1、 欢迎各位老师莅临指导创伤外科2015.05.21创伤性脾破裂护理查房创伤性脾破裂护理查房 查房护士查房护士 主管护师：吴小芬主管护师：吴小芬 护护 师：叶瑶瑶师：叶瑶瑶 护护 士：陈士：陈 魏魏 患者基本资料患者基本资料 ：黄承友黄承友 性别：性别：男男 年龄：年龄：3737岁岁 床号：床号：3636床床 住院号：住院号：12036141203614 入院诊断：入院诊断：腹部损伤，腹腔内出血，创伤性腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克脾破裂，失血性休克 手术日期：手术日期：2015.05.092015.05.09简要病史简要病史主诉：主诉：车祸后腹痛及腹胀车祸后腹痛及腹胀1 1小时
2、小时简要病史：简要病史：患者于患者于2015.5.9 222015.5.9 22：3535发生车祸（具发生车祸（具体不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀明显，伴体不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀明显，伴面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适，面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适，至我院急诊，查腹部至我院急诊，查腹部CTCT示示“脾脏挫裂伤伴腹腔内积脾脏挫裂伤伴腹腔内积血，肝周少量积液血，肝周少量积液”，诊断：，诊断：“腹部损伤，腹腔内腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克出血，创伤性脾破裂，失血性休克”经急诊术前准经急诊术前准备，送手术室行剖腹探查术。备，送手术室行剖腹探
3、查术。2015年5月9体格检查体格检查入院体检：入院体检：T:37.0 T:37.0，P:90P:90次次/分，分，BPBP：80/60mmhg80/60mmhg，R R：2020次次/分。分。入院时神志清，面色苍白，肢端发冷，双入院时神志清，面色苍白，肢端发冷，双侧瞳孔等大等圆，侧瞳孔等大等圆，d=3mmd=3mm，对光反射灵敏。胸廓，对光反射灵敏。胸廓无畸形，无压痛。听诊两肺清音。心率齐，各无畸形，无压痛。听诊两肺清音。心率齐，各瓣膜未闻及杂音。腹肌紧张，左上腹压痛明显、瓣膜未闻及杂音。腹肌紧张，左上腹压痛明显、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性
4、，肠鸣音减弱。四肢活动自如，病理征阴性。肠鸣音减弱。四肢活动自如，病理征阴性。2015年5月9辅助检查辅助检查CT:CT:颅脑颅脑CTCT示平扫未见异常；右侧上颌窦囊肿；左肺散在示平扫未见异常；右侧上颌窦囊肿；左肺散在 炎症灶；炎症灶；腹部腹部CTCT提示脾脏挫裂伤伴腹腔内出血，肝周少量积液。提示脾脏挫裂伤伴腹腔内出血，肝周少量积液。血化验：血常规血化验：血常规+镜检：镜检：Hb 133g/lHb 133g/l，血小板，血小板 180180*109/l 109/l，红细胞红细胞 4.224.22*1012/l1012/l。生化常规：葡萄糖生化常规：葡萄糖 8.3mmol/l8.3mmol/l，
5、血清钠：，血清钠：138mmol/l138mmol/l，血清钾：，血清钾：3.79mmol/l3.79mmol/l。出凝血常规出凝血常规:凝血酶原时间凝血酶原时间14.4s14.4s，活化部分凝血酶原，活化部分凝血酶原34.1s34.1s，凝血酶时间凝血酶时间17.1s17.1s。1健康认识、健康健康认识、健康管理形态管理形态2排泄形态排泄形态3营养、代谢营养、代谢形态形态4活动、运动活动、运动形态形态 戈登戈登1111项项既往体健，有既往体健，有很好的从医性很好的从医性二便正常二便正常胃纳一般胃纳一般日常生活能力日常生活能力需部分帮助需部分帮助5睡眠休息睡眠休息形态形态认知、感知认知、感知形
6、态形态睡眠安稳睡眠安稳6患者对自己的患者对自己的术后恢复较关心术后恢复较关心 7自我感受、自我自我感受、自我概念形态概念形态8角色、人际角色、人际关系形态关系形态9性、生殖性、生殖形态形态10 应对压力、应对压力、耐力形态耐力形态 戈登11项情绪稳定情绪稳定配合治疗配合治疗承当父亲、丈夫的承当父亲、丈夫的角色、家庭和睦，角色、家庭和睦，与病友相处和谐。与病友相处和谐。孕育一子孕育一子担心疾病预后担心疾病预后不良不良11价值、信念价值、信念形态形态无宗教信仰无宗教信仰术前护理问题与诊断护理问题与诊断P2P2：组织灌注量不足：组织灌注量不足与有效循环血量与有效循环血量减少有关减少有关P3P3：疼痛
7、：疼痛与创伤有关与创伤有关P4P4：恐惧：恐惧与病情危急、担心手术效果与病情危急、担心手术效果及预后有关及预后有关P1P1：体液不足：与大量失血、失液有关：体液不足：与大量失血、失液有关术前护理措施护理措施1.1.取休克体位：头抬高取休克体位：头抬高20-3020-30，下肢抬高，下肢抬高15-2015-20，以增加回，以增加回心血量，同时做好保暖工作。心血量，同时做好保暖工作。2.2.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交叉配血。叉配血。3.3.病情观察：定时监测生命体征的变化，意识、口唇色泽、肢病情观察：定时监测生命体征的变
8、化，意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量。端皮肤颜色、温度及尿量。4.4.积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。5.5.评估疼痛的部位、性质、持续时间。评估疼痛的部位、性质、持续时间。6.6.心理护理：注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识心理护理：注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时，宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时，护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作相对集中进行，尽量减轻病人
9、的痛苦，使病人感到可以信赖，相对集中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖，增强病人战胜疾病的信心。增强病人战胜疾病的信心。手术小结2015.05.10 022015.05.10 02：0000患者在全麻下行患者在全麻下行“脾切除术脾切除术+脾移植术脾移植术”，术，术中见腹腔积血约中见腹腔积血约2500ml2500ml。术后转入。术后转入ICUICU，神志，神志清，生命体征平稳，清，生命体征平稳，T:36.0 T:36.0，P:71P:71次次/分，分，BPBP：120/80mmhg120/80mmhg，R R：2020次次/分，分，SPOSPO2 2：100%100%。胃肠减压管在位通
10、畅，内置胃肠减压管在位通畅，内置55cm55cm，无排。脾窝，无排。脾窝引流管在位通畅，引流少量血性液。医嘱予禁引流管在位通畅，引流少量血性液。医嘱予禁食，心电监护，止血、抗炎、补液等对症治疗。食，心电监护，止血、抗炎、补液等对症治疗。密切监测生命体征及脾窝引流管色、质、量等密切监测生命体征及脾窝引流管色、质、量等情况。情况。术后化验数据Hb（g/l）红细胞红细胞（*1012/l）白细胞白细胞（*109/l）血小板血小板（*109/l）10/5 02：00912.9116.0113506：00963.0612.3212314：001013.2113.913411/5 07：001073.361
11、5.7815317/5 07：001093.417.98476术后引流数据日期日期5月月10日日5月月11日日5月月12日日5月月13日日5月月14日日脾窝引流管引流量（ml）200020引流液颜色术后治疗经过治疗经过11/511/5：患者病情平稳，予转：患者病情平稳，予转411411继续治疗，医嘱予外护继续治疗，医嘱予外护 二级、心电监护，禁食，胃肠减压，吸氧，补二级、心电监护，禁食，胃肠减压，吸氧，补 液，抗炎治疗。带入脾窝引流管一条。液，抗炎治疗。带入脾窝引流管一条。12/512/5：患者肛门排气，医嘱予拔出胃管，改全流饮食。：患者肛门排气，医嘱予拔出胃管，改全流饮食。B B超：肝胆胰肾
12、无明显异常。超：肝胆胰肾无明显异常。13/513/5：医嘱予停心电监护，改半流饮食。：医嘱予停心电监护，改半流饮食。病理学诊断：符合外伤性脾破裂。病理学诊断：符合外伤性脾破裂。14/5:14/5:医嘱予停吸氧，拔除脾窝引流管。医嘱予停吸氧，拔除脾窝引流管。护理体检术后护理诊断及措施术后的护理诊断术后的护理诊断舒适度的改变：与手术创伤有关舒适度的改变：与手术创伤有关02有感染的危险：与手术，脾切除后抵抗有感染的危险：与手术，脾切除后抵抗力下降有关力下降有关04营养摄入不足：与术后禁食、手术创伤营养摄入不足：与术后禁食、手术创伤组织修复需要量增加有关。组织修复需要量增加有关。03有体液不足的危险：
13、与术后禁食、术中有体液不足的危险：与术后禁食、术中失血有关失血有关01术后的护理诊断部分自理受限：予患者术后卧床、体能虚弱部分自理受限：予患者术后卧床、体能虚弱有关等有关。有关等有关。06有导管滑脱的危险：与活动，引流管固定有有导管滑脱的危险：与活动，引流管固定有关关07焦焦 虑：虑：与担心手术预后有关。与担心手术预后有关。05潜在并发症：腹腔出血、血小板增多、膈下脓潜在并发症：腹腔出血、血小板增多、膈下脓肿、静脉血栓、脾热、术后早期肠梗阻肿、静脉血栓、脾热、术后早期肠梗阻08 术后11.1.遵医嘱予以补液治疗，维持水、电解质平遵医嘱予以补液治疗，维持水、电解质平衡；衡；2.2.定期复查血生化
14、指标，及时作出调整。定期复查血生化指标，及时作出调整。3.3.注意观察尿量，心率，血压及出入量情况。注意观察尿量，心率，血压及出入量情况。护理措施护理措施明确体液不足的原因，对症处理，纠正体液不足明确体液不足的原因，对症处理，纠正体液不足目标目标 月月 日患者心率，血压，尿量正常，出入日患者心率，血压，尿量正常，出入量平衡。量平衡。评价评价有体液不足的危险 术后术后21.1.生命体征平稳后，协助患者取半坐卧位，生命体征平稳后，协助患者取半坐卧位，减轻切口张力，定时翻身。减轻切口张力，定时翻身。2.2.评估疼痛的部位、性质、持续时间。评估疼痛的部位、性质、持续时间。3.3.做好心理护理，与病人交
15、流转移其注意力，做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸减轻疼痛。指导其深呼吸减轻疼痛。4.4.遵医嘱常规镇痛，并观察药物的疗效及不遵医嘱常规镇痛，并观察药物的疗效及不良反应良反应。护理措施护理措施卧位适宜，病人无诉疼痛等不适。卧位适宜，病人无诉疼痛等不适。目标目标 月月 日日NRSNRS疼痛评分疼痛评分 分。分。评价评价舒适度改变舒适度改变 术后营养摄入不足营养摄入不足31.1.禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质平衡。平衡。2.2.待肛门排气，肠蠕动恢复后根据医嘱饮食并观待肛门排气，肠蠕动恢复后根据医嘱饮食并观察进食后有无腹胀，腹痛。察
16、进食后有无腹胀，腹痛。3.3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.4.遵医嘱予定期复查血常规、血生化，了解病人营遵医嘱予定期复查血常规、血生化，了解病人营养情况。养情况。5.5.关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽量增关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽量增加饮食品种，增进食欲。加饮食品种，增进食欲。护理措施护理措施 营养指标正常营养指标正常目标目标 月月 日血肌酐日血肌酐 ，尿素氮，尿素氮 Hb评价评价术后有感染的危险有感染的危险41.1.监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。2.2.做好病人皮肤创口的
17、护理，保持敷料清洁干燥。做好病人皮肤创口的护理，保持敷料清洁干燥。操作遵循无菌原则。操作遵循无菌原则。3.3.做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通畅，引流袋低于创口位置。畅，引流袋低于创口位置。4.4.定时为病人翻身，防止压疮，保持病人皮肤清洁定时为病人翻身，防止压疮，保持病人皮肤清洁干燥。干燥。5.5.监测血生化及血常规。监测血生化及血常规。护理措施护理措施病人未出现感染征象。病人未出现感染征象。目标目标 月月 日拔除引流管，患者体温及血象在正常范围。日拔除引流管，患者体温及血象在正常范围。创口已拆线，愈合好。腹软，无压痛及反跳痛。创口已拆线，
18、愈合好。腹软，无压痛及反跳痛。无压疮。无压疮。评价评价术后51.1.做好病人的心理护理，多与患者沟通，对疑做好病人的心理护理，多与患者沟通，对疑问予以解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立问予以解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立战胜疾病的信心。战胜疾病的信心。2.2.鼓励家属与病人共同面对疾病，互相支持，鼓励家属与病人共同面对疾病，互相支持，增强其战胜疾病的信心。增强其战胜疾病的信心。3.3.告知疾病的相关知识。告知疾病的相关知识。护理措施护理措施消除病人焦虑心理，积极配合治疗消除病人焦虑心理，积极配合治疗目标目标病人情绪稳定，心态良好。病人情绪稳定，心态良好。评价评价焦虑 术后有管道滑脱的危险有
19、管道滑脱的危险61.1.妥善固定，班班交接，做好床头交接班。妥善固定，班班交接，做好床头交接班。2.2.保持引流通畅，防止折叠扭曲。保持引流通畅，防止折叠扭曲。3.3.观察并记录脾窝引流管引流液的量及性状。观察并记录脾窝引流管引流液的量及性状。4.4.预留足够长度并指导翻身时先用手牵引管预留足够长度并指导翻身时先用手牵引管道。道。5.5.保护引流管口皮肤。保护引流管口皮肤。护理措施护理措施无发生管道意外，按期拔管无发生管道意外，按期拔管目标目标病人于病人于 月月 日按期拔管。日按期拔管。评价评价 术后术后部分自理受限部分自理受限71.1.评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完评估病人的自理能力，
20、鼓励最大限度地完成自理活动。根据病人自理能力，制定病人成自理活动。根据病人自理能力，制定病人自理活动计划。自理活动计划。2.2.根据患者需要，提供生活护理和基础护理。根据患者需要，提供生活护理和基础护理。3.3.卧床期间指导翻身，做好皮肤护理，预防卧床期间指导翻身，做好皮肤护理，预防压疮。压疮。护理措施护理措施患者生活自理，无发生护理并发症患者生活自理，无发生护理并发症目标目标 5 5月日患者生活自理能力评定月日患者生活自理能力评定 分。分。评价评价 术后81.1.密切监测患者意识、生命体征、尿量等变密切监测患者意识、生命体征、尿量等变化，有无发热等。化，有无发热等。2.2.术后早期活动四肢关
21、节，协助病人勤翻身。术后早期活动四肢关节，协助病人勤翻身。3.3.遵医嘱定期复查血常规。观察病人有无突遵医嘱定期复查血常规。观察病人有无突发性腹痛、腹胀，下肢肿痛。发性腹痛、腹胀，下肢肿痛。4.4.注意脾窝引流管的量、颜色。切口敷料渗注意脾窝引流管的量、颜色。切口敷料渗血情况。保持引流通畅。血情况。保持引流通畅。护理措施护理措施患者无并发症发生或及时发现并发症患者无并发症发生或及时发现并发症目标目标5 5月月2121日患者生命体征平稳，血结果无明显异日患者生命体征平稳，血结果无明显异常，无下肢水肿常，无下肢水肿评价评价潜在并发症潜在并发症 现患者神志清，精神佳，呼吸平稳，现患者神志清，精神佳，
22、呼吸平稳，腹软，创口愈合佳腹软，创口愈合佳主诉主诉 。胃纳佳，中餐进食胃纳佳，中餐进食 ，二便正常，睡眠，二便正常，睡眠良好。良好。托马斯跌倒评分：托马斯跌倒评分：BardenBarden评分：评分：ADLADL评分：评分：目前情况目前情况患者现存的护理问题患者现存的护理问题疼痛疼痛01有感染的危险有感染的危险02知识缺乏知识缺乏03讨论与分析 提问环节查 房 小 结 通过对创伤性腹部损伤患者的护理查房，我们通过对创伤性腹部损伤患者的护理查房，我们对该疾病的治疗及护理重点，有了进一步的认识，对该疾病的治疗及护理重点，有了进一步的认识，知道了如何去观察病人的病情变化并及时向医生报知道了如何去观察病人的病情变化并及时向医生报告有用的信息，让我们对该疾病有了更全面的掌握。告有用的信息，让我们对该疾病有了更全面的掌握。同时我们也知道了针对一名患者所制定的护理诊断同时我们也知道了针对一名患者所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过程。制定的，是一个不断发展变化的动态过程。谢 谢 聆 听thank for your listen本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！
