1、脊髓损伤康复脊髓损伤康复励建安励建安南京医科大学南京医科大学第1页，共148页。第2页，共148页。第3页，共148页。定义n脊髓由于外伤和疾病导致损伤，中枢神经和外周神经的传递通路阻断，导致肢体瘫痪和膀胱直肠功能障碍。第4页，共148页。脊柱脊柱n功能：支撑躯干，保护脊髓功能：支撑躯干，保护脊髓n25个脊椎个脊椎q颈椎颈椎7个个q胸椎胸椎12个个q腰椎腰椎5个个q骶椎骶椎1（5节）个节）个脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理第5页，共148页。脊髓脊髓n功能：神经活动的上传下达功能：神经活动的上传下达n30个节段，长个节段，长45厘米厘米q颈髓颈髓8节节q胸髓胸髓12节节q腰髓腰髓5节节q骶髓骶髓5
2、节节n脊髓神经：豆腐样组织脊髓神经：豆腐样组织n脊髓包膜：坚韧的组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理第6页，共148页。交感神经节脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理第7页，共148页。脊髓血供特点脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理第8页，共148页。脊髓损伤的常见原因脊髓损伤的常见原因n创伤：创伤：q骨折骨折q枪伤、刀伤枪伤、刀伤q挥鞭样损伤挥鞭样损伤n疾病：疾病：q感染性：脊髓炎等。感染性：脊髓炎等。q血管性：动脉炎、静脉炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。q占位性：肿瘤、椎间盘突出等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。q退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症
3、等。第9页，共148页。脊柱骨折脊髓损伤病因和病理脊髓损伤病因和病理第10页，共148页。脊髓损伤脊髓损伤病因和病理脊髓损伤病因和病理第11页，共148页。即刻损伤即刻损伤n中央灰质出现小出血点中央灰质出现小出血点n逐渐向外延伸并相互融合逐渐向外延伸并相互融合n从灰质中间延伸到白质的部分从灰质中间延伸到白质的部分脊髓损伤病因和病理脊髓损伤病因和病理第12页，共148页。继发性损伤继发性损伤n血压降低血压降低+局部血管收缩及破坏局部血管收缩及破坏n受伤组织血流下降受伤组织血流下降-局部缺血局部缺血n神经毒性物质激神经毒性物质激/释放释放n氧自由基氧自由基n磷脂酶磷脂酶n蛋白酶蛋白酶n血管活性物质
4、血管活性物质脊髓损伤病因和病理脊髓损伤病因和病理第13页，共148页。细胞改变的时间窗细胞改变的时间窗n损伤后几分钟损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤-水肿水肿n损伤后损伤后12小时小时-巨噬细胞浸润等炎性反应巨噬细胞浸润等炎性反应n损伤后损伤后72小时小时-炎性反应达到高峰炎性反应达到高峰脊髓损伤病因和病理脊髓损伤病因和病理第14页，共148页。细胞死亡过程n巨噬细胞吞噬细胞碎片n引起反应性神经胶质细胞增生n中央坏死区域囊性分解n神经元坏死n轴突变性/分解n损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变脊髓损伤病因和病理脊髓损伤病因和病理第15页，共148页。流行病学特征（美国）n发生率:11,
5、000/年n总发病率：250,000n平均年龄:37.6岁n性别:80%男性n病因:交通事故 48%,坠落 23%,暴力14%,体育9%,其他5%第16页，共148页。流行病学特征n不完全四肢瘫 34.5%n完全性四肢瘫 23.1%n不完全截瘫17.5%n完全性截瘫18.4%第17页，共148页。第18页，共148页。横贯性损伤n脊髓横断，神经传导束部分或者全部阻断n严重度分类q完全性q不完全性n肢体瘫痪分类q四肢瘫q截瘫n神经平面分类第19页，共148页。脊髓损伤综合征n非横贯性损伤n不完全性损伤n与脊髓的解剖结构相关第20页，共148页。中央束综合征central cord syndrom
6、en常见于脊髓血管损伤n血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散n上肢运动神经偏于脊髓中央n下肢运动神经偏于脊髓外周n造成上肢神经受累重于下肢n患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹n50岁年轻人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、大便独立（36%/24%）、穿衣（77%/12%）21第21页，共148页。半切综合征Brown-sequard syndromen常见于刀伤或枪伤n脊髓损伤半侧n温痛觉神经在脊髓交叉n损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失n对侧温痛觉丧失n预后佳，70%生活独立22第22页，共148页。23第23页，共148页。前束综合症nanterior c
7、ord syndromen脊髓前部损伤n损伤平面以下运动和温痛觉丧失n本体感觉存在n仅有10-20%肌肉恢复的机会，即使有些恢复，但肌肉力量差，协调不良第24页，共148页。圆锥损伤 conus medullarisn骶髓外部损伤影响下肢肌肉，伴随骶段逃逸n球肛门反射与排尿反射保留n骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、膕绳肌痉挛n膀胱、肠道和下肢反射消失；偶尔可以保留骶段反射（球肛门反射和排尿反射）n圆锥损伤影响肛门与尿道括约肌（S2-4），膀胱与直肠反射缺失或消失取决于损伤的水平。神nL3-S2经根未损，腿与足运动力量存在第25页，共148页。临床综合征-马尾综合征ncauda equina syn
8、dromen椎管内神经束损伤n引起膀胱、肠道和下肢反射消失n弛缓性瘫痪n外周神经损伤特征n不规则神经平面n疼痛常见、显著n大小便失禁26第26页，共148页。马尾马尾马尾27第27页，共148页。28第28页，共148页。29第29页，共148页。30第30页，共148页。圆锥外-圆锥-马尾症状症状疼痛疼痛膀胱直肠反射膀胱直肠反射肛门肛门/球肛门反射球肛门反射肌肉张力肌肉张力MSRs对称性无力对称性无力感觉感觉预后预后圆锥外圆锥外不常见不常见存在存在存在存在增加增加增加增加+对称对称皮区分布皮区分布受限受限马尾马尾常见，可严重常见，可严重缺失缺失缺失缺失降低降低降低降低不对称不对称根性分布根性
9、分布可能可能圆锥圆锥不常见不常见缺失缺失缺失缺失对称对称鞍区缺失鞍区缺失/分离分离受限受限第31页，共148页。临床处理n手术n药物第32页，共148页。甲基强的松龙 MPnNASCIS:Acute Spinal Cord Injury Study-6月或1年大剂量与小剂量研究中发现神经生理与功能恢复无统计学差异，然而大剂量低于治疗理论阈值 nNASCIS：30mg/kg,5.4mg/kg/h 23h在6周、6月与1年改善神经恢复，功能恢复研究不清，8h后治疗无益。值得肯定一点是神经恢复表明MP可以减轻继发损伤，改善血流、防止脂质过氧化、抗炎等作用。nNASCIS 报道尽管最初纳络酮无效，但不
10、完全脊髓损伤8小时后应用出现明显恢复。第33页，共148页。甲基强的松龙 MPnNASCIS：随机24h或48hMP治疗，tirilizad 甲磺酸 为强大激素，无糖皮质激素作用，呈现无副作用的正性结果。提示患者损伤后3小时须接受24小时治疗，伤后3-8小时激素治疗需接受48小时的持续治疗。n新的激素治疗方案尚未被广泛接受，最近由急性期应用激素报道。第34页，共148页。GM-1n中枢神经系统出现高浓度GM-1，说明GM-1增加轴突生长，减轻CNS组织损害，减少谷氨酸诱导的神经毒性，刺激保护蛋白激酶n最初小样本，伤后48小时，平均26天的治疗发现1年出现明显恢复，包括入组时没有肌力的患者。n后
11、续的多中心研究：26周ASIA B患者8周GM-1治疗神经恢复显著改善，未手术接受GM-1与手术未接受GM-1治疗差异显著。n所有患者:26周理论终点的研究未见显著效果.第35页，共148页。4-APn已经实施的慢性不完全SCI fampridine-SR，持续形成4-氨基吡啶的研究n4-AP钾通道阻滞剂阻断神经节间快速轴突钾离子，阻断神经动作电位的传导n第二阶段基础研究表明改善疼痛与肌痉挛的趋势，第三阶段多中心研究已经完成，尽管在多发性硬化有改善，但没有出现显著性的结果。n目前正在进行后续的研究。第36页，共148页。HP-184nHP-184为钠钾通道阻滞剂，第一阶段试验48例不完全脊髓损
12、伤患者，增加运动功能积分。n第二阶段的研究已经实施，240例慢性不完全SCI，ASIA C或D，C4-T10n评估包括运动积分与步态改善，结果至今未发表第37页，共148页。巨噬细胞注射n以色列：急性ASIA A SCI国际多种心研究：施加适当的炎性反应增加自我反应链促进脊髓神经的再生n巨噬细胞从患者自我的血液分离后活化，采用Proneuron生物技术专有程序，伤后4天直接注射损伤部位n2000年第一阶段：16例中5例由A级转化为不完全损伤，3例转化为C，2例转化为Bn第二阶段因财政问题而终止第38页，共148页。BA-210 CethrinnRho途径的拮抗作用可能促进CNS神经再生与神经保
13、护n应用于脊髓硬膜表面与纤维蛋白密封胶，伤后7天修复小的硬膜撕裂n美国及加拿大数个中研究，二甲胺四环素minocycline 半合成的四环数显示完全性SCI动物模型后肢功能改善和力量增加，人体研究已经开始第39页，共148页。电刺激nOFS 10例 SCI C5-T10 MR未见脊髓生长nOFS伤后18天移植2周、25周撤出，1年疼痛缓解，轻触觉、针刺觉、肌肉力量均未见明显变化n因为可能有效而无副作用，FDA批准10例急性期患者受试第40页，共148页。干细胞移植n细胞来源：自体、异体q胚胎干细胞q嗅鞘细胞q骨髓干细胞q神经干细胞n植入路径q静脉注射q鞘内注射第41页，共148页。第42页，共
14、148页。临床评估n骨折平面不等于神经损伤平面n神经平面低于骨折平面：颈1、胸2、腰3n国际统一标准：ASIA-AISq1969年Frankel:外伤后SCI-5级分类系统，包含完全与不完全q1992年Frankel分类被AIS取代，1996、2000再版，2006是2000版修订再印刷第43页，共148页。ASIA Impairment ScalenA=完全性损伤：骶部无感觉、无运动nB=神经平面以下有感觉但是没有运动nC=超过半数关键肌的肌力1-2级nD=至少半数关键肌的肌力3级nE=正常第44页，共148页。nA recent MRI study on experimental cont
15、usion of rat spinal cord re-confirms all old experiments that whatever the direction and amount of the external force,the lesion always starts from the centre(grey matter)and spreads radially outwards.第45页，共148页。完全性损伤n骶部保留丧失q骶部保留：肛门粘膜具有感觉，或者肛门有主动收缩运动（不是反射运动）n部分保留区qZPP：损伤平面之下保留部分感觉和运动，不超过3个神经节段第46页，共
16、148页。nThe tracts innervating the sacral sections of the body are at the periphery of the cross-section of the spinal cordPain and temperature:sacral is the most lateralSomatic motor:sacral is the most lateralCentral lesion第47页，共148页。n“You have to love the area you hate to examine!”n肛门指诊：脊髓损伤必查的区域肛门指
17、诊：脊髓损伤必查的区域判断脊髓判断脊髓休克；判断完全休克；判断完全/不完全损伤不完全损伤第48页，共148页。n感觉检查的痛觉可靠，轻触觉和温觉可靠性有限n脊髓损伤往往不是二维损伤，而是三维损伤。因此可以有不超过三个脊髓节段的部分保留区。第49页，共148页。临床注意事项n感觉平面：针刺与轻触觉检查包括双侧28个关键点以及S4-5皮区和肛门感觉；确定左右感觉平面和总分n运动平面：确定10个关键肌群包括肛门收缩；确定运动平面与运动积分n明确AIS功能分级；若为ASIA A，确定ZPP第50页，共148页。感觉关键点第51页，共148页。感觉关键点第52页，共148页。感觉关键点n2 枕骨粗隆n3
18、 锁骨上窝n4 肩锁关节的顶部n5 肘前窝的外侧面n6 拇指n7 中指n8 小指脊髓损伤平面脊髓损伤平面第53页，共148页。感觉关键点n1 肘前窝的尺侧面n2 腋窝n3 第三肋间n4 第四肋间(乳线)n5 第五肋间(在4与6之间)n6 第六肋间(剑突水平)脊髓损伤平面脊髓损伤平面第54页，共148页。感觉关键点n7 第七肋间n8 第八肋间n9 第九肋间n10 第十肋间(脐水平)n11 第十一肋间(1012之间)n12 腹股沟韧带中部 脊髓损伤平面脊髓损伤平面第55页，共148页。感觉关键点n1 12 与2 之间上1/3处n2 大腿前中部 n3 股骨内上髁 n4 内踝 n5 足背第三跖趾关节
19、脊髓损伤平面脊髓损伤平面第56页，共148页。感觉关键点n1 足跟外侧 n2 腘窝中点 n3 坐骨结节 n45 肛门周围(作为一个平面)脊髓损伤平面脊髓损伤平面第57页，共148页。关键肌的原理第58页，共148页。上肢关键肌nC5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)nC6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)nC7 伸肘肌(肱三头肌)nC8 中指屈指肌(指深屈肌)nT1 小指外展肌(小指外展肌)脊髓损伤平面脊髓损伤平面第59页，共148页。下肢关键肌nL2 屈髋肌(髂腰肌)nL3 伸膝肌(股四头肌)nL4 踝背伸肌(胫前肌)nL5 长伸趾肌(趾长伸肌)nS1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)脊髓损伤平面脊髓损
20、伤平面第60页，共148页。第61页，共148页。ICF在脊髓损伤中的应用 nICF的概念nICF与医学模式nICF与康复团队合作nICF核心组合与临床应用7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第62页，共148页。ICF-国际功能、残疾和健康分类ICF的应用的应用7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第63页，共148页。环境因素环境因素个人因素个人因素功能与残疾的综合模式功能与残疾的综合模式功能功能-Functioning-Functioning健康状况健康状况(疾病、外伤疾病、外伤)ICF的应用的应用7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损
21、伤学术大会第64页，共148页。环境因素环境因素个人因素个人因素相关因素相关因素活动活动身体功能与身体功能与身体结构身体结构健康状况健康状况(疾病、外伤疾病、外伤)功能与残疾的综合模式功能与残疾的综合模式ICF的应用的应用7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第65页，共148页。b1b1b130b130b134b134b152b152b180b180b1801b1801 s299s299s710s710s720 s720 s730s730s73001s73001s73011s73011 d170d170d230d230d360d360d410 d410 d415d415d
22、430d430 e110e110e115e115e120e120e125e125e135e135e150e150 14541454ICF ICF 核心组合核心组合ICF的应用的应用7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第66页，共148页。ICF的应用的应用第67页，共148页。定量分级(Qualifier)0没有问题(无、缺乏、可以忽视等)0-4%1 轻度问题(轻、低等)5-24%2 中度问题(中等、较好等)25-49%3 严重问题(高、极端等)50-95%4 全部问题(最严重、全部受累等)96-100%8无法特定(当前的信息无法确定严重程度)9无法应用(不恰当或者不可能
23、使用)ICF的应用的应用7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第68页，共148页。7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第69页，共148页。第70页，共148页。脊髓神经功能恢复机制 n细胞和分子生物学机制q抑顿和冬眠 q干细胞与神经再生 q脊髓内环境：兴奋与抑制因子；中间神经元n功能学机制q中枢模式发生器q神经连接机制q神经根逃逸q适应机制 7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第71页，共148页。抑顿和冬眠n抑顿(stunning):q短期保护机制：损伤/缺血后保持最低限度细胞功能和最低限度代谢率，保证最恶劣环境下最大限度的
24、细胞生存能力。以分钟到天为单位。n冬眠(hibernating)q长期保护机制：同上原理。时间：周/月。n抑顿和冬眠细胞的苏醒是神经损伤后的短期和长期自然病程的主要恢复机制。合理的外部环境促进恢复机制的充分发展。7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第72页，共148页。抑顿和冬眠现象的影响因素n消极因素：q局部缺血加重和新的缺血：血管损害/血栓q炎性物质释放q再次外力打击和压迫：骨折不稳/手术/出血n积极因素：q血液循环改善/侧支循环生长q局部减压q抑制炎性反应q运动和感觉刺激7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第73页，共148页。干细胞与神经再生
25、n急性组织损伤后干细胞迁移现象(homing)q干细胞迁移是组织修复的细胞基础q干细胞迁移受多种分子生物学因子的影响n干细胞可分化为具有特定功能的神经细胞n干细胞的分化趋向与功能训练相关q没有功能需求就不可能产生幼稚细胞分化q没有功能需求就没有神经轴索的诱向生长n干细胞移植距离临床应用尚有相当距离7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第74页，共148页。脊髓内环境n血液循环n神经生长促进和抑制因子n网状结构的作用n神经远端功能对脊髓内环境的作用q脊髓中枢神经损害的外周现象q外周神经损害的脊髓中枢障碍7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第75页，共14
26、8页。中枢模式发生器7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第76页，共148页。EMG改变7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第77页，共148页。步行中枢？！7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第78页，共148页。CPG环路n中枢模式激动环路nCentral Pattern Generation7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第79页，共148页。减重步行训练7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第80页，共148页。减重步行训练Pneu-WeightZ-Lift7/31/2022
27、全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第81页，共148页。神经连接机制n急性损伤的失神经联系n树突功能连接n反复训练促进新的功能连接7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第82页，共148页。第83页，共148页。7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第84页，共148页。损伤程度的变化n运动平面下降1-3个节段第85页，共148页。第86页，共148页。第87页，共148页。第88页，共148页。预后判断的经验n伤后48小时内出现平面以下针刺感，绝大部分伤员可以恢复步行n颈髓损伤下肢有感觉者，大部分4个月后可以恢复步行n大部分患者可以恢复膀胱自理n
28、脊柱手术对神经缺陷的恢复价值不大第89页，共148页。临床医疗价值n手术价值：MCSI认为90%以上的患者不需要手术治疗。n手术时机：1天内，或者1周后n药物医疗价值：甲基强的松龙的价值受到质疑。没有公认对神经恢复有价值的药物第90页，共148页。影响早期功能恢复的因素n手术前处理：搬运过程中继发性机械损伤n麻醉：低血压、低血氧、低血容量n手术操作：脊髓血管误扎、手术技术错误n术后：q植入物失败q出血q感染q低氧血症q低血压7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第91页，共148页。脊髓损伤的临床处理策略脊髓损伤的临床处理策略n连续收录50例受伤后7天之内入院的患者q5例颈
29、髓，3例胸髓，23例胸腰，19例腰髓qFrankel C-Eq全部有椎管内压迫，压迫程度10-90%q全部非手术，6周卧床+6周背心，平均住院70天，随访16.5个月qEl Masry.Significance of bony canal encroachment following traumatic injuries of the spinal axis with somatosensory sparing.1994,9th脊柱学会年会脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展92第92页，共148页。效果nC级21例，20例转为D级，1例转为E级nD级15例，4例转为E级，11例仍为D级q自由行走
30、17例q矫形器行走1例（不用拐杖）q只用肘杖行走8例q矫形器+肘杖行走3例q可以行走，但轮椅为主1例nE级14例，保持在E级脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展93第93页，共148页。临床处理策略n对于有运动保留（motor sparing)的患者q神经损伤程度与椎管内压迫程度无关q预后与减压手术/固定手术/甲强龙注射无关脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展94第94页，共148页。Spine,1996;21:2345-2351n63例，不完全性颈脊髓损伤n伤后2天内入院，保守治疗，随访33个月n平均住院日qFrankel B级 181天（45-337天），28例qFrankel C级 132天（4
31、9-251天），25例qFrankel D级 58.9天（39-77天），10例脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展95第95页，共148页。脊髓 功能的恢复n运动缺陷指数（MDP）=(1-运动积分/正常积分）*100n运动恢复指数（MRP）=入院MDP/出院MDP*100MDPqFrankel B级96.4qFrankel C级75.5qFrankel D级23.6脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展96第96页，共148页。12个月后评估ABCDEnFrankel B0586221nFrankel C01015117nFrankel D00033 3n所有在入院时骶部有针刺感的伤员都恢复功能性步行
32、。与药物/减压手术/固定手术无关脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展97第97页，共148页。外伤性脊髓空洞症post traumatic syringomyelia(PTS)n815例SCI，证实28例PTS，发生率3.43%n伤后6个月到34年（平均8.6年）出现新神经损害体征和症状，向正常脊髓和脑侵袭。发病机制不明n完全性损伤患者的发生率是不完全损伤的2倍n脊髓背段损伤和颈脊髓损伤的患者多见n24例进行性PTS进行手术，包括空洞切除术，脊髓切除术，各类分流术等。效果满意。n发生率可能低估。王大觉的内部数据提示为20%脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展98第98页，共148页。决定预后的关键因素
33、n损伤本身的严重程度n急救过程：方式、时间、措施n手术和药物处理：时机、方式、方法n康复训练康复训练q保证最佳的恢复过程q促进神经功能重塑n康复工程康复工程q代偿、替代、环境改造第99页，共148页。第100页，共148页。脊髓损伤康复的理念n通过医学、心理、工程技术、环境改造、职业教育、政策立法等综合措施综合措施n针对患者的功能障碍功能障碍：运动、感觉、膀胱、直肠、心肺、消化、心理n进行训练和再训练训练和再训练n促使患者的躯体和心理功能恢复躯体和心理功能恢复到尽可能高的水平，并重返社会重返社会。第101页，共148页。工作模式-团队合作n脊柱外科n神经外科n泌尿外科n急救医学n神经内科n营养
34、科n心血管内科n呼吸科n康复医师n物理治疗师n作业治疗师n文体治疗师n心理治疗师n矫形技师n康复护理n社会工作者第102页，共148页。脊髓损伤处理的核心是多学科合作营养科营养科泌尿外科泌尿外科社会服务社会服务康复科康复科临床心理临床心理神经内科神经内科神经外科神经外科骨科骨科脊髓损伤脊髓损伤2022-7-31第103页，共148页。n脊髓损伤的恢复机制n脊髓损伤康复训练n脊髓损伤并发症处理nICF在脊髓损伤中的应用n康复工程与技术进步7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第104页，共148页。损伤后的早期康复措施n床床：气垫床、翻身床、减压床n卧床活动卧床活动：上肢肌力
35、、关节活动范围n膀胱处理膀胱处理：清洁导尿n坐、站坐、站：体位性低血压、脊柱稳定n防治并发症防治并发症：压疮、感染、疼痛n改善情绪改善情绪，调动积极性n营养支持营养支持：制动的负氮平衡需要高度重视n康复护理康复护理第105页，共148页。恢复期的康复物理治疗物理治疗n肌力训练n牵张训练n步行训练n转移训练n轮椅训练n呼吸训练n耐力训练n理疗n心理咨询作业治疗作业治疗n日常生活活动训练n文体训练n工作能力训练n矫形器和辅助具应用n肌肉痉挛处理n膀胱/直肠处理n疼痛处理n性生活和生育问题第106页，共148页。康复途径n改善改善：通过功能训练使暂时丧失或者减弱的生理功能提高或者恢复。n代偿代偿：在
36、生理功能无法恢复的情况下，通过矫形器和辅助具等，补偿相应的功能。n替代替代：在组织结构丧失或者生理功能丧失的情况下，用其他方式完成相应的功能。第107页，共148页。康复治疗途径-改善n运动训练可以改善活动能力n瓶颈：q治疗环境的安全性q理想化运动的实现q神经功能重塑的条件第108页，共148页。康复机器人的价值n“制造”安全环境n“制造”理想化运动n“制造”神经功能重塑n减轻治疗工作强度n提高治疗效率n改善运动能力第109页，共148页。康复治疗途径-代偿n矫形器的价值：代偿肌肉功能、预防损伤、纠正畸形，最终改善/恢复生活和工作能力。q踝足矫形器（AFO）q膝踝足矫形器（KAFO）n大部分S
37、CI患者不同程度需要矫形器和辅助具n矫形器的实用性值得深思第110页，共148页。第111页，共148页。四川地震四川地震-脊髓损伤调查脊髓损伤调查n年龄：47.5 18.9 岁(11-77)n72%神经平面为T7-L2n95%矫形器用于此平面第112页，共148页。T7-L2患者使用KAFO步行的比例n监护下步行：36%n无监护步行：4%nKAFO锻炼1-2小时/天：12%nKAFO使用满意率：8%第113页，共148页。大部分矫形器废弃第114页，共148页。田*,男,23岁,T11,ASIA-An可用可用KAFO进行监护下步行，有危险进行监护下步行，有危险n轮椅高效，安全，可以连续下多级
38、台阶轮椅高效，安全，可以连续下多级台阶 nParapodium,新型助行机械装置，可解放双手新型助行机械装置，可解放双手合理的选择？合理的选择？第115页，共148页。截瘫助行支架的价值-解放双手！第116页，共148页。外骨骼支架-HAL5电池驱动电池驱动助力运动助力运动第117页，共148页。康复治疗途径-替代n克服障碍n上坡n转弯n上下楼梯n升高功能康复无极限！功能康复无极限！第118页，共148页。脊髓神经功能重塑的潜力n现象存在n潜力巨大n运动训练的作用n干细胞移植是未来神经再生的希望第119页，共148页。干细胞移植的时代到来了吗？n植入路径q血液：血脑屏障q局部植入：部位/路径n
39、细胞增殖与抑制q增殖？实现长效功能的前提q抑制？保证安全性的前提n细胞功能的实现q神经突触联系？q再生诱导方向？n伦理问题第120页，共148页。并发症的康复处理 n压疮处理 n膀胱处理 n直肠处理 n营养支持n痉挛处理n其他7/31/2022全国脊髓损伤学术大会全国脊髓损伤学术大会第121页，共148页。膀胱处理n膀胱容量测定n维持排尿和储尿功能n膀胱感染处理n膀胱结石处理n尿失禁处理n导尿方式第122页，共148页。第123页，共148页。脑干中枢和圆脑干中枢和圆锥骶反射中枢锥骶反射中枢将下尿路神经将下尿路神经控制分控制分3 3 个节个节段段骶上骶上(脊髓和脑干脊髓和脑干)骶下骶下(外周神
40、经外周神经)下尿路神经解剖脑干上脑干上第124页，共148页。从膀胱壁各层发生的机械感受器相从膀胱壁各层发生的机械感受器相关的传入神经纤维主要走行于腹下关的传入神经纤维主要走行于腹下神经神经有髓鞘的有髓鞘的AA纤维通过逼尿肌内张力纤维通过逼尿肌内张力感受器传递膀胱内压力感觉，主要走感受器传递膀胱内压力感觉，主要走行在盆神经中行在盆神经中骶下(外周神经)传入通路：盆传入通路：盆神经神经腹下神经腹下神经会阴神经会阴神经来自横纹括约肌和尿道的传入神经来自横纹括约肌和尿道的传入神经,走行走行于会阴神经于会阴神经,接受温度、疼痛和牵张接受温度、疼痛和牵张的刺激的刺激第125页，共148页。交感神经起源于
41、胸腰脊髓节段交感神经起源于胸腰脊髓节段T T1111L L2 2，节后纤维终止于膀胱、膀胱颈、前列腺和节后纤维终止于膀胱、膀胱颈、前列腺和生殖道如输精管生殖道如输精管副交感通路是主要的逼尿肌兴奋通副交感通路是主要的逼尿肌兴奋通路，起源于路，起源于S S2 2 到到S S4 4 骶段脊髓骶段脊髓骶下(外周神经)传出通路传出通路副交感副交感交感交感躯体神经躯体神经躯体神经负责支配横纹尿道括约肌和盆底躯体神经负责支配横纹尿道括约肌和盆底肌肉，走行于阴部神经内，这些运动神经肌肉，走行于阴部神经内，这些运动神经元起自元起自S S2 2 S S4 4脊髓节段内的脊髓节段内的Onuf Onuf 核区域核区域
42、第126页，共148页。位于位于S S2 2S S4 4侧面的膀胱运动神经侧面的膀胱运动神经元元骶上(脊髓和脑干)骶髓骶髓排尿中枢排尿中枢连接这些核团的中间神经元连接这些核团的中间神经元位于前角位于前角Onuf Onuf 核的横纹肌运动核的横纹肌运动神经元神经元第127页，共148页。1 1 个感觉位点个感觉位点骶上(脊髓和脑干)脑桥和中脑脑桥和中脑中枢中枢1 1个控尿位点个控尿位点1 1 个排尿位点个排尿位点第128页，共148页。膀胱感染n膀胱冲洗是迄今为止预防杆菌类感染的最膀胱冲洗是迄今为止预防杆菌类感染的最有效的方法。有效的方法。n对于菌尿的抗菌治疗的主要目的是根除膀对于菌尿的抗菌治疗
43、的主要目的是根除膀胱内的致病菌，但此方法只会不断引起致胱内的致病菌，但此方法只会不断引起致病菌对抗生素的耐药性以及致病菌的变异。病菌对抗生素的耐药性以及致病菌的变异。n上尿路感染和下尿路感染处理策略不同上尿路感染和下尿路感染处理策略不同q上尿路感染：大量饮水上尿路感染：大量饮水q下尿路感染：膀胱冲洗下尿路感染：膀胱冲洗第129页，共148页。Cred 手法n多用于下运动神经元损伤的低压力性膀胱或膀胱括约肌切开术患者。n通过挤压下腹部产生的压力给膀胱压力，形成压力性尿失禁并有尿液反流至肾脏。n目前不常规推荐。第130页，共148页。Valsalva方法n屏气n腹部加压n膀胱和肾脏受到同等压力n不
44、引起肾脏反流第131页，共148页。膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流膀胱口阻塞膀胱口阻塞肾积水肾积水逼尿肌括约肌协同失调逼尿肌括约肌协同失调 Cred Valsalva禁忌症禁忌症第132页，共148页。膀胱容量膀胱容量200ml200mlHigh fluid intake regimenHigh fluid intake regimen尿道异常如狭窄、假性通道、尿道异常如狭窄、假性通道、膀胱颈梗阻膀胱颈梗阻无自我插导尿管的能力无自我插导尿管的能力不愿意接受导管插入术不愿意接受导管插入术间歇性导尿（IC）避免使用避免使用第133页，共148页。自主神经反射异常（自主神经反射异常（T6T6及及以上平
45、面损伤）以上平面损伤）尿道假通道尿道假通道泌尿系感染泌尿系感染尿失禁尿失禁膀胱结石膀胱结石IC并发症并发症第134页，共148页。间歇性导尿和清洁导尿n操作者：护士/患者n操作过程：严格消毒/相对消毒n导尿管的选择n长期策略？第135页，共148页。nPenders J等人研究表明对UTI的治疗不能过度的依赖尿培养，尿培养只在必要时应用，可凭临床经验治疗，同时指出口服抗生素对UTI无意义。n脊髓损伤患者多由多种耐药性细菌引起无症状的泌尿系感染，并可能再发或复发。n没有数据支持无症状性菌尿治疗。脊髓损伤无症状患者如果发生泌尿系感染的风险低，可不必例行做尿培养（尿白细胞6个或亚硝酸盐阴性）。第13
46、6页，共148页。nTA Schlager 等对有神经源性膀胱功能障碍的病人与具有正常膀胱功能的病人的对比研究发现其大肠杆菌导致的感染几率是基本相同的。nLevendoglu F等研究发现埃希氏菌属是脊髓损伤IC患者（包括男性、女性）尿和尿培养中的主要菌群。n神经源性膀胱的儿童实施未污染的间歇性导尿时检出大肠杆菌的同时，其肛周也存在相同的细菌繁殖。n这说明其细菌来源于肛周。第137页，共148页。各种膀胱管理方法引起泌尿系感染 n在脊髓损伤后一年内住院期间57%的病人有过泌尿系感染或菌尿，有泌尿系疾病的病人超过5%首发或继发死亡n在脊髓损伤的急性期或康复期，泌尿系感染是最普遍的并发症。第138
47、页，共148页。nMorton SC等通过回顾性调查研究发现应用抗生素预防感染与减少症状性感染无关，然而抗生素的应用对SCI前90天内预防菌尿有意义；n口服抗菌素尿培养显示耐药性增加，因此对于神经源性膀胱患者不推荐应用。nLee BB等研究认为马尿酸乌洛托品,乌洛托品马尿酸盐对预防泌尿系感染没有作用，可推论弱酸性环境对预防UTI无益。第139页，共148页。间歇性导尿法n当膀胱不能自主排空时脊髓损伤后的一个主要的并发症是神经源性膀胱，泌尿系感染的发病率最高。n尽管应用各种导尿方法，许多患者可再发症状性泌尿系感染，但通过正确的膀胱管理如逼尿肌活跃的可实施自我间歇导尿，可以减少泌尿系感染的风险。第
48、140页，共148页。nDe Ridder DJ等对涂有亲水涂料的导管与聚乙烯导管实施间隙性导尿术的比较研究表明前者对减少UTI的发生率有明显效果nSchlager TA等研究发现磷酸盐不能改变尿液的PH值，对接受间歇性导尿的患者预防UTI无明显效果。第141页，共148页。M，66岁，C5，FC，30年n耻骨上造瘘，肾功能正常，尿频/尿急，发热2-3次/月。膀胱镜下大量结石，严重膀胱充血，膀胱壁小息室。耻骨上造瘘膀胱结石率50%，膀胱癌发生率增加20倍。脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展142第142页，共148页。F，28岁，T11，FA，5年n曾经保留导尿。主诉尿频/尿急，膀胱容量使用抗乙
49、酰胆碱药OK，但是停药后恶化。膀胱壁见出血点和溃疡区。脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展143第143页，共148页。M，49岁，T4，FC，15年n曾经保留导尿和耻骨上造瘘，主诉无法控制尿失禁，同时排尿困难，拟进行括约肌切断（sphincter ectomy）。膀胱壁见菜花样改变，取材活检，很可能是膀胱癌。脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展144第144页，共148页。M，76，L1，FA，10年n导尿出血，尿频/尿急。n尿道接近膀胱颈部位见假道形成。脊髓损伤康复进展脊髓损伤康复进展145第145页，共148页。脊髓损伤的康复护理n床上体位n膀胱处理n直肠处理n压疮处理n呼吸处理n气管插管处理n营养支持第146页，共148页。第147页，共148页。感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！第148页，共148页。
