1、聚焦聚焦“盐与高血压盐与高血压”探寻中国高血压患者的治疗策略探寻中国高血压患者的治疗策略第一人民医院心内二科第1页，共52页。主要内容w高盐饮食与高血压的关系w中国人群高血压患病特点w中国高血压患者的治疗策略第2页，共52页。前言一、高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏疾病发生和死亡的最重要危险因素。二、高血压是可控制的 1、超重/肥胖或腹型肥胖 2、高盐饮食 3、长期过量饮酒 4、长期精神紧张第3页，共52页。高盐饮食会导致血压升高w来自动物试验、流行病学、人口迁移研究、干预试验、临床治疗试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一人口迁移研究动物
2、试验干预试验临床治疗试验遗传学流行病学He FG,et al.Current Opinion in Cardiology,2007,22:298305.第4页，共52页。动物实验显示食盐摄入增加时，血压明显升高17例黑猩猩中的观察研究。在为期3年的研究期间，黑猩猩的食盐摄入量分别从75mmol/d（4.4g)降至35mmol/d(2.0g)，然后升至120mmol/d(7.0g)。观察相应的血压改变。Elliott P,et al.Circulation,2007,116:1563-1568.14013012011090807060504012080400血压(mm Hg)食盐慑入量收缩压平均
3、动脉压舒张压BP-5.4BP 9.4BP 0.4BP 2.3BP 6.8BP 5.0BP 2.6BP-3.8BP-3.4第5页，共52页。INTERSALT STUDY高盐摄入与收缩压明显正相关w收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高INTERSALT研究是首个通过系统和标准方式研究电解质排泄与血压关系的大型流行病学研究，共纳入来自全球52个中心的10079例2059岁男女，我国的北京、天津等城市参与了该项研究，研究24小时尿钠排泄与血压之间的关系。BMJ.1988 Jul 30;297(6644):319-28.校正收缩压(mmHg)校正尿钠排泄量(mmol/24h)*P0.001校正体重指
4、数和饮酒1301201101009005010015020025052 Centers;b=0.0446(SE 0.0152)mm Hg/mmol sodium*第6页，共52页。DASH研究表明血压水平随食盐摄入减少而降低食盐摄入水平：高-150mmol/d(8.8g)；中等-100mmol/d(5.8g)；低-50mmol/d(2.9g)Sacks FM,et al.N Engl J Med,2001,344:3-10.135130125120857580高高中等中等低低高高中等中等低低食盐摄入水平食盐摄入水平食盐摄入水平食盐摄入水平舒张压舒张压(mmHg)收缩压收缩压(mmHg)ABDA
5、SH研究：美国膳食措施终止高血压研究多中心、随机对照研究，以美国大多数人的饮食为控制饮食组第7页，共52页。降低食盐摄入可显著降低血压w食盐摄入减少50%，血压显著降低w第一年血压降低3.6/5mmHg，第二年血压降低5.0/5.1mmHg研究观察减少膳食钠盐摄入对血压的影响，摄盐控制组和对照组各800例，居民的初始盐摄入量约为360mmol/人/天(21g)，摄盐控制组钠盐摄入量减少50%。He FJ,et al.Current Opinion in Cardiology,2007,22:298305.Forte JG,et al.J Hum Hypertens,1989,3(3):179-
6、84.170160150140130120110100908070血压血压(mmHg)(SEM)*与对照组相比与对照组相比P0.05，*与对照组相比，与对照组相比，P0.001基线基线第第2年年第第1年年对照组对照组摄盐控制组摄盐控制组*第8页，共52页。血压下降幅度与限盐量呈剂量依赖高血压人群下降7/4mmHg正常血压人群下降4/2mmHgHe FJ,et al.Current Opinion in Cardiology,2007,22:298305.420-2-4-6-8-10-1230507090110130234567收缩压改变(mmHg)尿钠排泄减少量尿钠排泄减少量正常血压人群高血压
7、人群(mmol/24h)(g/day of salt)钠盐摄入量减少6g/d，血压降低幅度第9页，共52页。限盐对于人群高血压的预防作用随机对照研究 高血压的发生率高血压的发生率 研究（例数）研究（例数）观察年限（年）观察年限（年）Na+的减少量的减少量 （mmol/d）干预组（干预组（%）对照组（对照组（%）原发性高血压（n=201)5.3 31 8.8 19.2 高血压预防试验(n=196)3 34 26.9 38.7 高血压预防试验 l(n=196)1.5 44 8.6 11.3 高血压预防试验 ll(n=196)4 40 38.1 44.4摘自高血压治疗学2010.5.14第10页，共
8、52页。研究中摄入盐量的下降值与血压下降幅度 摄入盐量的下降值摄入盐量的下降值 3g/d(50mmol/d)6g/d(100mmol/d)9g/d(150mmol/d)高血压高血压 正常血压正常血压 高血压高血压 正常血压正常血压 高血压高血压 正常血压正常血压 Meta-analysis of modest salt salt reduction收缩压下降幅度(mmHg)3.6 1.8 7.1 3.6 10.7 5.4舒张压下降幅度(mmHg)1.9 0.8 3.9 1.7 5.8 2.5Double-blind salt reduction study收缩压下降幅度(mmHg)5.6 _
9、11.2 _ 16.8 _舒张压下降幅度(mmHg)3.2 _ 6.4 _ 9.6 _DASH-Sodium study收缩压下降幅度(mmHg)5.3 3.5 10.5 7 15.8 10.5舒张压下降幅度(mmHg)2.9 1.8 5.7 3.5 8.6 5.3摘自高血压治疗学2010.5.14第11页，共52页。高盐饮食对靶器官的损害膳食高钠盐摄入脑血管w 卒中心血管w 冠心病w 心肌梗死w 左心室肥大肾血管w 肾病He J,Whelton PK.Am J Med Sci,1999,317(3):152-9.第12页，共52页。高盐饮食增加卒中死亡率来自欧洲12个国家的数据结果He FJ
10、,et al.Current Opinion in Cardiology,2007,22:298305.每106人群中卒中死亡人数（每年)尿钠排泄量(g/d)22101810148012109908106705507.58.08.59.09.510.010.5r=0.832P 0.001PortugalMaltaSpainItalyGermanyFInlandN IrelandBelglumDenmarkHollandIcelandE&W第13页，共52页。荟萃分析显示高盐饮食显著增加卒中发生风险达23%Strazzullo P,DElia L,Kandala NB,et al.BMJ,200
11、9,Nov 24;339:b4567.对10项前瞻性研究的14个人群，共154,282例受试者的荟萃分析结果StudySampleEventsFollow-upRelative riskSodium differenceRelative riskSize(years)(95%CI)(mmol/day)(95%CI)Kangan 19857895238101000.92(0.60 to 1.42)Hu 1992856210441.79(1.18 to 2.70)Alderman 1995 Men1900173.51500.59(0.10 to 3.43)Women103761202.10(1.0
12、1 to 4.33)He 1999 Normal weight679743019100 0.99(0.81 to 1.20)Overweight26882501001.39(1.10 to 1.76)Tuomilheto 2001 Men117343131001.00(0.68 to 1.48)Women1263411001.34(0.87 to 2.06)Nagata 2004 Men1335513771102.34(1.23 to 4.47)Women15724132921.70(0.96 to 3.00)Cohen 200671547913.7920.56(0.28 to 1.11)Ge
13、leijnse 200714481815691.08(0.81 to 1.45)Larsson 200826556270213.6841.04(0.93 to 1.17)Umesawa 20085873098612.7851.55(1.20 to 2.00)Combined effect:p=0.00715428253461.23(1.06 to 1.43)Herterogeneity:P=0.04,Eggers test:P=0.26FavourableAdverseHigher salt intake0.1101第14页，共52页。高盐饮食明显增加心血管事件死亡风险w钠盐摄入量增加6g/d
14、，CHD、CVD和全因死亡风险将分别增加56%、36%和22%He FJ,et al.Current Opinion in Cardiology,2007,22:298305.*与低钠盐摄入相比，P0.0011.751.501.251.000.750.50HR死亡死亡死亡死亡全因全因死亡死亡高盐饮食低盐饮食*第15页，共52页。荟萃分析显示高盐饮食显著增加心血管事件总体风险17%Strazzullo P,DElia L,Kandala NB,et al.BMJ,2009,Nov 24;339:b4567.对9项前瞻性研究的14个人群，共104132例受试者的荟萃分析结果StudySampleE
15、ventsFollow-upRelative riskSodium differenceRelative riskSize(years)(95%CI)(mmol/day)(95%CI)Alderman 1995 Men1900963.51500.37(0.18 to 0.75)Women1037211202.29(0.44 to 1.19)Tunstall-pedoe 1997 Men 57544047.6721.05(0.91 to 1.14)Women5875177551.16(1.01 to 1.33)He 1999 Men368689519100 1.67(1.27 to 2.19)W
16、omen57991001.54(1.12 to 2.10)Tuomilheto 2001 Men117372131001.38(1.05 to 1.81)Women1263151001.43(0.74 to 2.79)Cohen 2006715454113.7920.88(0.74 to 1.05)Geleijnse 200714482175690.77(0.66 to 0.99)Cook(I)20075424915402.53(1.30 to 4.94)Cook(II)2007187315110441.12(0.78 to 1.59)Umesawa 200858730208712.7851.
17、42(1.19 to 1.69)Cohen 200886994368.7440.88(0.77 to 1.01)Combined effect:p=0.0710493351611.14(0.99 to 1.31)Combined effect(without Alderman):P=0.02 1.17(1.02 to 1.32)Herterogeneity:P24.0食盐慑入量食盐慑入量(g/d)高血压患病率高血压患病率()29.333.637.638.242.5第20页，共52页。我国不同年龄段人群食盐摄入量均较高杨军,等.中国公共卫生管理,2007,23(6):542-544.王文 主编.
18、盐与高血压.2009:1-3.居民平均每日食盐慑入量为居民平均每日食盐慑入量为12.1克，远远超过了克，远远超过了WHO应将一般人群每日食盐应将一般人群每日食盐慑入量控制在慑入量控制在5克以下的建议克以下的建议北京地区抽样调查结果北京地区抽样调查结果平均食盐慑入量平均食盐慑入量(g)8.713.111.7151296306岁岁(n=164)19岁岁(n=585)60岁岁(n=124)第21页，共52页。中国居民钠盐摄入量整体偏高 北方又高于南方刘志全.中华高血压杂志,2009,17(6):482-485.男性男性(n=3292)女性女性(n=2513)北方北方(北京北京)南方南方(广州广州)8
19、070605040302010073.859.975.858尿钠排泄量尿钠排泄量(mmol/8h)P0.01P0.01第22页，共52页。中国人食盐摄入量远高于WHO推荐的摄入量王文 主编.盐与高血压.2009:1-3.2002年全国营养调查：1412108642012 X2倍倍中国城乡居民中国城乡居民每日每人慑入量每日每人慑入量WHO推荐推荐每日每人慑入量每日每人慑入量食盐慑入量食盐慑入量(g)第23页，共52页。中国人日均食盐摄入量高于欧美人群Stamler J,et al.Journal of Human Hypertension,2003,17:759-775(Appendix tab
20、le).54324.63.84.23.32.83男性男性女性女性日均膳钠慑入量日均膳钠慑入量(g)中国中国英国英国美国美国第24页，共52页。盐敏感性是我国人群高血压主要类型一、研究发现个体间对盐负荷或限盐呈现不同的血压反应，即存在不同的盐敏感性。二、盐敏感性的确认 1、每日摄钠量9mmol（相当于NaCl0.5g）和249mmol（相当于NaCl13.8g）的情况下增加摄盐量后血压变化10%则定义为盐敏感，血压变化10%则定义为非盐敏感。2、4小时内静脉输注生理盐水2000ml（相当于NaCl18g),之后测量血压；第二天给予低钠饮食（10mmol）和速尿后再次测量血压，第二次测得的平均动脉
21、压如较第一次下降10mmHg定义为盐敏感，5mmHg则为盐耐受，在6-9mmHg之间为不确定。2是第25页，共52页。盐敏感性是我国人群高血压主要类型三、盐敏感调查：1、北方高血压患者盐敏感占58%，高血压家族史阳性青少年中40%为盐敏感者。2、陕西“儿童高血压队列”调查中盐敏感儿童的18年随访结果显示收缩压、舒张压和高血压患病率显著大于盐不敏感组。3、长期随访盐敏感者高血压患者较盐不感者心血管事件发生率及死亡率显著升高。第26页，共52页。盐敏感性高血压的临床特点 除高血压一般临床表现外具有以下特点：一、盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低。二、血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅，盐负荷后
22、进一步加重。三、血压的应激反应增强。四、靶器官损害出现早 如微量白蛋白尿、左室肥厚 五、表现胰岛素抵抗第27页，共52页。w饱和效应盐摄入量与盐敏感者血压升高之间存在着一个剂量阈值，超过这个阈值，即使钠摄入量大幅增加，血压也升高很少。w阈值效应在该阈值以下，盐与高血压关系曲线陡直，钠摄入量与高血压关系密切。第28页，共52页。中国人群高盐摄入亟需对高血压患者合理干预中国现状钠盐摄入量高高达12g/d,远高于WHO推荐的5g针对性干预w 减少钠的摄入量w 增加钠的排泄王文 主编.盐与高血压.2009:1-3.Am J Med,1980,69(5):764-758.程祖亨 译第29页，共52页。“
23、限盐”是治疗高血压的重要干预措施w根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议:减少钠盐减少膳食脂肪注意补充钾和钙中国高血压联盟卫生部心血管病防治研究中心中国高血压指南，2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005(2005年修订版）年修订版）中国高血压防治指南修订委员会主任委员：刘力生副主任委员：龚兰生第30页，共52页。主要内容w高盐饮食与高血压的关系w中国人群高血压患病特点w中国高血压患者的治疗策略第31页，共52页。高血压的非药物治疗(干预性生活方式治疗)非药物治疗包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯达到提倡高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险。
24、非药物治疗有明确的降压效果，如肥胖者体质量减轻10kg收缩压可下降520mmHg,膳食限盐（食盐6g），收缩压可下降28mmHg。规律运动和限量饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。第32页，共52页。非药物治疗的目标 内容 目标 1、减少钠盐摄入 每人食盐量逐步降低 6g/d 特制的盐勺 普通啤酒瓶盖去胶皮垫水平装满可盛6g食盐 代用盐和食醋 2、合理饮食 减少膳食脂肪 总脂肪占总热量的30%，饱和脂肪10%食油25g/d；瘦肉50100g/d 鱼虾类50g/d。新鲜蔬菜400500g/d 水果100g/d 蛋类 34个/周 奶
25、类250g/d，少吃糖类和甜食 提高膳食钾钠摄入比：钾/钠=2.0 第33页，共52页。非药物治疗的目标 内容 目标 3、规律运动 强度：中等量。（有氧运动）运动时上限心率=170-年龄。频次：35次/周;持续时间：持续30min/次左右4、控制体质量 BMI 24kg/腰围：90cm(男)85cm（女）5、戒烟 坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟。6、限制饮酒 不饮酒，如饮酒则少量。白酒50mL/d葡萄酒100mL/d,啤酒250mL/d.7、心理平衡 减轻精神压力，保持平衡心理。第34页，共52页。限盐的作用w即便血压并不下降，有证据支持限盐仍能带来以下益处：1、逆转左室肥厚 2、降低蛋白尿 3、
26、降低尿钙排泄，减少肾结石的风险 4、减少骨质疏松症的发生 5、预防胃癌 6、降低卒中发生 7、增加其他抗高血压措施的降压效果 8、降压利尿剂引起的钾的丢失第35页，共52页。药物治疗 治疗原则 1、较小的有效剂量 2、防止靶器官的损害 3、联合用药 4、个体化治疗第36页，共52页。药物治疗1、ACEI2、ARB3、CCB4、利尿剂5、受体阻滞剂6、受体阻滞剂7、固定复方制剂8、肾素抑制剂第37页，共52页。迫切需要使用增加钠排泄的药物利尿剂（氢氯噻嗪）排尿利钠，减少钠在体内的潴留常用降压药物常用降压药物 ARB 竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌-受体阻断剂受体阻断
27、剂阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量ACEI竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌CCB增加钠排泄！增加钠排泄！与钙离子通道受体结合，舒张血管第38页，共52页。中国高血压防治指南联合用药方案 中国高血压防治指南建议：根据患者血压水平提出两种药物联合治疗方案，血压水平160/100mmHg，或高危患者初始用两种药物联合治疗。第39页，共52页。ASH联合应用降压药物意见书摘自中国医学论坛报 2010年4月29日版第40页，共52页。RAS阻断剂可增加钠的排泄wRAS阻断剂（ARB,ACEI）可通过减少醛固酮分泌增加钠排泄Laragh J.Am J Hypertens,
28、2001,14(2):186-94.血管收缩血管紧张肽血浆血管紧张素原 肾素肾上腺皮质醛固酮局部缺血局部缺血或肾功能或肾功能受损受损潴留潴留丢失丢失BP K+ACTHK+Na+第41页，共52页。安博诺双重排钠更适合中国高血压患者降压安博诺含两种成分（厄贝沙坦和氢氯噻嗪），具有双重排钠机制，更适合中国高血压患者降压厄贝沙坦强效阻断RAS系统，抑制醛固酮释放，排钠扩血管氢氯噻嗪作用于肾远曲小管，排钠利尿Croxtall JD,et al.Drugs,2008,68(10):1465-1472第42页，共52页。安博诺双重排钠，降压更强Bramlage P.Vasc Health Risk Man
29、ag,2009,5(1):213-24.Burnier M,et al.Hypertens,1995,25:602-609.Burnier M.Circulation,2001,103:904-912.第43页，共52页。安博诺治疗中国高血压病患者的达标分析发表于中华心血管病杂志2005年7月第44页，共52页。起效迅速起效迅速 强效降压强效降压n=920*与治疗前比较，P0.01BP(mmHg)16014012010080600W1W2W4W8W 时间SBPDBP*第45页，共52页。孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.迅速强效降压迅速强效降压第第1周即可显著
30、降低周即可显著降低SBP12mmHg第第8周收缩压平均值下降周收缩压平均值下降22mmHg0-5-10-15-25-20-12*-16*-20*-22*N=920*与治疗前比较，与治疗前比较，P0.01 SBP(mmHg)1W2W4W8W第46页，共52页。治疗8周降压达标率超过94%孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.*舒张压（DBP）90mmHg1008060402002周4周8周治疗时间治疗血压达标率(%)78%88%94.4%第47页，共52页。不良反应轻微，低血钾发生率仅为不良反应轻微，低血钾发生率仅为0.4%543210发生率(%)疲倦乏力头疼消化道
31、反应低血钾/皮肤异常皮疹/皮肤瘙痒下肢水肿1.30.90.80.30.40.1孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.第48页，共52页。钙拮抗剂w盐敏感性高血压患者有细胞内钠、钙及镁的代谢异常，钙拮抗剂有助于细胞内离子改变和升压反应。w钙拮抗剂有利尿钠的作用w钙拮抗剂可进入血脑屏障，减少脑缺血后钙超载现象，保护脑细胞。w抗颈动脉粥样硬化的作用，适合高卒中风险人群。第49页，共52页。高盐饮食与高血压密切相关高盐饮食与高血压密切相关中国人高盐饮食，盐敏感患者多，需要排钠作用的中国人高盐饮食，盐敏感患者多，需要排钠作用的降压药物降压药物安博诺双重排钠，降压效果明显，适合中国高血压安博诺双重排钠，降压效果明显，适合中国高血压患者患者二氢比啶类长效钙拮抗剂二氢比啶类长效钙拮抗剂，如，如 氨氯地平氨氯地平、硝苯地平控硝苯地平控释片对盐敏感性高血压有良好降压效果释片对盐敏感性高血压有良好降压效果适合中国高血压患者首选药物适合中国高血压患者首选药物第50页，共52页。任重道远w20年内心血管病发病或激増 2010年5月11日健康报头版头条刊登北京阜外医院顾东风教授、安贞医院赵东、哥伦比亚大学合作完成：20年之内心血管病增加50%以上，中国未来将承受巨大心血管病负担，高血压、肥胖、高胆固醇、糖尿病加速上升趋势第51页，共52页。上医治未病 第52页，共52页。
