰血组织，胞内浓度均高，半衰期约期约2h。Miocamycin(MOM)美欧卡霉素、乙酰麦地霉素美欧卡霉素、乙酰麦地霉素与与RDM近似近似生物利用度好，血与组织浓度生物利用度好，血与组织浓度高，半衰期约高，半衰期约2h。第70页，共168页。l新大环内酯类的特点：新大环内酯类的特点：l1.抗菌谱扩大，抗菌力增强。抗菌谱扩大，抗菌力增强。l2
43、.组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有所提高，组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有所提高，体内分布广，半衰期长，体内抗菌作用大。体内分布广，半衰期长，体内抗菌作用大。l3.口服吸收良好，给药剂量与次数减少。口服吸收良好，给药剂量与次数减少。l4.副作用轻微，易于耐受。副作用轻微，易于耐受。l5.有潜在的免疫调节功能。有潜在的免疫调节功能。第71页，共168页。l抗菌机制：抑制细胞壁合成；抗菌机制：抑制细胞壁合成；l抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄菌活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、球菌、MRS等；等；l临床常用品种：万古霉素、去
44、甲万古临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁霉素、替考拉宁第72页，共168页。第73页，共168页。l抗结核药抗结核药l异菸肼、异菸腙异菸肼、异菸腙l乙胺丁醇乙胺丁醇l利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁l吡嗪酰胺吡嗪酰胺l卫非宁（异菸肼卫非宁（异菸肼0.150.15+利福平利福平0.30.3）l卫非特（异菸肼卫非特（异菸肼0 0。0505+利福平利福平0 0。1212+吡嗪酰吡嗪酰胺胺0 0。3 3）第74页，共168页。l甲硝唑及替硝唑 l磷霉素磷霉素l国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属
45、及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。第75页，共168页。l两性霉素两性霉素B B、脂质体两性霉素、脂质体两性霉素B Bl三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑l 伊曲康唑、伏立康唑伊曲康唑、伏立康唑l卡泊芬净卡泊芬净 Cancidas Cancidas或或CarspofunginCarspofunginl制霉菌素制霉菌素l5 5氟胞嘧啶氟胞嘧啶第76页，共168页。l无环
46、鸟苷无环鸟苷 丙氧鸟苷丙氧鸟苷l拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素l抗艾滋病药抗艾滋病药：l1,NRTI-AZT、ddI、ddc、3TC、d4T、l ABCl2,NNRTI-Nevirapine、Delavirdinel Efavirenzal3,PI-IDV、RIV、SQT、NVP第77页，共168页。表现表现例次例次构成比构成比(%)无适应症无适应症5530.09疗程过长疗程过长6838.20疗程过短疗程过短00剂量过大剂量过大158.43剂量过小剂量过小00途径不正确途径不正确00选药不正确选药不正确31.69重复用药重复用药73.93用药次数过少用药次数过少2011.
47、24术前预防时机不当术前预防时机不当105.62术后预防时机不当术后预防时机不当21.12合计合计178/第78页，共168页。“患者所用药物适合其临床需要，所用患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低对患者和社会均属最低”(”(WHO,1985).).第79页，共168页。l 抗菌药物抗菌药物应用必须具有明确适应症；应用必须具有明确适应症；l 根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；l 根据抗菌药物特点应用；根据抗菌药物特点应用；l 根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特根据患者病情
48、、病原菌种类及抗菌药物特 点制订抗菌治疗方案。点制订抗菌治疗方案。第80页，共168页。l根据药效学选用根据药效学选用l按药代动力学特性选用按药代动力学特性选用l按患者具体情况选用按患者具体情况选用第81页，共168页。l根据临床诊断选择根据临床诊断选择l了解细菌感染的流行病学资料了解细菌感染的流行病学资料l细菌的耐药性及药敏结果细菌的耐药性及药敏结果l其他其他第82页，共168页。葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮第83页，共168页。病原微生物 首
49、选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖苷 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖类 三代头孢菌素、氟喹诺酮类变形杆菌属 氨基糖苷类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类第84页，共168页。l根据临床诊断选择根据临床诊断选择l了解细菌感染的流行病学资料了解细菌感染的流行病学资料l细菌的耐药性及药敏结果细菌的耐药性及药敏结果l其他其他第85页，共168页。常见社区获得性呼吸道感染常见社区获得性呼吸道感染急性咽炎急性咽炎急性扁桃体炎急性扁桃体炎急性中耳炎急性中耳炎急性鼻窦
50、炎急性鼻窦炎急性支气管炎急性支气管炎慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作支气管扩张继发感染支气管扩张继发感染肺炎肺炎第86页，共168页。社区获得性呼吸道感染常见病原体社区获得性呼吸道感染常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌军团菌军团菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒金匍菌金匍菌G-杆菌杆菌第87页，共168页。急性咽炎病原体急性咽炎病原体病原体病原体 引起疾病引起疾病 检出率检出率 注注病毒病毒 鼻病毒鼻病毒 普通感冒普通感冒 20 春秋多发春秋多发 冠状病毒冠状病毒 普通感冒普通感冒 =5 冬季多发冬季多发 腺病毒腺病毒 咽炎、
