1、教师：石文静教师：石文静 铜仁职业技术学院铜仁职业技术学院 护理学院护理学院铜仁职业技术学院 健健 康康 评评 估估2022-7-311第1页，共115页。第第1节节 护理诊断护理诊断2022-7-312铜仁职业技术学院shiwenjing第2页，共115页。学习目标学习目标v掌握护理诊断的定义掌握护理诊断的定义v学会区分医疗诊断与护理学会区分医疗诊断与护理诊断诊断v掌握护理诊断的类型及陈掌握护理诊断的类型及陈述方式述方式2022-7-31铜仁职业技术学院shiwenjing3第3页，共115页。病例病例 贾先生，贾先生，78岁，因岁，因10日未解大便伴腹胀来院就诊。一日未解大便伴腹胀来院就诊
2、。一月前因腰部扭伤腰痛难忍，整日卧床休息，食欲下降月前因腰部扭伤腰痛难忍，整日卧床休息，食欲下降，前半月开塞露、缓泻剂帮助下勉强能一周解一次羊，前半月开塞露、缓泻剂帮助下勉强能一周解一次羊粪样大便，现用开塞露、缓泻剂也便意全无，粪样大便，现用开塞露、缓泻剂也便意全无，腹胀难腹胀难忍，焦躁不安忍，焦躁不安。心前区感疼痛。患者既往有冠心病及高。心前区感疼痛。患者既往有冠心病及高血压病史。血压病史。第4页，共115页。护理诊断的概念（护理诊断的概念（NANDA）是关于是关于个人、家庭或社区个人、家庭或社区现存的或潜在的现存的或潜在的健健康问题以及生命过程问题康问题以及生命过程问题的的反应反应的一种的
3、一种临床临床判断判断。v 护理诊断护理诊断评估的目的评估的目的计划、实施、评价的基础计划、实施、评价的基础2022-7-315铜仁职业技术学院shiwenjing第5页，共115页。2022-7-316铜仁职业技术学院shiwenjing第6页，共115页。【名称名称】腹泻腹泻【定义定义】个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。便的状态。【诊断依据诊断依据】1.1.必要依据必要依据 便次增多（便次增多（3 3次次/日）日）2.2.主要依据主要依据 松散松散 、水样便、水样便 3.3.次要依据次要依据 腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变
4、化；有里急后重感。腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。【相关因素相关因素】1 1病理生理因素病理生理因素 胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。2.2.治疗因素治疗因素 药物副反应；管喂饮食等。药物副反应；管喂饮食等。3 3情境因素情境因素 饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。4 4年龄因素年龄因素 婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。括约肌功能减退。2022-7-317铜仁职业技术学院shiwenjing第7页，共115页
5、。（二）护理诊断的类型（二）护理诊断的类型 v现存的现存的护理诊断护理诊断（actual nursing diagnosisv危险的危险的/潜在的潜在的护理诊断护理诊断(risk nursing diagnosis)v健康的健康的护理诊断护理诊断(wellness nursing diagnosis)v可能的护理诊断可能的护理诊断v综合的护理诊断综合的护理诊断2022-7-318铜仁职业技术学院shiwenjing第8页，共115页。现存的护理诊断现存的护理诊断护理对象护理对象目前已经存在目前已经存在的健康问题的健康问题eg:eg:体温过高、疼痛、恐惧、皮肤完整性受体温过高、疼痛、恐惧、皮肤完
6、整性受损损2022-7-319铜仁职业技术学院shiwenjing第9页，共115页。危险性护理诊断危险性护理诊断 是对是对现在未发生现在未发生，但但一些易感的个人、家庭或社区的一些易感的个人、家庭或社区的健康状况或生命过程健康状况或生命过程可能出现的可能出现的反应的描述。反应的描述。v目前虽然没有发生问题，但如果目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常不采取护理措施则非常有可能出现问题有可能出现问题，因此，因此“有有危险的危险的”的这类护理诊的这类护理诊断断要求护士具有预见性。要求护士具有预见性。eg:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险有感染的危险 有外伤的危
7、险有外伤的危险2022-7-3110铜仁职业技术学院shiwenjing第10页，共115页。健康的护理诊断健康的护理诊断v是对个人、家庭或社区从特定的健康水平是对个人、家庭或社区从特定的健康水平向向更高健康水平发展更高健康水平发展的护理诊断的护理诊断。veg:eg:v执行治疗方案有效执行治疗方案有效v母乳喂养有效母乳喂养有效2022-7-3111铜仁职业技术学院shiwenjing第11页，共115页。二、护理诊断的陈述方式二、护理诊断的陈述方式 （1）三部分陈述：即）三部分陈述：即PES公式，具有公式，具有P、E、S三三个部分，个部分，多用于现存的护理诊断。多用于现存的护理诊断。P-问题问
8、题（Problem），），即护理诊断的名称。即护理诊断的名称。E-病因病因（Etioliogy）,即即相关因素相关因素。S-症状和体征症状和体征（Symptoms and Signs），），也包括实也包括实验室、仪器检查结果验室、仪器检查结果。eg：体温过高：体温过高：T 39T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关染有关2022-7-3112铜仁职业技术学院shiwenjing第12页，共115页。（2）两部分陈述（）两部分陈述（PE公式）公式）护理诊断名称（护理诊断名称（P）相关因素（相关因素（E）多用于对危险性护理诊断的陈述多用于对危险性护理诊断的陈述
9、 eg:焦虑：由于医疗诊断不明引起焦虑：由于医疗诊断不明引起 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 二、护理诊断的陈述方式二、护理诊断的陈述方式2022-7-3113铜仁职业技术学院shiwenjing第13页，共115页。（3）一部分陈述）一部分陈述 只有只有P(护理诊断的名称护理诊断的名称)多多用于健康的护理诊断用于健康的护理诊断 eg:有增加精神健康的因素有增加精神健康的因素 母乳喂养有效母乳喂养有效三、护理诊断的陈述方式三、护理诊断的陈述方式2022-7-3114铜仁职业技术学院shiwenjing第14页，共115页。（4）书写护理诊断时的注意
10、事项书写护理诊断时的注意事项1、诊断名称要明确，简明易懂：应尽量使用、诊断名称要明确，简明易懂：应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称。认可的护理诊断名称。2、一个护理诊断针对一个健康问题、一个护理诊断针对一个健康问题3、明确找出每一个护理诊断的相关因素：对相关因、明确找出每一个护理诊断的相关因素：对相关因素的描述应使用素的描述应使用“与与 有关有关”的方式。的方式。4、护理诊断必须以所收集到的资料作为诊断依据、护理诊断必须以所收集到的资料作为诊断依据2022-7-3115铜仁职业技术学院shiwenjing第15页，共115页。5、在护理诊断的陈述中避免临床表现与相关因素混淆。、在护理诊断的
11、陈述中避免临床表现与相关因素混淆。6、提出的问题必须是患者存在的问题或潜在的问题，提出的问题必须是患者存在的问题或潜在的问题，必须是护理措施能解决的问题必须是护理措施能解决的问题7、必须根据评估资料作出护理诊断。、必须根据评估资料作出护理诊断。8、应有利于护理措施的制定。、应有利于护理措施的制定。9、避免使用可能引起法律纠纷的描述、避免使用可能引起法律纠纷的描述10、“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识(4)书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项2022-7-3116铜仁职业技术学院shiwenjing第16页，共115页。三、医护合作性
12、问题三、医护合作性问题 （一）（一）医护合作性问题的定义医护合作性问题的定义 指病人指病人潜在的并发症潜在的并发症，需医生和护士共同，需医生和护士共同 解决的问题，护士解决的问题，护士不能预防不能预防也也不能独立处理不能独立处理的的并发症，并发症，不属于护理诊断不属于护理诊断。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 护理工作重点：监测病情护理工作重点：监测病情 2022-7-3117铜仁职业技术学院shiwenjing第17页，共115页。（二）合作性问题的陈述方式：（二）合作性问题的陈述方式：合作性问题有其固定的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式 潜在
13、并发症：潜在并发症：如 潜在并发症：出血简写：PC：如 PC：电解质紊乱 P64-652022-7-3118铜仁职业技术学院shiwenjing第18页，共115页。v下列哪项不是护理诊断的类型（下列哪项不是护理诊断的类型（）vA、现存的护理诊断、现存的护理诊断 vB、有危险的护理诊断、有危险的护理诊断 vC、健康的护理诊断、健康的护理诊断 vD、潜在并发症：心输出量减少、潜在并发症：心输出量减少 vE、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险执考模拟执考模拟2022-7-3119铜仁职业技术学院shiwenjing第19页，共115页。四、护理诊断的步骤四、护理诊断的步骤（一）分析资料，
14、找出异常（一）分析资料，找出异常（二）明确相关因素和危险因素（二）明确相关因素和危险因素（三）确认病人的健康问题（三）确认病人的健康问题（四）形成护理诊断（四）形成护理诊断2022-7-3120铜仁职业技术学院shiwenjing第20页，共115页。患者，女性，因发热、胸痛、咳嗽患者，女性，因发热、胸痛、咳嗽2日入院。护理日入院。护理体检：体温体检：体温40，右下肺闻及湿性罗音。血白，右下肺闻及湿性罗音。血白细胞计数细胞计数12.0109/L。入院诊断：发热待查：。入院诊断：发热待查：肺炎？该患者的肺炎？该患者的护理诊断护理诊断是（是（）vA发热待查发热待查 B肺炎肺炎 v C体温过高体温过
15、高 D肺部罗音肺部罗音 vE白细胞计数增高白细胞计数增高执考模拟执考模拟2022-7-3121铜仁职业技术学院shiwenjing第21页，共115页。五、常用的护理诊断（自学）五、常用的护理诊断（自学）2022-7-3122铜仁职业技术学院shiwenjing第22页，共115页。病病 例例王小姐，王小姐，28岁，阑尾炎手术术后第一天。护士早间巡房时发现王女士的样子岁，阑尾炎手术术后第一天。护士早间巡房时发现王女士的样子很疲惫，而且眼圈发黑，不时地打哈欠。经了解方知：王女士刚刚手术后的很疲惫，而且眼圈发黑，不时地打哈欠。经了解方知：王女士刚刚手术后的刀口疼得她昨晚上一夜没有睡好觉，她同时指出
16、昨天值夜班的护士夜里把她刀口疼得她昨晚上一夜没有睡好觉，她同时指出昨天值夜班的护士夜里把她叫醒了两次测量生命体征，害得她难以再次入睡。王小姐还告诉护士她目前叫醒了两次测量生命体征，害得她难以再次入睡。王小姐还告诉护士她目前的刀口还很疼痛，特别是在变换体位或者在咳嗽时更痛加剧。而且有时疼得的刀口还很疼痛，特别是在变换体位或者在咳嗽时更痛加剧。而且有时疼得直想吐。护士观察到病人在变换体位时直想吐。护士观察到病人在变换体位时面部呈现痛苦状。面部呈现痛苦状。请思考：请思考：1、护理诊断有哪四部分组成？、护理诊断有哪四部分组成？2、护理诊断有几种类型？、护理诊断有几种类型？3、根据上述资料，提出王小姐的
17、两个主要护理诊断、根据上述资料，提出王小姐的两个主要护理诊断2022-7-3123铜仁职业技术学院shiwenjing第23页，共115页。案例案例贾先生，贾先生，78岁，因岁，因10日未解大便伴腹胀来院就诊。一月前因日未解大便伴腹胀来院就诊。一月前因腰部扭伤腰痛难忍，整日卧床休息，食欲下降，前半月开塞腰部扭伤腰痛难忍，整日卧床休息，食欲下降，前半月开塞露、缓泻剂帮助下勉强能一周解一次羊粪样大便，现用开塞露、缓泻剂帮助下勉强能一周解一次羊粪样大便，现用开塞露、缓泻剂也便意全无，腹胀难忍，焦躁不安。心前区感疼露、缓泻剂也便意全无，腹胀难忍，焦躁不安。心前区感疼痛。患者既往有冠心病及高血压病史。痛
18、。患者既往有冠心病及高血压病史。问题：问题：1.护理诊断有几种陈述方式？护理诊断有几种陈述方式？2.该患者现存的护理问题有哪些？该患者现存的护理问题有哪些？3.该患者存在什么潜在并发症？该患者存在什么潜在并发症？2022-7-3124铜仁职业技术学院shiwenjing第24页，共115页。v案例案例2-1-1 郑郑，男，男，50岁。患者岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹胀、腹年来反复出现纳差、乏力、腹胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹部逐渐胀大，尿量泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹部逐渐胀大，尿量减少，每日约为减少，每日约为500ml,在家卧床休息。因腹胀难受在
19、家卧床休息。因腹胀难受3天前开始间断性天前开始间断性自服自服“呋塞米和氢氧噻嗪（量不详）呋塞米和氢氧噻嗪（量不详）”后，尿量增至每日约后，尿量增至每日约3500 ml5000 ml，腹胀明显减轻，但出现四肢无力，烦躁不安。，腹胀明显减轻，但出现四肢无力，烦躁不安。昨日起患者行为失常，治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今昨日起患者行为失常，治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今日认人不清而入院。日认人不清而入院。7年前患乙型肝炎。年前患乙型肝炎。2年前肝年前肝CT提示肝硬化。提示肝硬化。v问题：问题：v该患者有哪些危险性的护理诊断？该患者有哪些危险性的护理诊断？2022-7-3125铜仁职业技术学院s
20、hiwenjing第25页，共115页。返回总目录返回总目录2022-7-3126铜仁职业技术学院shiwenjing第26页，共115页。模块二模块二 基本技能评估基本技能评估4学时学时v项目一项目一 护理病史的收集方法护理病史的收集方法v项目二项目二 护理病史采集内容护理病史采集内容v项目三项目三 护理体检的基本方法护理体检的基本方法2022-7-3127铜仁职业技术学院shiwenjing第27页，共115页。项目一项目一 护理病史的收集方法护理病史的收集方法任务目标任务目标1.能够运用护理病史的收集方法与患者进能够运用护理病史的收集方法与患者进行有效的沟通、交谈。行有效的沟通、交谈。2
21、.能明确交谈的重要性、内容。能明确交谈的重要性、内容。3.学会交谈技巧学会交谈技巧2022-7-3128铜仁职业技术学院shiwenjing第28页，共115页。项目一项目一 护理病史的收集方法护理病史的收集方法 收集护理病史收集护理病史是进行健康评估的第一步，是进行健康评估的第一步，也是获得护理诊断的重要途径也是获得护理诊断的重要途径常用的收集方法：常用的收集方法：一、观察一、观察二、阅读二、阅读三、交谈三、交谈2022-7-3129铜仁职业技术学院shiwenjing第29页，共115页。一、观察一、观察视觉视觉触觉触觉听觉听觉嗅觉嗅觉病人的精神状态、营养发育状况、面容与表病人的精神状态、
22、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、四肢活动能力等方式、四肢活动能力等脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小、肿块的位置等状与大小、肿块的位置等病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、心音、痰鸣音等心音、痰鸣音等皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味排泄物等的异常气味2022-7-3130铜仁职业技术学院shiwenjing第30页，共115页。v患者女性，患者女性，70岁。
23、腹部手术后第岁。腹部手术后第3天，护士在观察天，护士在观察病情时获得资料：患者的肠鸣音每分钟病情时获得资料：患者的肠鸣音每分钟4次。护士次。护士运用了身体评估哪种方法（运用了身体评估哪种方法（）vA、视诊、视诊 B、触诊、触诊 C、叩诊、叩诊 vD、听诊、听诊 E、嗅诊、嗅诊执考模拟执考模拟2022-7-3131铜仁职业技术学院shiwenjing第31页，共115页。二、阅读二、阅读 查阅病历及有关记录、文献资料查阅病历及有关记录、文献资料 了解病人的姓名、职业、主诉、了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施检查结果、初诊、医疗措施2022-7-3132铜仁职业技术学院shiwe
24、njing第32页，共115页。三、交谈三、交谈（一）交谈的重要性（一）交谈的重要性（二）交谈的方式（二）交谈的方式（三）交谈的技巧（三）交谈的技巧1.交谈是建立良好护患关系的桥梁交谈是建立良好护患关系的桥梁2.交谈是获取护理诊断的重要手段交谈是获取护理诊断的重要手段 3.交谈可以了解疾病的发生、发展情况、诊治的经过、交谈可以了解疾病的发生、发展情况、诊治的经过、既往的健康状况和曾患疾病既往的健康状况和曾患疾病4.交谈可为进一步检查提供线索交谈可为进一步检查提供线索1.正式交谈正式交谈 常用于病史采集常用于病史采集2.非正式交谈非正式交谈 有助于了解病人有助于了解病人 的真实的真实感受感受1.
25、交谈前交谈前2.交谈时交谈时3.交谈后交谈后2022-7-3133铜仁职业技术学院shiwenjing第33页，共115页。交谈前交谈前u安静、舒适、隐私的环境安静、舒适、隐私的环境u礼貌称呼患者礼貌称呼患者u主动自我介绍主动自我介绍u切忌用不良的语言和表情刺激病人切忌用不良的语言和表情刺激病人2022-7-3134铜仁职业技术学院shiwenjing第34页，共115页。交谈时交谈时（1）一般）一般由主诉开始由主诉开始，逐渐有目的、有层次、有顺序地深入询问。，逐渐有目的、有层次、有顺序地深入询问。先问病人感受最明显、最容易回答的问题先问病人感受最明显、最容易回答的问题（2）注意时间顺序注意时
26、间顺序：病人陈述几个症状时，应问清楚这些症状出现的：病人陈述几个症状时，应问清楚这些症状出现的 确切时间、先后顺序。以便评估病情的变化、疾病的演变。确切时间、先后顺序。以便评估病情的变化、疾病的演变。（3）注意语言注意语言：针对不同的患者，选择适宜的语言方式：针对不同的患者，选择适宜的语言方式（4）注意态度注意态度：诚恳、自然、大方，语气和蔼亲切：诚恳、自然、大方，语气和蔼亲切（5）要认真倾听要认真倾听：适时微笑，不要左顾右盼：适时微笑，不要左顾右盼（6）避免重复提问避免重复提问（7）正确运用沟通技巧正确运用沟通技巧：语言通俗易懂：语言通俗易懂（8）及时核对疑点及时核对疑点（9）根据情况采取封
27、闭式或开放性提问根据情况采取封闭式或开放性提问2022-7-3135铜仁职业技术学院shiwenjing（1）封闭式提问）封闭式提问护士将问题限制在特定的范围护士将问题限制在特定的范围内，内，患者回答问题的选择性很患者回答问题的选择性很小小，可通过简单的，可通过简单的“是是”、“不是不是”等回答。等回答。如：你肚子疼吗？如：你肚子疼吗？（2）开放式提问）开放式提问所问问题的所问问题的回答没有范围限制，回答没有范围限制，患者可根据自己的感受，观点自患者可根据自己的感受，观点自由回答，护士可从中由回答，护士可从中了解患者的了解患者的真实想法和感受。真实想法和感受。如：你这两天感觉怎么样？如：你这两
28、天感觉怎么样？第35页，共115页。v一护士在与一位胃溃疡患者交谈中，当患者说一护士在与一位胃溃疡患者交谈中，当患者说道道“我今天早上大便颜色特别黑我今天早上大便颜色特别黑”时，护士问时，护士问道：道：“你刚才说你大便怎么了？你刚才说你大便怎么了？”此护士特别此护士特别运用了交谈技巧中的（运用了交谈技巧中的（）vA、耐心倾听、耐心倾听 vB、仔细核对、仔细核对 C、详细阐释、详细阐释 vD、及时鼓励、及时鼓励 E、封闭式提问、封闭式提问执考模拟执考模拟2022-7-3136铜仁职业技术学院shiwenjing第36页，共115页。v女性，女性，45岁，卵巢囊肿，新入院。护士收集资料岁，卵巢囊肿
29、，新入院。护士收集资料时，询问时，询问“您是否绝经了？您是否绝经了？”这一提问属于这一提问属于()vA、间接提问、间接提问 vB、主动提问、主动提问 vC、开放式提问、开放式提问 vD、闭合性提问、闭合性提问 vE、过渡性提问、过渡性提问执考模拟执考模拟2022-7-3137铜仁职业技术学院shiwenjing第37页，共115页。v一位护士在与患者交谈过程中，希望了解更多一位护士在与患者交谈过程中，希望了解更多患者对其疾病的真实感受和治疗看法。最适合患者对其疾病的真实感受和治疗看法。最适合的交谈技巧是（的交谈技巧是（）vA、认真倾听、认真倾听 vB、仔细核实、仔细核实 vC、及时鼓励、及时鼓
30、励 vD、封闭式提问、封闭式提问 vE、开放式提问、开放式提问执考模拟执考模拟2022-7-3138铜仁职业技术学院shiwenjing第38页，共115页。交谈后交谈后2022-7-3139铜仁职业技术学院shiwenjing礼貌感谢病人的配合礼貌感谢病人的配合第39页，共115页。（四）交谈的注意事项（四）交谈的注意事项v1.交谈应有目的、有层次地进行交谈应有目的、有层次地进行v2.应用合适的提问方式应用合适的提问方式v3.交谈时语言要通俗易懂，不要用医学术交谈时语言要通俗易懂，不要用医学术语语v4.避免诱问和逼问避免诱问和逼问v5.避免重复提问避免重复提问第40页，共115页。v不利于抓
31、住患者交谈内容的是（不利于抓住患者交谈内容的是（）vA、从主诉开始引导话题、从主诉开始引导话题 vB、事先了解患者资料、事先了解患者资料 vC、随意提出新话题、随意提出新话题 vD、解释患者的提问、解释患者的提问 vE、准备交谈提纲、准备交谈提纲执考模拟执考模拟2022-7-3141铜仁职业技术学院shiwenjing第41页，共115页。v正确的问诊语言是（正确的问诊语言是（）vA您腹泻前是否有左下腹痛您腹泻前是否有左下腹痛?vB您大便有潜血吗您大便有潜血吗?vC您腹泻时是否有里急后重感您腹泻时是否有里急后重感?vD您除腹泻外是否还有其他不舒服您除腹泻外是否还有其他不舒服?vE您是不是在情绪
32、紧张时容易腹泻您是不是在情绪紧张时容易腹泻?执考模拟执考模拟2022-7-3142铜仁职业技术学院shiwenjing第42页，共115页。v下列做法不符合交谈原则的是下列做法不符合交谈原则的是()vA、友好的称呼、友好的称呼 vB、时时打断与交谈无关的谈话、时时打断与交谈无关的谈话 vC、保持双目平视、保持双目平视 vD、适当的沉默、适当的沉默 vE、对前后矛盾的内容提出质疑、对前后矛盾的内容提出质疑执考模拟执考模拟2022-7-3143铜仁职业技术学院shiwenjing第43页，共115页。v有关护理病史采集的方法与技巧，不应采取的有关护理病史采集的方法与技巧，不应采取的是（是（）vA采
33、集前先进行过渡性交谈采集前先进行过渡性交谈 vB一般先从家族史问起一般先从家族史问起 vC由简易问题开始由简易问题开始 vD避免使用医学术语避免使用医学术语 vE避免逼问和套问避免逼问和套问 执考模拟执考模拟2022-7-3144铜仁职业技术学院shiwenjing第44页，共115页。美国著名的成功学大美国著名的成功学大师戴尔师戴尔.卡耐基曾经说卡耐基曾经说过：过：“一个人事业一个人事业上的成功，只有上的成功，只有15是由于他的专业技术是由于他的专业技术，另外的，另外的85要依靠要依靠他的人际关系和沟通他的人际关系和沟通能力。能力。”第45页，共115页。8080的护理纠纷是由于的护理纠纷是
34、由于沟通不良或沟通障碍沟通不良或沟通障碍导致导致3030的护士不知道或不完全知道如何与患者沟通的护士不知道或不完全知道如何与患者沟通（不会沟通不会沟通）83.383.3的护士对沟通方式基本不了解（的护士对沟通方式基本不了解（不懂沟通不懂沟通）33.333.3的护士认为对患者及家属提出的不合理要求应的护士认为对患者及家属提出的不合理要求应不加理睬（不加理睬（不愿沟通不愿沟通）护患沟通存在的问题护患沟通存在的问题第46页，共115页。77.78的患者的患者希望希望 每天与护士交流一次每天与护士交流一次86.9%的患者的患者选择选择 护患沟通内容与疾病有关护患沟通内容与疾病有关患者对沟通的要求患者对
35、沟通的要求第47页，共115页。项目二项目二 护理病史采集内容护理病史采集内容任务目标任务目标1.能够说出护理病史的内容能够说出护理病史的内容2.能理解能理解主诉的含义主诉的含义3.会描述现病史的内容会描述现病史的内容2022-7-3148铜仁职业技术学院shiwenjing第48页，共115页。项目二项目二 护理病史采集内容护理病史采集内容(一）生理一）生理-心理心理-社会模式社会模式（二）功能性健康型态模式（二）功能性健康型态模式第49页，共115页。一、一般资料一、一般资料 九九、家族史、家族史 二、主诉二、主诉 十十、心理社会资料、心理社会资料三、现病史三、现病史 四四、既往史、既往史
36、 五五、个人史、个人史六六、婚育史、婚育史七七、月经史、月经史八八、生育史、生育史(一）生理一）生理-心理心理-社会模式社会模式2022-7-3150铜仁职业技术学院shiwenjing第50页，共115页。一般资料一般资料u患者姓名、性别、年龄、文化程度、民族患者姓名、性别、年龄、文化程度、民族u籍贯、职业、婚姻、工作单位、联系电话籍贯、职业、婚姻、工作单位、联系电话u现住址、入院日期、记录日期、资料来源现住址、入院日期、记录日期、资料来源u可靠程度可靠程度u如如资料来源并非本人，应注明与本人的关系资料来源并非本人，应注明与本人的关系u记录婴幼儿、儿童的年龄时应记录婴幼儿、儿童的年龄时应记实
37、足年龄记实足年龄2022-7-3151铜仁职业技术学院shiwenjing第51页，共115页。主诉主诉定义：患者最感痛苦的症状或体征及其持续时间，定义：患者最感痛苦的症状或体征及其持续时间，也是本次病人就诊最主要的原因也是本次病人就诊最主要的原因主诉的特点主诉的特点（1）记录主诉应）记录主诉应简明扼要简明扼要，一般，一般用一、两个症状用一、两个症状 概括疾病的概括疾病的主要性质及其持续时间主要性质及其持续时间，一般，一般不超过不超过21个字个字（2）记录症状时应）记录症状时应按发病的时间先后顺序按发病的时间先后顺序排列排列（3）不能用医生的诊断用语不能用医生的诊断用语如：发热、咳嗽如：发热、
38、咳嗽2天天如：活动性心悸气促如：活动性心悸气促1年，年，下肢水肿下肢水肿2周周如：如：风湿性心脏病风湿性心脏病3年年2022-7-3152铜仁职业技术学院shiwenjing第52页，共115页。请判断下列主诉的描述是否正确请判断下列主诉的描述是否正确1、发热、咳嗽、咳痰、头昏、心慌。、发热、咳嗽、咳痰、头昏、心慌。2、关节痛、关节痛5年，心悸年，心悸3年，双下肢水肿。年，双下肢水肿。3、心慌气短、心慌气短1年，下肢水肿年，下肢水肿5天。天。4、心脏病、心脏病3年。年。5、反复发作性上腹痛、反复发作性上腹痛2年，黑便年，黑便1天。天。2022-7-3153铜仁职业技术学院shiwenjing第
39、53页，共115页。v对主诉的正确理解是（对主诉的正确理解是（）vA、症状加持续时间、症状加持续时间 vB、体征加持续时间、体征加持续时间vC、病名加持续时间、病名加持续时间 vD、症状或体征加持续时间、症状或体征加持续时间 vE、最感痛苦的症状或体征、最感痛苦的症状或体征执考模拟执考模拟2022-7-3154铜仁职业技术学院shiwenjing第54页，共115页。现病史现病史护理病史的主体部分护理病史的主体部分（一一）起病情况）起病情况（二二）主要症状的特点）主要症状的特点（三）病情的发展与演变（三）病情的发展与演变（四四）伴随症状）伴随症状（五）诊治经过（五）诊治经过（六六）病后一般情况
40、）病后一般情况2022-7-3155铜仁职业技术学院shiwenjing第55页，共115页。（一）起病情况（一）起病情况起病时间起病时间 病因与诱因病因与诱因发病缓急发病缓急u指指患病到就诊或入院的时间患病到就诊或入院的时间u如先后出现几个症状，应分别记录如先后出现几个症状，应分别记录u缓慢缓慢发病者，时间的长短可用发病者，时间的长短可用数年、数月、数年、数月、数周、数周、数日数日计算计算u急骤急骤发病者可按发病者可按数小时、数分钟数小时、数分钟计算。计算。心悸心悸3月，呼吸困难月，呼吸困难2周，下肢周，下肢水肿水肿3天天u尽可能了解与本次发病有关的病因和诱尽可能了解与本次发病有关的病因和诱
41、因因u询问时注意发病的缓急询问时注意发病的缓急2022-7-3156铜仁职业技术学院shiwenjing第56页，共115页。（二）主要症状的特点（二）主要症状的特点主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度有助于探索疾病所在的系统、器官、范围和性质有助于探索疾病所在的系统、器官、范围和性质 （三）病情的发展与演变（三）病情的发展与演变包括患病过程中包括患病过程中主要症状的变化主要症状的变化和和新症状的出现新症状的出现如：胃溃疡患者突然出现柏油样大便如：胃溃疡患者突然出现柏油样大便2022-7-3157铜仁职业技术学院shiwenjing第57页，共115
42、页。（四）伴随症状（四）伴随症状伴随主要症状的其他症状，伴随主要症状的其他症状，是评估病情变化的重要依据是评估病情变化的重要依据病人在病人在就诊前就诊前接受过接受过何医院诊疗，结果如何，何医院诊疗，结果如何，用何种药物用何种药物，应问清楚药名、剂量、疗效等，应问清楚药名、剂量、疗效等，采取了采取了哪些护理措施，效果如何哪些护理措施，效果如何等，以作本次等，以作本次治疗、护理提供参考治疗、护理提供参考2022-7-3158铜仁职业技术学院shiwenjing第58页，共115页。（六）病后一般情况（六）病后一般情况病后精神、体力状况、饮食情况、睡眠病后精神、体力状况、饮食情况、睡眠及大小便情况及
43、大小便情况。这对评估病人病情的轻重、。这对评估病人病情的轻重、预后、采用什么辅助治疗措施有十分重要的预后、采用什么辅助治疗措施有十分重要的意义意义2022-7-3159铜仁职业技术学院shiwenjing第59页，共115页。既往史既往史u包括既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，包括既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。特别是与现病有密切关系的疾病。如如各种传染病、外伤史、手术史等各种传染病、外伤史、手术史等u记录顺序一般按年月先后排列记录顺序一般按年月先后排列u诊断肯定者可用病名并加引号，诊断不肯定者诊断肯定者可用病名并加引号，诊断不肯定者 可简述其症状、时间和转
44、归可简述其症状、时间和转归2022-7-3160铜仁职业技术学院shiwenjing第60页，共115页。个人史个人史1.社会经历：出生、迁居及居住时间社会经历：出生、迁居及居住时间2.习惯与嗜好：生活饮食习惯，烟、酒、异食癖等习惯与嗜好：生活饮食习惯，烟、酒、异食癖等3.劳动、职业与毒物接触史劳动、职业与毒物接触史4.有无不洁性交史及吸毒史；有无患过淋病、梅毒等有无不洁性交史及吸毒史；有无患过淋病、梅毒等5.重大精神创伤史重大精神创伤史2022-7-3161铜仁职业技术学院shiwenjing第61页，共115页。婚姻史婚姻史1.患者是未婚或是已婚患者是未婚或是已婚2.结婚年龄结婚年龄3.配
45、偶身体状况配偶身体状况4.性生活情况性生活情况5.夫妻关系夫妻关系2022-7-3162铜仁职业技术学院shiwenjing第62页，共115页。月经史月经史1.月经初潮年龄、月经周数和经期天数月经初潮年龄、月经周数和经期天数2.月经血的量和颜色、经期症状、有无白带、有无痛经月经血的量和颜色、经期症状、有无白带、有无痛经3.末次月经日期（末次月经日期（LMP）4.闭经、绝经年龄闭经、绝经年龄5.记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄（LMP）末次月经时间）末次月经时间 （闭经年龄）（闭经年龄）行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）2022-7-3163铜仁职业技术学院shiwenj
46、ing第63页，共115页。生育史生育史1.妊娠及生育次数、年龄妊娠及生育次数、年龄2.人工或自然流产次数人工或自然流产次数3.有无死产、手术产及产褥热有无死产、手术产及产褥热4.男性有无影响生育的疾病男性有无影响生育的疾病2022-7-3164铜仁职业技术学院shiwenjing第64页，共115页。家族史家族史1.家庭成员的健康状况家庭成员的健康状况2.有无同样的病史有无同样的病史3.有无与遗传有关的病史有无与遗传有关的病史4.有无传染病史有无传染病史5.如有死亡，则需问清楚死因及年龄如有死亡，则需问清楚死因及年龄2022-7-3165铜仁职业技术学院shiwenjing第65页，共115
47、页。心理社会资料心理社会资料1.心理状态：病人是否有恐惧、紧张、焦虑等情绪心理状态：病人是否有恐惧、紧张、焦虑等情绪2.家庭情况：了解病人疾患的发生、发展及其家庭家庭情况：了解病人疾患的发生、发展及其家庭 之间的关系，近期有无重大生活事件发生之间的关系，近期有无重大生活事件发生3.社会关系：受教育的程度、社交情况、与领导社会关系：受教育的程度、社交情况、与领导 同事等关系同事等关系2022-7-3166铜仁职业技术学院shiwenjing第66页，共115页。1.健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态2.营养营养代谢型态代谢型态3.排泄型态排泄型态4.活动活动运动型态运动型态5.睡眠睡眠休
48、息型态休息型态6.认识认识感知型态感知型态7.自我认识自我认识自我概念型态自我概念型态8.角色角色关系型态关系型态 9.性性生殖型态生殖型态10.应对应对应激耐受型态应激耐受型态11.价值价值信念型态信念型态二、戈登功能形态系统回顾二、戈登功能形态系统回顾2022-7-3167铜仁职业技术学院shiwenjing第67页，共115页。v下列内容中，不属于护理病史范围的是下列内容中，不属于护理病史范围的是()vA、一般资料、一般资料 vB、主诉、主诉 vC、现病史、现病史 vD、既往史、既往史 vE、身体评估、身体评估 执考模拟执考模拟2022-7-3168铜仁职业技术学院shiwenjing第
49、68页，共115页。返回总目录返回总目录2022-7-3169铜仁职业技术学院shiwenjing第69页，共115页。项目三项目三 护理体检的基本方法护理体检的基本方法任务目标任务目标1.学会护理体检的基本操作方法学会护理体检的基本操作方法2.能运用护理体检的方法在同学之间进行能运用护理体检的方法在同学之间进行操作训练操作训练3.能说出护理体检时相应的注意事项能说出护理体检时相应的注意事项2022-7-3170铜仁职业技术学院shiwenjing第70页，共115页。护理体检护理体检是护理人员用自己的是护理人员用自己的感官感官（眼、耳、鼻、手）（眼、耳、鼻、手）或或简单的辅助工具简单的辅助工
50、具对患者进行仔细的观察和系统地评估，对患者进行仔细的观察和系统地评估，以了解患者身体状况的一种最基本的方法以了解患者身体状况的一种最基本的方法五种基本方法五种基本方法 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 嗅诊嗅诊2022-7-3171铜仁职业技术学院shiwenjing第71页，共115页。护理体检必备的工具护理体检必备的工具体温表、血压计、听诊器、压舌板、棉签、手电筒体温表、血压计、听诊器、压舌板、棉签、手电筒叩诊锤叩诊锤检眼镜检眼镜音叉音叉检耳镜检耳镜大头针大头针皮尺皮尺2022-7-3172铜仁职业技术学院shiwenjing第72页，共115页。v环境安静、舒适，最好为环境安静、舒
