1、肿瘤相关性静脉血栓栓塞症肿瘤相关性静脉血栓栓塞症诊断与治疗诊断与治疗第1页，共63页。定定 义义第2页，共63页。病理生理病理生理Rudolph Virchow1858年提出年提出VTE形成形成三联病理生理理论三联病理生理理论第3页，共63页。发病机制发病机制高凝状态高凝状态血液淤滞血液淤滞血管壁损伤血管壁损伤肿瘤相关肿瘤相关促凝因子促凝因子细胞因子细胞因子促凝反应促凝反应肿瘤相关肿瘤相关卧床卧床体弱体弱瘤栓瘤栓肿瘤压迫肿瘤压迫肿瘤相关肿瘤相关直接侵蚀直接侵蚀中心静脉置管中心静脉置管抗癌损伤内皮抗癌损伤内皮C C因子损伤内皮因子损伤内皮 Virchows理论理论第4页，共63页。流行病学流行病
2、学Armand TrousseauMD第5页，共63页。流行病学流行病学第6页，共63页。流行病学流行病学第7页，共63页。流行病学流行病学肿瘤类型与肿瘤类型与VTELevitan N,et al.Medicine 1999;78:285第8页，共63页。流行病学流行病学入院后入院后183183天内的死亡机率天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120140 160 1800.200.401.000.800.60DVT/PE 和恶性肿瘤和恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤单纯单纯DVT/PE非恶性肿瘤非恶性肿瘤Number of Daysrobability of DeathLevitan
3、 N,et al.Medicine 1999;78:285第9页，共63页。临床表现临床表现浅表血栓性静脉炎浅表血栓性静脉炎(SVT)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)局部触痛、红斑局部触痛、红斑坚硬条索坚硬条索超声检查超声检查DVT阴性阴性疼痛疼痛沉重感沉重感同侧肢体远端水肿同侧肢体远端水肿第10页，共63页。影像学诊断影像学诊断DVT/SVT PE静脉超声静脉超声CTMRI静脉造影静脉造影胸片胸片CT血管造影血管造影通气通气-灌注扫描灌注扫描肺血管造影肺血管造影第11页，共63页。第12页，共63页。ASCO 指南指南:术后术后VTE 的预防的预防第13页，共63页。抗凝禁忌抗凝禁忌N
4、CCN-2010ASCO-2007抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书第14页，共63页。肿瘤相关肿瘤相关VTE治疗治疗NCCN-2010ASCO-2007第15页，共63页。间断式气囊静间断式气囊静脉压迫脉压迫(IPC)弹力袜弹力袜Inferior腔静脉过滤器腔静脉过滤器药物药物普通肝素普通肝素(UH)低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)口服抗凝剂口服抗凝剂介入治疗介入治疗肿瘤相关肿瘤相关VTE治疗治疗第16页，共63页。VTE治疗推荐治疗推荐 1第17页，共63页。VTE治疗推荐治疗推荐 2第18页，共63页。VTE治疗推荐治疗推荐 3第19页，共63页。VTE治疗推荐治疗推荐 4第2
5、0页，共63页。MALT的研究设计Klerk CPW et al.J Clin Oncol 2005;23:2130-5302 名无治疗实体恶性肿瘤患者*第1 和 2 周:每天2次 0.4 mL 如 70 kg第 3 到 6周:相同剂量 每天1次那屈肝素(n=148)*安慰剂(n=154)死亡率循证依据循证依据无无VTE肿瘤患者生存期的延长：肿瘤患者生存期的延长：第21页，共63页。MALT研究中的肿瘤类型研究中的肿瘤类型癌症类型癌症类型那屈肝素那屈肝素(n=148)安慰剂安慰剂(n=154)结直肠结直肠12%23%乳腺乳腺21%12%肺肺12%10%胃或食管胃或食管10%7%肝，胆囊或肝门部
6、胆管肝，胆囊或肝门部胆管7%6%前列腺前列腺7%6%胰腺胰腺5%6%其他其他26%30%Klerk CPW et al.J Clin Oncol 2005;23:2130-5第22页，共63页。对于平均寿命对于平均寿命 6个月的癌症患者，个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好低分子肝素组疗效更好生存中位数生存中位数平均寿命平均寿命 6 个月的个月的患者患者 那屈肝素那屈肝素15.4 月月HR:0.64 0.45-0.90 安慰剂安慰剂9.4 月月Klerk CPW et al.J Clin Oncol 2005;23:2130-5生存生存p=.010随机化后时间（月）第23页，共63页。低分子肝
7、素延长生存期低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件不增加主要出血事件安慰剂安慰剂(n=154)那屈肝素那屈肝素(n=148)p 值值主要出血主要出血1%3%0.12任何出血任何出血1%7%0.005Klerk CPW et al.J Clin Oncol 2005;23:2130-5第24页，共63页。月3020100 累积病情进展时间1.00.80.60.40.20CDDP+GEM+nadroparin1CDDP+GEM2p0.001月50403020100 累积生存率1.00.80.60.40.20CDDP+GEM+nadroparin1CDDP+GEM2p15%)+溶栓或溶栓或取栓术取栓
8、术中危中危 (3-15%)-+住院治疗住院治疗+-+低危低危 (1%)-早期出院或早期出院或门诊治疗门诊治疗EHJ guideline 2008 第47页，共63页。肺栓塞治疗肺栓塞治疗第48页，共63页。溶栓适应征溶栓适应征第49页，共63页。溶栓禁忌征溶栓禁忌征第50页，共63页。急性肺栓塞溶栓给药策略急性肺栓塞溶栓给药策略第51页，共63页。溶栓疗效观察指标溶栓疗效观察指标 荆志成荆志成 等等.中华医学杂志中华医学杂志.2004;84:1932-1934.第52页，共63页。抗凝治疗抗凝治疗第53页，共63页。抗凝治疗抗凝治疗Circulation.2009;119:962-968周末住
9、院周末住院周中住院周中住院第54页，共63页。抗凝治疗抗凝治疗-华法林华法林维生素维生素K拮抗剂拮抗剂-华法林的应用问题华法林的应用问题第55页，共63页。抗凝治疗抗凝治疗-普通肝素普通肝素第56页，共63页。抗凝治疗抗凝治疗-低分子量肝素低分子量肝素第57页，共63页。腔静脉滤器腔静脉滤器 适应征适应征J Vasc Interv Radiol.2006;17:44959.第58页，共63页。急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识识中华内科杂志中华内科杂志.2010;49:74-81第59页，共63页。小小 结结第60页，共63页。非住院患者抗凝预防推荐非住院患者抗凝预防推荐第61页，共63页。住院卧床抗凝预防推荐住院卧床抗凝预防推荐第62页，共63页。诊断评估方法诊断评估方法第63页，共63页。
