1、内科护理第1页，共79页。第2页，共79页。第3页，共79页。学习目学习目标标掌握神经系统疾病病人常见症状体征的护理评估要点和掌握神经系统疾病病人常见症状体征的护理评估要点和主要护理措施主要护理措施熟悉神经系统疾病病人常见症状体征的主要护理诊断熟悉神经系统疾病病人常见症状体征的主要护理诊断/问题。问题。了解神经系统疾病病人常见症状体征的护理目标和护理了解神经系统疾病病人常见症状体征的护理目标和护理评价。评价。4第4页，共79页。重点重点v身体状况评估、护理措施身体状况评估、护理措施 难点难点v 护理评估、常见护理诊断护理评估、常见护理诊断/问题、护理措施问题、护理措施5第5页，共79页。主 要
2、 内 容神经系统解剖生理及功能神经系统疾病特点神经系统疾病常见症状及体征6第6页，共79页。解剖生理及功能分析分析综合综合接收信息接收信息传递冲动传递冲动7第7页，共79页。病因：感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障碍等。特点：病情复杂 并发症多死亡率高 致残率高8第8页，共79页。学习内学习内容容头头 痛痛 一 二意识障碍意识障碍三 五言语障碍言语障碍感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍三四9第9页，共79页。护护理理评评估估护护理理诊诊断断/问问题题护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理评评价价10第10页，共79页。定 义头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛
3、头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛 11第11页，共79页。颅内疾病颅内疾病 感染、血管病变、占位及外伤感染、血管病变、占位及外伤头颅邻近器官或组织疾病头颅邻近器官或组织疾病 五官、颈椎、颈肌病五官、颈椎、颈肌病全身性疾病全身性疾病 发热、高血压、缺氧、中毒及尿毒症发热、高血压、缺氧、中毒及尿毒症其他其他 神经症及癔症神经症及癔症(一）健康史一）健康史【护理评估护理评估】12第12页，共79页。头痛部位、性质与程度头痛部位、性质与程度头痛规律头痛规律 突发剧烈头痛 晨间加剧且进行性加重 规律的晨间头痛 长时间阅读后头痛 周期性反复发作 病程长、波动性与易变性明显伴随症状伴随症状 伴喷射状呕吐 伴高
4、热 伴眩晕 伴脑膜刺激征 伴癫痫发作（二）身体状况（二）身体状况13第13页，共79页。慢性头痛的病人可出现焦虑、恐惧、或抑郁等心理慢性头痛的病人可出现焦虑、恐惧、或抑郁等心理 （三）心理（三）心理-社会状况社会状况脑脊液检查、脑脊液检查、CTCT或或MRIMRI检查、脑血管造影等，有助于病因诊断检查、脑血管造影等，有助于病因诊断（四）辅助检查（四）辅助检查14第14页，共79页。【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】疼痛：头痛疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等有关器质性病变等有关【护理目标护理目标】病人头痛发作的次数减少或程度减轻病人头痛发作
5、的次数减少或程度减轻15第15页，共79页。护理措施1一般护理保持环境安静、舒适、光线柔和。非器质性头痛病人增加休息和睡眠时间。器质性头痛病人应绝对卧床休息，减少头部活动。颅内高压病人床头可抬高1530，呕吐时头偏向一侧，以防误吸呕吐物而窒息。16第16页，共79页。护理措施2病情观察观察头痛的部位、性质、持续时间、频率、程度及伴随症状，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏及血压等变化，发现异常立即报告医师并协助处理。17第17页，共79页。护理措施3减轻疼痛 做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做气功、引导式想象及冷热敷，还可用理疗、按摩、指压止痛等方法。18第18页，共79页。护理措施4心理护理 应理解、同
6、情病人的痛苦，耐心解释，解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。对非器质性病变引起的头痛，予以心理安慰，消除诱发因素，解除焦虑和紧张情绪。19第19页，共79页。护理评价 病人头痛是否减轻或缓解。20第20页，共79页。护护理理评评估估护护理理诊诊断断/问问题题护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理评评价价21第21页，共79页。定 义 意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。的一种精神状态。22第22页，共79页。颅内疾病颅内疾病全身感染性疾病全身感染性疾病心血管疾病心血管疾病代谢性疾病代谢性疾病中毒性疾病中毒性疾病（一
7、）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】23第23页，共79页。以觉醒度改变为主以觉醒度改变为主 嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷及深昏迷嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷及深昏迷 以意识内容改变为主以意识内容改变为主 意识模糊和谵妄状态意识模糊和谵妄状态 特殊类型特殊类型 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态 （二）身体状况（二）身体状况（三）辅助检查（三）辅助检查脑电图检查可明确脑功能状况，血常规、血糖、血脂、电解质及头颅脑电图检查可明确脑功能状况，血常规、血糖、血脂、电解质及头颅CTCT和和MRIMRI检查可明确病检查可明确病因因24第24页，共79页。【常见护理诊
8、断常见护理诊断/问题问题】有受伤的危险有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关与脑组织受损导致的意识障碍有关【护理目标护理目标】病人无误吸、窒息、压疮、感染及营养失调发生病人无误吸、窒息、压疮、感染及营养失调发生25第25页，共79页。护理措施1一般护理平卧头侧位或侧卧位；高热量和丰富维生素素饮食，鼻饲流质；每23h为病人翻身1次，防止压疮发生；预防尿路感染；注意口腔卫生；谵妄躁动者加床栏，必要时用约束带适当约束，防止坠床、自伤及伤人。26第26页，共79页。昏迷病人口腔护理昏迷病人口腔护理27第27页，共79页。（二）病情观察 生命体征、瞳孔大小和对光反射、意识障碍程度生命体征、瞳孔大小
9、和对光反射、意识障碍程度恶心、呕吐以及呕吐物的性状和量恶心、呕吐以及呕吐物的性状和量有无消化道出血、脑疝、呼吸道及泌尿系感染有无消化道出血、脑疝、呼吸道及泌尿系感染（三）保持呼吸道通畅 取平卧头侧位或侧卧位取平卧头侧位或侧卧位清除口鼻分泌物，及时吸痰清除口鼻分泌物，及时吸痰28第28页，共79页。【护理评价护理评价】病人有无误吸、窒息、压疮、感染及营养失调发生病人有无误吸、窒息、压疮、感染及营养失调发生29第29页，共79页。护护理理评评估估护护理理诊诊断断/问问题题护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理评评价价30第30页，共79页。病人年龄、职业、文化程度、出生地、生长地，发病病人年龄、
10、职业、文化程度、出生地、生长地，发病前言语能力，有无注意力、记忆力和计算力障碍前言语能力，有无注意力、记忆力和计算力障碍大脑皮质语言功能区受损大脑皮质语言功能区受损与发音有关的神经或肌肉受损与发音有关的神经或肌肉受损（一）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】31第31页，共79页。失语症失语症 表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写等能力的残缺或丧失，常见类型有：和书写等能力的残缺或丧失，常见类型有：Broca Broca失语失语 WernickeWernicke失语失语 传导性失语传导性失语 命名性失语命名性失语 完全性失语完全性失语构音障碍
11、构音障碍 损伤部位不同，产生不同特点的构音障碍损伤部位不同，产生不同特点的构音障碍，主要表现为发声困难、发音不清，或声音、音调及，主要表现为发声困难、发音不清，或声音、音调及语速异常，严重者不能发音语速异常，严重者不能发音（二）身体状况（二）身体状况32第32页，共79页。可表现为焦虑、情绪低落、精神抑郁可表现为焦虑、情绪低落、精神抑郁（三）心理（三）心理-社会状况社会状况头部头部CTCT或或MRIMRI、肌电图等、肌电图等（四）辅助检查（四）辅助检查33第33页，共79页。【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑皮质语言功能区或发音器官的神经肌肉与大脑皮质语言功
12、能区或发音器官的神经肌肉受损有关受损有关【护理目标护理目标】病人能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能配合语病人能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能配合语言训练，语言功能逐渐恢复言训练，语言功能逐渐恢复34第34页，共79页。（三）言语功能康复训练失语症：听理解训练，语言表达训练和书写训练失语症：听理解训练，语言表达训练和书写训练构音障碍：呼吸训练、发音器官的肌群运动训练、发音训构音障碍：呼吸训练、发音器官的肌群运动训练、发音训练练【护理措施护理措施】（一）心理护理（一）心理护理（二）有效沟通（二）有效沟通35第35页，共79页。【护理评价护理评价】病人是否能采取有效的沟通方式表达自己的需求
13、病人是否能采取有效的沟通方式表达自己的需求是否能配合语言训练，语言功能是否逐渐恢复是否能配合语言训练，语言功能是否逐渐恢复36第36页，共79页。护护理理评评估估护护理理诊诊断断/问问题题护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理评评价价37第37页，共79页。定 义 感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如痛、温度、触、压、位置、振动等）无感知、感知减退或异常的一组综合征。常表现为感觉过敏、感觉异常、疼痛或感觉减退和消失。38第38页，共79页。分 类 感觉分为：1.内脏感觉 2.特殊感觉（视、听、嗅和味觉）3.一般感觉：浅感觉（痛觉、温度觉及部分触觉）深感觉（运动觉、位置觉和振动觉）复合感觉（实体
14、感觉、图形觉和两点辨别觉等）39第39页，共79页。神经系统的感染、血管病变神经系统的感染、血管病变药物及毒物中毒、脑肿瘤、脑外伤，以及全身代谢障药物及毒物中毒、脑肿瘤、脑外伤，以及全身代谢障碍性疾病碍性疾病情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不合作、意识不清情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不合作、意识不清及暗示等及暗示等（一）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】40第40页，共79页。护理评估身体状况1感觉障碍的临床表现（1）抑制性症状:分为完全性感觉缺失和分离性感觉障碍。（2）刺激性症状:感觉过敏 感觉倒错 感觉过度 感觉异常41第41页，共79页。护理评估身体状况2感觉障碍的类型及临床特点受损
15、部位受损部位 感觉障碍特点感觉障碍特点多发性末梢神经损害多发性末梢神经损害手套、袜套型分布感觉障碍手套、袜套型分布感觉障碍脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害受损平面以下全部感觉丧失受损平面以下全部感觉丧失伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍内囊损害内囊损害对侧偏身感觉障碍并伴对侧偏瘫、偏盲对侧偏身感觉障碍并伴对侧偏瘫、偏盲大脑皮质感觉区病变大脑皮质感觉区病变对侧单肢感觉障碍对侧单肢感觉障碍42第42页，共79页。出现烦闷、忧虑或失眠，易产生焦虑、恐惧情绪出现烦闷、忧虑或失眠，易产生焦虑、恐惧情绪（二）心理（二）心理-社会状况社会状况脑脊液检查、诱发电位、头颅脑脊液检查
16、、诱发电位、头颅CTCT或或MRIMRI等检查等检查（三）辅助检查（三）辅助检查43第43页，共79页。【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】感知觉紊乱感知觉紊乱 与脑、脊髓病变与周围神经受损有关与脑、脊髓病变与周围神经受损有关【护理目标护理目标】病人能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或消除，无损伤发病人能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或消除，无损伤发生生44第44页，共79页。护理措施 1一般护理 保暖防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和防重压。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50，防止烫伤。对下肢有深感觉障碍的病人，避免夜间独自行走，以防跌伤。45第45页
17、，共79页。护理措施 2知觉训练 每天进行，如用砂纸、棉絮丝等刺激触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢复痛觉等。解释各种刺激的感觉体验，指导病人用视觉弥补感觉的不足。同时进行肢体的被动运动训练，做按摩、理疗和针灸等。46第46页，共79页。四肢瘫痪者针灸治疗四肢瘫痪者针灸治疗47第47页，共79页。护理措施 3心理护理 加强与病人沟通，耐心听取病人对感觉异常的叙述，并进行必要的解释，消除病人的焦虑及烦躁的情绪，积极配合治疗。48第48页，共79页。护理评价病人的感觉障碍是否减轻或消失，是否有损伤发生。49第49页，共79页。【护理评价护理评价】病人的感觉障碍
18、是否减轻或消失，是否有损伤发生病人的感觉障碍是否减轻或消失，是否有损伤发生50第50页，共79页。护护理理评评估估护护理理诊诊断断/问问题题护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理评评价价51第51页，共79页。定 义 运动障碍是指因神经系统执行运动功能的部分发生病变而引起的异常。可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。52第52页，共79页。脑部急慢性感染、脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑脑部急慢性感染、脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑先天畸形或神经脱髓鞘等先天畸形或神经脱髓鞘等药物或毒物中毒史药物或毒物中毒史（一）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况 瘫痪瘫痪
19、是肢体因肌力下降或丧失而导致的运动障碍是肢体因肌力下降或丧失而导致的运动障碍 瘫痪的性质：按病变部位分为上运动神经元瘫痪和下运瘫痪的性质：按病变部位分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪，二者的比较如下表动神经元瘫痪，二者的比较如下表53第53页，共79页。临床检查临床检查上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布瘫痪分布整个肢体为主整个肢体为主（单瘫、偏瘫等）（单瘫、偏瘫等）肌群为主肌群为主肌张力肌张力增高增高减低减低腱反射腱反射增强增强减低或消失减低或消失病理反射病理反射有有无无肌萎缩肌萎缩无或轻度失用性萎缩无或轻度失用性萎缩明显明显肌束颤动肌束颤动无无有有皮
20、肤营养障碍皮肤营养障碍多数无障碍多数无障碍常有常有肌电图肌电图神经传导正常神经传导正常无失神经电位无失神经电位神经传导异常神经传导异常有失神经电位有失神经电位54第54页，共79页。护理评估身体状况（2 2）瘫痪的类型）瘫痪的类型病变部位病变部位瘫痪类型瘫痪类型某一神经根支配区或某些肌群无力某一神经根支配区或某些肌群无力局限性瘫局限性瘫大脑半球、脊髓前角细胞病变大脑半球、脊髓前角细胞病变单瘫单瘫一侧大脑半球病变一侧大脑半球病变偏瘫偏瘫中脑、脑桥病变中脑、脑桥病变交叉瘫交叉瘫脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害截瘫截瘫高颈段脊髓病变高颈段脊髓病变四肢瘫四肢瘫55第55页，共79页。瘫痪的类型：瘫痪的类型
21、：瘫痪的程度：瘫痪的程度：常用肌力测定判断瘫痪的程度，可分为常用肌力测定判断瘫痪的程度，可分为6 6级见下表级见下表（二）身体状况（二）身体状况56第56页，共79页。分分 级级临临 床床 表表 现现0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2 2级级肢体仅能做水平运动，不能克服地心引力，即不能抬起肢体仅能做水平运动，不能克服地心引力，即不能抬起3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4 4级级肢体能作抗阻力动作，未达到正常肢体能作抗阻力动作，未达到正常5 5
22、级级肌力正常肌力正常57第57页，共79页。不随意运动不随意运动 指病人在意识清醒的情况下，出现不受主观指病人在意识清醒的情况下，出现不受主观控制的、无目的的异常运动。控制的、无目的的异常运动。共济失调共济失调 指由小脑、前庭及本体感觉功能障碍导致的指由小脑、前庭及本体感觉功能障碍导致的运动笨拙和不协调，引起机体平衡、姿势和步态异常运动笨拙和不协调，引起机体平衡、姿势和步态异常（二）身体状况（二）身体状况58第58页，共79页。震颤震颤59第59页，共79页。机体维持平衡及调节不良机体维持平衡及调节不良60第60页，共79页。易产生急躁、焦虑、抑郁、烦恼、自卑及悲观等心理易产生急躁、焦虑、抑郁
23、、烦恼、自卑及悲观等心理（三）心理（三）心理-社会状况社会状况头颅头颅CTCT或或MRIMRI、肌电图、血液生化及神经肌肉活检、肌电图、血液生化及神经肌肉活检（四）辅助检查（四）辅助检查61第61页，共79页。【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑、脊髓及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协与脑、脊髓及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关调能力异常有关有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与肢体瘫痪、长期卧床或体位不当、与肢体瘫痪、长期卧床或体位不当、异常运动模式有关异常运动模式有关62第62页，共79页。【护理目标护理目标】病人适应运动障碍的状态，配合和坚持康复训练，
24、能配病人适应运动障碍的状态，配合和坚持康复训练，能配合运动训练，日常生活活动能力逐步增强合运动训练，日常生活活动能力逐步增强无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生63第63页，共79页。【护理措施护理措施】v 生活护理生活护理v 安全护理安全护理v 运动训练的护理运动训练的护理v 心理护理心理护理（一）躯体活动障碍（一）躯体活动障碍（二）有失用综合征的危险（二）有失用综合征的危险v 保持瘫痪肢体功能位保持瘫痪肢体功能位v 重视患侧刺激重视患侧刺激v 早期床上训练早期床上训练v 恢复期运动训练恢复期运动训练v 综合康复综合康复64第64页
25、，共79页。（一）躯体活动障碍生活护理生活护理安全护理安全护理 运动训练的护理运动训练的护理 急性期以局部按摩和被动运动为主急性期以局部按摩和被动运动为主 从健侧到患侧、从肢体近端到从健侧到患侧、从肢体近端到 上肢伸展，下肢屈伸上肢伸展，下肢屈伸65第65页，共79页。帮瘫痪病人翻身、按摩帮瘫痪病人翻身、按摩66第66页，共79页。（二）有失用综合征的危险（二）有失用综合征的危险 保持瘫痪肢体功能位保持瘫痪肢体功能位患侧卧位患侧卧位 健侧卧位健侧卧位 仰卧位仰卧位 重视患侧刺激重视患侧刺激67第67页，共79页。踝足矫形器踝足矫形器足下垂畸形足下垂畸形68第68页，共79页。（二）有失用综合征
26、的危险（二）有失用综合征的危险 早期床上训练早期床上训练 上肢上举运动上肢上举运动 翻身训练翻身训练 桥式运动桥式运动 恢复期运动训练恢复期运动训练 综合康复综合康复69第69页，共79页。70第70页，共79页。71第71页，共79页。磨砂板手撑板木钉板手部运动训练手部运动训练72第72页，共79页。73第73页，共79页。护理措施 4心理护理 加强与病人沟通交流，关心病人，赢得病人的信赖。指导病人克服焦躁、悲观情绪，使之适应角色的变化。用典型康复病例鼓励病人树立信心，持之以恒地配合治疗及功能训练。74第74页，共79页。护理评价病人能否适应运动障碍的状态，情绪稳定，能否配合和坚持康复训练，
27、日常生活能力是否逐步增强。75第75页，共79页。【护理评价护理评价】病人能否适应运动障碍状态，能否配合和坚持康复训练，日病人能否适应运动障碍状态，能否配合和坚持康复训练，日常生活能力是否逐步增强常生活能力是否逐步增强有无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生有无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生76第76页，共79页。教学小教学小结结神经系统疾病的常见症状体征有头痛、意识障碍、言语障神经系统疾病的常见症状体征有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍和运动障碍碍、感觉障碍和运动障碍掌握神经系统疾病病人常见症状体征正确的评估方法，明确掌握神经系统疾病病人常见症状体征正确的评估方法，明确护理诊断，解决护理问题，评价护理结果。护理诊断，解决护理问题，评价护理结果。77第77页，共79页。思考题思考题1.1.简述意识障碍病人的护理措施简述意识障碍病人的护理措施2.2.描述肌力如何分级描述肌力如何分级3.3.简述运动障碍病人的护理措施简述运动障碍病人的护理措施78第78页，共79页。第79页，共79页。
