1、全胃切除术全胃切除术适应症1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。术前准备1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。3.术前全身使用抗生素，一般术前2小时开始。4.备血、备皮。5.插胃管。切口取上腹正中切口，自剑突至脐，
2、需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。探查 进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除。探查 探查胰、横结肠系膜是否受累时，可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊，进一步确定胰腺、横结肠系膜和大血管有否受累及其受累的程度。探查 胃左血管周围有无侵犯固定以及淋巴结转移的情况。分离胃网膜右血管和胃右血管 将胃结肠韧带继续向右分离，至胰头、十二指肠处，小心分离出胃网膜右动、静脉，分离、切断，用7号线结扎、4号线缝扎。分离胃网膜右血管和胃右血管 用“S”形拉钩
3、将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎，小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。切断十二指肠 取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.53cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠。切断十二指肠 用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤维组织,若需行空肠代胃，则将十二指肠残端封闭；若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端，准备吻合。显露胃底和食管下段 右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎。显露胃底和食管下段 用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离
4、、切断肝胃韧带。显露胃底和食管下段 分离胃左动、静脉，靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结。显露胃底和食管下段继续向上将食管贲门前的腹膜剪开，并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开，游离食管下段，其手法和膈下迷走神经切断术相似，将食管游离56cm。用S状拉钩将食管向左侧拉开，显露出食管裂孔，若裂孔较大可用4号线于其下方缝合几针，用4号线将食管固定在膈肌裂孔切断贲门因食管下段无浆膜，只剩肌层，缝合时易撕裂，因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线，将食管肌层和粘膜固定，距缝线远侧0.5cm处将食管切断，将胃管拉出食管。切除、移走胃将胃下端向上翻起，分离后壁和胰之间纤维组织。若不需行脾切除，则将胃脾
5、韧带和胃短血管分离结扎并切断，注意勿撕裂脾被膜，损伤脾蒂。将胃切除移走。重建消化道空肠食管-Roux-en-y吻合术 用1号线间断缝合远端空肠断端全层，浆肌层加强缝合予以封闭。重建消化道 提起横结肠，于中结肠血管左侧近屈氏韧带无血管处切开，将空肠远端拉至系膜上。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用Babcock钳夹起一段距离的远端空肠，断端向右拉平靠近食管。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号线于食管的下方和两侧将膈肌和空肠浆肌层间断缝合数针，打结使空肠和食管靠拢。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号线于空肠和食管的两角处各缝1针作为标志线。然后用1
6、号线于空肠后壁和食管后壁间断缝浆肌层和食管肌层，使食管和空肠靠拢。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 于食管断端的邻近切开空肠，长度和食管的直径相似，于切口两角将空肠和食管全层各缝一针做标志线。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号线间断全层缝合后壁。空肠食管-Roux-en-y吻合术全胃切除术（三）全胃切除术（三）Total Gastrectomy 重建消化道 用1号线间断全层内翻缝合前壁，关闭前将胃管送入空肠。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号线将空肠浆肌层和食管肌层间断加强缝合一层。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 将分离食管下段切开
7、的腹膜和空肠浆肌层间断缝合以覆盖吻合口。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号线缝闭横结肠系膜切口，并将系膜上空肠系膜和胰被膜间断缝合。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 将近端空肠距横结肠系膜切口510cm处和远段空肠行“Y”型吻合。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号线缝闭空肠系膜。可用1号线将“Y”型吻合处近侧两空肠浆肌层间断缝34针，使其呈正“Y”型。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道将空肠袢自横结肠系膜切口处拉至食管的下方，用1号线将空肠浆肌层和食管后方膈肌间断缝合固定，然后将食管和空肠袢行端侧吻合（方法同上），并将食管下段的腹膜和空
8、肠浆肌层缝合以覆盖吻合口。食管空肠袢吻合术重建消化道用1号线缝合横结肠系膜和空肠袢，缝闭系膜切口。食管空肠袢吻合术重建消化道横结肠系膜下的空肠浆肌层间断缝合23针，以防扭转。食管空肠袢吻合术重建消化道于空肠袢的底部做两空肠之间的吻合，吻合口长23cm，其下方空肠再加缝2针，使吻合口无张力。食管空肠袢吻合术重建消化道将空肠袢提至横结肠系膜切口以上，取1520cm的空肠，两侧的空肠紧靠肠管将系膜切断，保留良好的血管弓以供给保留空肠。单空肠间置代胃术重建消化道将取好的空肠段分别和十二指肠、食管端端吻合，于食管和十二指肠之间间置一段空肠，代替胃功能。单空肠间置代胃术重建消化道去除系膜的两侧空肠段可以切
9、除至血运好的部位。单空肠间置代胃术重建消化道于横结肠系膜以下行两空肠端端吻合。缝闭横结肠系膜切口，勿过紧，以免压迫间置空肠系膜，影响其血运。单空肠间置代胃术重建消化道游离两段带系膜的空肠，取一段空肠25cm，一端与食管吻合，再取一段空肠倒置与十二指肠端端吻合，两空肠之间做一大口径的侧侧吻合，形成一空肠袋，代替胃的功能。双空肠间置代胃术重建消化道需注意空肠空肠吻合的远侧和十二指肠吻合口之间的距离应在5cm左右。双空肠间置代胃术关腹 清理腹腔，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。术后处理1.取半坐位。2.持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入2030ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需57天。1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次3060ml，患者无明显不适，可渐过渡至半流质饮食。3.禁食期间需静脉输液，补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素B和C、氯化钾等，亦可静脉给予脂肪乳剂、复合氨基酸溶液，行静脉高营养治疗。4.全身、联合、大剂量使用抗生素，以控制感染。5.1周以后拆线。6.定期复查。
