1、第1页，共55页。复习复习1.支气管哮喘气道阻塞的特点是具有不同支气管哮喘气道阻塞的特点是具有不同程度的（程度的（）性。）性。2.激素吸入治疗哮喘时，少数病人可出现激素吸入治疗哮喘时，少数病人可出现（）、（）、（）和（）和（），指导），指导病人吸入后及时用（病人吸入后及时用（）。）。第2页，共55页。3.支气管哮喘的发病机制非常复杂，可概括为支气管哮喘的发病机制非常复杂，可概括为（）、神经机制和（）、神经机制和（）及其相互作）及其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。用被认为与哮喘的发病关系密切。4.支气管哮喘按病情分度分为几度？支气管哮喘按病情分度分为几度？第3页，共55页。5.支气管哮喘的典
2、型表现为发作性（支气管哮喘的典型表现为发作性（）或）或发作性胸痛和咳嗽，伴有（发作性胸痛和咳嗽，伴有（）的呼吸困）的呼吸困难。难。6.根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为（）、（）、（）和（）和（）第4页，共55页。7.（）主要通过作用呼吸道的）主要通过作用呼吸道的2受体，受体，舒张（舒张（），是控制哮喘急性发作的首），是控制哮喘急性发作的首选药物。选药物。第5页，共55页。n8.下列关于支气管哮喘的临床特征的描下列关于支气管哮喘的临床特征的描述哪一项最恰当述哪一项最恰当nA.局限性吸气性哮鸣音局限性吸气性哮鸣音nB.反复发作的弥漫性呼气性哮鸣音反复发作
3、的弥漫性呼气性哮鸣音nC.反复发作的吸气性哮鸣音反复发作的吸气性哮鸣音nD.弥漫性吸气性哮鸣音弥漫性吸气性哮鸣音nE.反复发作的局限性呼气性哮鸣音反复发作的局限性呼气性哮鸣音第6页，共55页。n9.支气管哮喘发作时，呼气期两肺满布支气管哮喘发作时，呼气期两肺满布哮鸣音，其主要原因是哮鸣音，其主要原因是nA.支气管黏膜分泌物增多支气管黏膜分泌物增多 nB.支气管黏膜肿胀致支气管狭窄支气管黏膜肿胀致支气管狭窄nC.阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 nD.支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛nE.肺泡间质水肿肺泡间质水肿第7页，共55页。n10.典型支气管哮喘发作时，最主要的临床表现典型支气管哮喘发作时，最主要
4、的临床表现是是nA.伴有哮鸣音的吸气性呼吸困难及双肺哮鸣音伴有哮鸣音的吸气性呼吸困难及双肺哮鸣音nB.伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难及双肺哮鸣音伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难及双肺哮鸣音nC.伴有哮鸣音的混合性呼吸困难及双肺干湿啰音伴有哮鸣音的混合性呼吸困难及双肺干湿啰音nD.伴有哮鸣音的混合性呼吸困难及双肺哮鸣音伴有哮鸣音的混合性呼吸困难及双肺哮鸣音第8页，共55页。11.下列关于哮喘病人健康教育的内容错误的下列关于哮喘病人健康教育的内容错误的是是nA.告知病人哮喘可以根治以树立战胜疾病告知病人哮喘可以根治以树立战胜疾病的信心的信心nB.按照医嘱合理用药按照医嘱合理用药nC.正确使用定量吸入器进行吸
5、入治疗正确使用定量吸入器进行吸入治疗nD.动员家人或好朋友参与哮喘病人的管理动员家人或好朋友参与哮喘病人的管理nE.做到自我检测病情做到自我检测病情第9页，共55页。学习目标学习目标n1.掌握慢支、慢阻肺的概念、临床表现和护理掌握慢支、慢阻肺的概念、临床表现和护理诊断及护理措施；诊断及护理措施；n2.熟悉慢支、慢阻肺的诊断要点及治疗要点、熟悉慢支、慢阻肺的诊断要点及治疗要点、健康指导。健康指导。n3.慢支的发病机制、病理改变、实验室检查；慢支的发病机制、病理改变、实验室检查；第10页，共55页。n重点：慢阻肺的护理措施重点：慢阻肺的护理措施n难点：呼吸功能训练。难点：呼吸功能训练。第11页，共
6、55页。一、慢性支气管炎（简称慢支）指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症性非特异性炎症 临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。作的慢性过程为特点。可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病第12页，共55页。（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制1.大气污染大气污染2.吸烟吸烟3.感染感染4.过敏因素过敏因素5.其他因素其他因素第13页，共55页。normalCOPD第14页，共55页。临床表现临床表现症状：1）慢性咳嗽：晨起为主2）咳痰：起床或体位改变3）喘息或气急体征
7、：啰音的多寡和部位不定并发症：阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张第15页，共55页。单纯型：单纯型：以咳嗽、咳痰为主要表现以咳嗽、咳痰为主要表现 分型分型 喘息型：喘息型：有咳、痰、喘息并伴有哮鸣音有咳、痰、喘息并伴有哮鸣音 急性发作期：急性发作期：指病人指病人1周内出现炎症表现；或指周内出现炎症表现；或指 1 周内咳、痰、喘症状中任何周内咳、痰、喘症状中任何1项加重项加重分期分期 慢性迁延期：慢性迁延期：咳、痰、喘迁延咳、痰、喘迁延1个月以上个月以上 临床缓解期：临床缓解期：症状缓解或基本消失维持症状缓解或基本消失维持2个月以上个月以上 第16页，共55页。实验室及其他检查实验室及其他检查
8、1.X线：肺纹理增粗、紊乱，双肺下野明显。线：肺纹理增粗、紊乱，双肺下野明显。2.肺功能检查：小气道阻塞时，最大呼气流速肺功能检查：小气道阻塞时，最大呼气流速-容量在容量在75%和和50%肺容量时，流量明显降低肺容量时，流量明显降低。3.血液检查血液检查4.痰液检查痰液检查第17页，共55页。诊断要点诊断要点 临床上根据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每临床上根据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年持续至少年持续至少3个月，并连续个月，并连续2年或年或2年以上年以上。并排除心肺其他疾病（如肺结核、哮。并排除心肺其他疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、心力衰竭等）者，可喘、支气管扩张、心力衰竭等）者，可作出诊断。作出
9、诊断。如每年发作持续小于如每年发作持续小于3个月，而有明确的个月，而有明确的X线检查、呼吸功能异常等客观依据者。线检查、呼吸功能异常等客观依据者。也可诊断。也可诊断。第18页，共55页。治疗要点治疗要点n急性发作加重期的治疗急性发作加重期的治疗：以控制感染为主，同时给予祛痰、镇咳以控制感染为主，同时给予祛痰、镇咳和解痉、平喘药物对症治疗。和解痉、平喘药物对症治疗。缓解期治疗缓解期治疗：加强锻炼，增强体质，加强：加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。环境卫生，避免诱发因素。第19页，共55页。常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌
10、物增多、痰与呼吸道分泌物增多、痰液粘稠有关液粘稠有关2.体温过高体温过高 与慢支并发感染有关与慢支并发感染有关3.潜在并发症潜在并发症 阻塞性肺气肿、支气管扩张症阻塞性肺气肿、支气管扩张症第20页，共55页。健康指导健康指导 n1.指导病人及家属有关慢支的相关知识：指导病人及家属有关慢支的相关知识：病因、诱发因素病因、诱发因素n2.合理用药：如氨茶碱合理用药：如氨茶碱n3.指导病人合理的营养摄入指导病人合理的营养摄入n4.加强体育锻炼加强体育锻炼n5.鼓励、帮助病人戒烟鼓励、帮助病人戒烟n6.环境：空气清新、适宜温湿度、阳光充环境：空气清新、适宜温湿度、阳光充足足n7.预防感冒预防感冒第21页
11、，共55页。二、慢性阻塞性肺疾病二、慢性阻塞性肺疾病n慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）：是一种具）：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。展。第22页，共55页。COPDn具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性 通气功能障碍的一组疾病通气功能障碍的一组疾病n包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病包括慢支、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病n死
12、因顺位：全球第死因顺位：全球第4n经济负担：全球第经济负担：全球第5n发病情况：随年龄增长发病情况：随年龄增长 男男女女 北北南南 冬季冬季夏季夏季第23页，共55页。WHOpCOPD占所有死因的第4位p大约50%的吸烟者会患COPDpCOPD的患病率 与年龄和吸烟密切相关 p45岁后的患病率随年龄迅速增长 中国p农村慢性病死亡率的首位第24页，共55页。阻塞性肺气肿（简称肺气肿）指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（
13、简称慢阻肺，COPD）。第25页，共55页。【病因及发病机制】第26页，共55页。慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关：慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关：吸烟：为重要的发病因素吸烟：为重要的发病因素职业粉尘和化学物质：职业粉尘和化学物质：空气污染：二氧化硫，汽车尾气空气污染：二氧化硫，汽车尾气感染感染 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡炎症机制炎症机制氧化应激增加氧化应激增加其他：呼吸道防御功能及免疫功能降低其他：呼吸道防御功能及免疫功能降低病 因第27页，共55页。发病机制支气管壁炎性细胞浸润支气管壁炎性细胞浸润气道粘膜腺体增生、分泌增加及纤毛运动障碍气道粘膜腺体增生、分泌增加及
14、纤毛运动障碍气道清除能力削弱气道清除能力削弱 粘膜充血水肿增厚、阻塞粘膜充血水肿增厚、阻塞巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白肺组织结构破坏肺泡腔扩大肺组织结构破坏肺泡腔扩大阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿第28页，共55页。第29页，共55页。第30页，共55页。第31页，共55页。【病理生理】早期早期COPD病变于细小气道病变于细小气道-闭合容积增大闭合容积增大病变入侵大气道病变入侵大气道通气功能障碍通气功能障碍膨胀肺泡挤压周围毛细血管膨胀肺泡挤压周围毛细血管血管退化，肺泡血流减少血管退化，肺泡血流减少通气比例失调通气比例失调
15、换气障碍换气障碍通气换气障碍通气换气障碍缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭呼吸衰竭第32页，共55页。临床表现临床表现症状：1）慢性咳嗽：2）咳痰3）呼吸困难：进行性加重4）喘息和胸闷第33页，共55页。体征体征：早期无明显体征。典型者：肺气肿征视：桶状胸。触：触觉语颤减弱。叩：肺部过清音，肺下界和肝浊音界下移。听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音。桶状胸第34页，共55页。桶状胸阻塞性肺气肿五大体征第35页，共55页。COPD病程分期病程分期 n急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。n稳定期：指咳嗽、咳痰及
16、气短等症状稳定或轻微。第36页，共55页。并发症并发症nCOPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺原性心脏病第37页，共55页。实验室及其他检查实验室及其他检查 n1.肺功能肺功能：非常重要的依据：非常重要的依据n（1）第一秒用力呼气量占用力肺活量的）第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（比值（FEV1/FVC）60%。n（2）最大通气量低于预计值的）最大通气量低于预计值的80%n（3）残气量增加，残气量）残气量增加，残气量/肺总量超过肺总量超过40%。说明这个病人是过度充气的。说明这个病人是过度充气的。第38页，共55页。2X线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平
17、，两肺野透亮度增加。3动脉血气分析早期没有变化。低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭。第39页，共55页。4其他其他 COPD合并感染时，血WBC,核左移,痰培养可能检出病原菌.第40页，共55页。诊断要点 不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPDCOPD诊断的必备条件诊断的必备条件 肺功能检查；吸入支气管舒张药检测气流受限；肺功能检查；吸入支气管舒张药检测气流受限；第41页，共55页。治疗要点治疗要点 n注意事项注意事项n（1）解除气道阻塞中的可逆因素；）解除气道阻塞中的可逆因素；n（2）控制咳嗽和痰液的生
18、成；）控制咳嗽和痰液的生成；n（3）消除和预防气道感染；）消除和预防气道感染；n（4）控制各种合并症；）控制各种合并症；n（5）避免所有可能加重本病的因素；吸）避免所有可能加重本病的因素；吸烟、感染等烟、感染等n（6）解除患者常伴有的精神焦虑和忧郁）解除患者常伴有的精神焦虑和忧郁。第42页，共55页。n具体措施具体措施n（1）应用舒张支气管药物；）应用舒张支气管药物；n（2）急性发作期根据病原菌或经验应用有）急性发作期根据病原菌或经验应用有效抗菌药物；效抗菌药物；n（3）呼吸肌功能锻炼）呼吸肌功能锻炼n（4）长期家庭氧疗）长期家庭氧疗15小时小时/天，低流量。天，低流量。n（5）康复治疗：太极
19、拳等）康复治疗：太极拳等n（6）手术治疗）手术治疗第43页，共55页。n1.稳定期治疗稳定期治疗n（1）支气管舒张药）支气管舒张药:短期应用以缓解症状,也可长期规律应用预防和减轻症状.舒喘灵、抗胆碱药、氨茶碱n（2）祛痰药：）祛痰药：对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索，30mg，每日3次。n（3）糖皮质激素n（4）长期家庭氧疗：）长期家庭氧疗：持续低硫量能改变疾病自然病程，改善生活质量。n（5）夜间无创机械通气第44页，共55页。2急性加重期的治疗急性加重期的治疗（1）支气管舒张药）支气管舒张药 较大剂量雾化吸入较大剂量雾化吸入（2）低流量吸氧）低流量吸氧.氧深度计算公式：氧深度计算公式：21+4
20、*氧氧流量（流量（25-29%）过高可引起）过高可引起CO2麻醉现象麻醉现象，加重呼衰。，加重呼衰。（3）控制感染根据病原菌种类及药物敏感性）控制感染根据病原菌种类及药物敏感性给予抗生素药物治疗给予抗生素药物治疗（4）糖皮质激素肺气肿：应加强呼吸功能锻）糖皮质激素肺气肿：应加强呼吸功能锻炼，改善肺功能炼，改善肺功能（5）祛痰药）祛痰药 溴已新溴已新第45页，共55页。常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据n1.气体交换受损气体交换受损，与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、，与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关n2.清理呼吸道
21、无效，与呼吸道分泌物增多、粘稠有关清理呼吸道无效，与呼吸道分泌物增多、粘稠有关n3.活动无耐力，与日常活动时供氧不足有关活动无耐力，与日常活动时供氧不足有关n4.睡眠型态紊乱，与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关睡眠型态紊乱，与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关n5.焦虑，与呼吸困难、健康状况转变、病情危重有关。焦虑，与呼吸困难、健康状况转变、病情危重有关。n6.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。第46页，共55页。护理措施护理措施一般护理1休息与
22、活动肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2饮食护理低热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。第47页，共55页。（3）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。观察呼吸困难程度，能否平卧，与活动的关系观察呼吸困难程度，能否平卧，与活动的关系；病人
23、营养状况。；病人营养状况。第48页，共55页。（4）氧疗护理）氧疗护理n对COPD病人提倡长期家庭氧疗当PaO2 55mmHg以上，PaCO2下降，显示氧疗有效呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧。第49页，共55页。（5）用药护理）用药护理n 遵医嘱应用抗生素，支气管扩张药，祛痰药遵医嘱应用抗生素，支气管扩张药，祛痰药，注意观察疗效和副作用。，注意观察疗效和副作用。1.可待因：中枢镇咳药，对刺激性干咳病人使可待因：中枢镇咳药，对刺激性干咳病人使用，痰多不家使用，以免呼吸抑制和咳嗽反用，痰多不家使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。射。2.一般镇咳药：注意观察有无恶心
24、、口干、腹一般镇咳药：注意观察有无恶心、口干、腹胀、头痛等不良反应。胀、头痛等不良反应。3.祛痰药：可出现恶心、转氨酶增高，消化性祛痰药：可出现恶心、转氨酶增高，消化性溃疡慎用。溃疡慎用。第50页，共55页。（6 6）呼吸功能锻炼）呼吸功能锻炼n腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。n缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，口唇似吹口哨状，缓慢呼气同时收腹。吸与呼时间之比为1：2或1：3。第51页，共55页。腹式呼吸锻炼缩
25、唇呼吸第52页，共55页。缩唇呼吸锻炼第53页，共55页。（七）心理护理（七）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。解其焦虑急躁情绪。第54页，共55页。健康指导健康指导1.疾病知识指导疾病知识指导2.康复锻炼指导康复锻炼指导3.家庭氧疗指导家庭氧疗指导4.饮食指导饮食指导5.心理指导心理指导第55页，共55页。
