1、麻醉期间循环管理 着眼全局，突出重点第1页，共24页。血压的生理v影响血压的因素v心输出量v血管张力v循环血容量第2页，共24页。v心输出量（CO）指心脏每分钟射血量CO=SVHR第3页，共24页。正常心脏HR与CO的关系摩根临床麻醉学 P365第4页，共24页。正常心脏SV调节SV与心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力有关前负荷：指心脏收缩前心肌的长度，由LVEDV反映，取决于心室的充盈量。LVEDVLVEDP PCWP CVP循环血容量是决定前负荷的主要因素SVV（搏出量变异度）是判断循环血容量不足的敏感指标第5页，共24页。正常心脏SV调节v后负荷指左室射血时心肌壁的应力。主动脉正常时，MAP
2、反映后负荷。SVR=8（MAP-CVP）/CO（kPa/S-1）PVR=8（PAP-LAP）/CO（kPa/S-1）故后负荷与SV成负相关第6页，共24页。正常心脏SV调节v心肌收缩力心肌收缩力的因素受体兴奋cAMP细胞内Ca2+洋地黄类药物Na+-Ka+-ATP酶 细胞内Ca2+氨力农PDE cAMP细胞内Ca2+第7页，共24页。正常心脏SV调节v心肌收缩力心肌收缩力的因素副交感神经兴奋cAMP受体阻滞心肌缺血及梗死低氧、低温、酸中毒、低钙等麻醉药物，如挥发性麻醉药第8页，共24页。异常心脏v心室壁异常室壁异常活动（如室壁瘤）心肌收缩力肥厚性心肌病第9页，共24页。异常心脏v瓣膜病变房室瓣
3、狭窄前负荷 SV主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄后负荷 SV关闭不全反流前向血流 SV第10页，共24页。异常心脏v衰竭的心脏严重依赖循环儿茶酚胺量心房收缩对心室充盈更加重要窦性心律非常重要右心功能不全对后负荷的增加非常敏感。第11页，共24页。特殊疾病的循环管理第12页，共24页。高血压v长期未控制的高血压动脉粥样硬化v常伴有心、脑、肾和血管疾病v麻醉诱导前往往存在循环血容量不足第13页，共24页。高血压v循环管理目标：在适当的范围内维持血压相对稳定 一般情况：术前基础值低10-20%术前严重高血压：140-150/80-90mmHg术前：抗高血压药物抗焦虑药物术中：阻滞剂和钙通道阻滞剂硝普钠用于术中
4、重度高血压硝甘适用于存在心肌缺血术中低血压可使用直接激动剂第14页，共24页。缺血性心脏病v最常见于冠状动脉粥样硬化v病理生理的本质是心肌氧供和氧耗的失衡v围术期循环管理的核心是维持心肌氧供和氧耗得平衡第15页，共24页。缺血性心脏病v循环管理避免心率增快和血压过高避免冠状动脉灌注压下降DBP50mmHg，严重冠状动脉阻塞者应维持更高的DBP避免前负荷过重维持适当的Hb和PaO2受体阻滞剂是围术期循环管理常用的药物第16页，共24页。心脏瓣膜疾病v二尖瓣狭窄（MS）维持窦性心律，避免HRCO 避免前负荷过度增加，也要防止前负荷过少Af伴快速心室率可使用受体阻滞剂或地高辛伴循环紊乱的阵发性室上速
5、应电复律v二尖瓣关闭不全（MI）避免加重反流维持HR80-100bpm左右第17页，共24页。心脏瓣膜疾病v主动脉瓣狭窄维持正常窦性心律、循环血容量HR对维持CO非常重要，避免过慢心动过速和高血压时避免抑制心肌过度，艾司洛尔是较好选择心肌对低血压耐受差，小剂量受体兴奋剂第18页，共24页。颅内高压vCPP=MAP-ICP/CVP(取其中较高者）v脑血流在50-150mmHg有自身调节机制v避免过高ICPv避免对高ICP病人采取控制性降压v液体管理以输注无糖等张溶液和胶体液（出血较多）为主。第19页，共24页。颈动脉内膜剥脱术v良好的神经功能监测v维持MAP80mmHg，手术远端颈动脉压力70mmHg。v避免血流动力学剧烈波动v必要时行转流第20页，共24页。头部外伤vSBP80mmHg者多预后不良，应维持CPP于70-110mmHg。v首先处理低血压再进行进一步检查v液体治疗首先输注血液和胶体溶液v低血压可使用受体兴奋剂第21页，共24页。颅内动脉瘤v有创监测（CVP、A-line）v避免血流动力学剧烈波动v控制性降压有助于减少动脉瘤破裂，但是增加脑缺血风险。第22页，共24页。小结v循环管理的目标不仅是血压稳定v体循环与肺循环v血压与微循环灌注v重要器官灌注与心脏负荷第23页，共24页。谢谢！第24页，共24页。
