1、类风湿关节炎类风湿关节炎Rheumatoid arthritis类风湿性关节类风湿性关节概述概述是一种动关节（滑膜关节）是一种动关节（滑膜关节）的非化脓性炎症为特征的常见的非化脓性炎症为特征的常见慢性系统性关节病，常合并有慢性系统性关节病，常合并有关节外表现。关节外表现。类风湿性关节的临床表现类风湿性关节的临床表现u病因：未明，可能与遗传、感染等多病因：未明，可能与遗传、感染等多因素诱发的自身免疫性疾病有关。因素诱发的自身免疫性疾病有关。u性别与年龄：性别与年龄：20-45岁，女性。岁，女性。u诱因：咽扁桃体炎。诱因：咽扁桃体炎。u症状与体征：四肢关节肿痛，受限，症状与体征：四肢关节肿痛，受限
2、，皮下结节（皮下结节（25%）。）。实验室检查实验室检查u血清类风湿因子血清类风湿因子(RF)3/4 IgM-RF阳性阳性u血清蛋白高血清蛋白高,C反应蛋白、血沉反应蛋白、血沉u正细胞低色素性贫血正细胞低色素性贫血类风湿性关节炎的病理改变类风湿性关节炎的病理改变u滑膜：充血，渗出增滑膜：充血，渗出增厚，血管翳厚，血管翳u关节囊：增厚关节囊：增厚u关节面：破坏、强直关节面：破坏、强直类风湿性关节炎的病理改变类风湿性关节炎的病理改变类风湿关节炎时软骨的病变特征类风湿关节炎时软骨的病变特征胶原退变最先在辐射胶原退变最先在辐射带软骨细胞基质周围带软骨细胞基质周围。这是软骨下骨和滑。这是软骨下骨和滑膜细
3、胞所产生的炎性膜细胞所产生的炎性细胞因子细胞因子(IL-1、TNF-1)所致。所致。类风湿性关节炎的病理改变与类风湿性关节炎的病理改变与X线表现的关系线表现的关系u滑膜炎、滑液增多滑膜炎、滑液增多u充血充血u血管翳破坏软骨血管翳破坏软骨u血管翳破坏关节边缘血管翳破坏关节边缘部无软骨覆盖区部无软骨覆盖区u血管翳破坏软骨下骨血管翳破坏软骨下骨u纤维性和骨性强直纤维性和骨性强直u关节囊收缩、韧带松关节囊收缩、韧带松弛、肌肉痉挛及收缩弛、肌肉痉挛及收缩u肌腱韧带附着邻近慢肌腱韧带附着邻近慢性腱鞘炎性腱鞘炎u关节肿胀、间隙增宽关节肿胀、间隙增宽u骨疏松骨疏松u关节间隙变窄关节间隙变窄u边缘性骨侵边缘性骨
4、侵蚀蚀 、u骨侵蚀及软骨下骨骨侵蚀及软骨下骨“囊肿囊肿”u关节变形，骨性强直关节变形，骨性强直u关节变形、半脱位、脱位、关节变形、半脱位、脱位、骨折骨碎片及骨硬化骨折骨碎片及骨硬化u与骨干平行的层状骨膜炎与骨干平行的层状骨膜炎病理病理 X线表现线表现放射学表现放射学表现u关节周围软组织肿胀：双侧，近指间关节关节周围软组织肿胀：双侧，近指间关节u关节周围骨质疏松关节周围骨质疏松u关节间隙增宽。关节间隙增宽。u骨膜增生：与腱鞘炎有关。骨膜增生：与腱鞘炎有关。u骨侵蚀和假囊形成：骨侵蚀和假囊形成：u关节间隙变窄。关节间隙变窄。u关节半脱位：关节半脱位：u滑膜囊肿。滑膜囊肿。双手类风湿性关节炎双手类风
5、湿性关节炎u双手近指间双手近指间关节肿胀关节肿胀,间隙变窄间隙变窄.u骨疏松骨疏松.类风湿性关节炎类风湿性关节炎u关节肿胀关节肿胀u骨疏松骨疏松u间隙变窄间隙变窄u指间关节、腕指间关节、腕骨及关节骨侵骨及关节骨侵蚀和破坏蚀和破坏u右手、近右手、近指间关节尺偏指间关节尺偏类风湿性关节炎的骨侵蚀改变类风湿性关节炎的骨侵蚀改变u跟骨后下缘骨糜跟骨后下缘骨糜烂烂u局部软组织肿胀局部软组织肿胀类风湿性关节累及多关节类风湿性关节累及多关节类风湿性关节炎晚期改变类风湿性关节炎晚期改变u关节挛缩、半脱位或位。关节挛缩、半脱位或位。u骨端破坏和骨性融合。骨端破坏和骨性融合。u手指向尺侧偏斜畸形。手指向尺侧偏斜畸
6、形。类风湿性关节炎的晚期改变类风湿性关节炎的晚期改变 u关节挛缩关节挛缩u关节半脱位关节半脱位u手指尺偏畸手指尺偏畸形形u骨疏松骨疏松类风湿性关节炎的类风湿性关节炎的DR影像影像DR原图原图DR影像增强图影像增强图类风湿关节炎的类风湿关节炎的MRI表现表现 三角骨附近三角骨附近滑膜增厚、滑膜增厚、毛糙，并见毛糙，并见多处腕骨有多处腕骨有骨膜下骨吸骨膜下骨吸收。收。类风湿关节炎的类风湿关节炎的MRI表现表现血管翳血管翳T1WIT2WI类风湿关节炎的类风湿关节炎的MRI表现表现软骨成像软骨成像T1类风湿性关节的鉴别诊断类风湿性关节的鉴别诊断u关节结核关节结核u化脓性关节炎化脓性关节炎u牛皮癣性关节
7、炎牛皮癣性关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎ankylosing spondylitisu竹节状脊柱竹节状脊柱(bamboo spine)u病因不明，类风湿因子阴性。病因不明，类风湿因子阴性。u病理学改变与类风湿性关节炎病理学改变与类风湿性关节炎相似。相似。强直性脊柱炎的临床表现强直性脊柱炎的临床表现u多见于多见于30岁以下，男性。岁以下，男性。u主要累及脊椎，近侧大关节，常以骶髂关节为首发。主要累及脊椎，近侧大关节，常以骶髂关节为首发。u脊柱疼痛较轻。脊柱疼痛较轻。u25%伴虹膜炎。伴虹膜炎。u偶伴主动脉关闭不全。偶伴主动脉关闭不全。u血清人类白细胞抗原（血清人类白细胞抗原（HLA-B27）90
8、阳性阳性强直性脊柱炎的病理改变强直性脊柱炎的病理改变u与类风湿相似；与类风湿相似；u但渗出轻，增殖为主。但渗出轻，增殖为主。u易软骨化生及骨化。易软骨化生及骨化。强直性脊柱的放射学表现强直性脊柱的放射学表现u双侧骶髂关节改变：关节缘糜烂，关双侧骶髂关节改变：关节缘糜烂，关节面破坏，骨硬化和骨性强直节面破坏，骨硬化和骨性强直u脊椎改变：方椎，小关节破坏，椎旁脊椎改变：方椎，小关节破坏，椎旁软组织骨化，环枢椎脱位，脊柱畸形。软组织骨化，环枢椎脱位，脊柱畸形。u四肢大关节：对称、间隙窄，骨赘，四肢大关节：对称、间隙窄，骨赘，强直。强直。u坐骨结节、坐耻骨支、股骨粗隆、跟坐骨结节、坐耻骨支、股骨粗隆、
9、跟骨下缘等肌腱着处骨炎。骨下缘等肌腱着处骨炎。强直性脊柱炎强直性脊柱炎u双骶髂关节骨双骶髂关节骨侵蚀增密，关侵蚀增密，关节面模糊；节面模糊；u骨疏松骨疏松u方椎变方椎变u胸胸12和腰和腰1/2纤维环骨化纤维环骨化强直性脊柱炎竹节样脊椎强直性脊柱炎竹节样脊椎竹节样脊椎竹节样脊椎手推车辙征手推车辙征方椎体方椎体强直性脊柱炎多关节多骨损害强直性脊柱炎多关节多骨损害强直性脊柱炎骨性强直强直性脊柱炎骨性强直强直性脊柱炎的强直性脊柱炎的DR影像影像强直性脊柱炎的强直性脊柱炎的DR影像影像同上例同上例强直性脊柱炎的强直性脊柱炎的DR影像影像同上例同上例退行性骨关节病退行性骨关节病Degenerative O
10、steoarthrosisu又称增生性、骨性或畸形性关节炎又称增生性、骨性或畸形性关节炎u分类：原发性、继发性分类：原发性、继发性u部位：全身各关节部位：全身各关节u临床表现：缓慢，不适、疼痛临床表现：缓慢，不适、疼痛u病理：病理：退行性骨关节病的病理改变退行性骨关节病的病理改变关节软骨关节软骨退变溶解、碎裂退变溶解、碎裂承重区软骨下承重区软骨下骨小梁破坏伴假囊形成骨小梁破坏伴假囊形成非承重区软骨及软骨下非承重区软骨及软骨下骨内血管增殖骨内血管增殖关节面关节面骨质硬化骨质硬化和关节和关节边缘骨刺边缘骨刺正常关节软骨胶原的分布特点正常关节软骨胶原的分布特点成份：成份：型胶原型胶原 糖蛋白糖蛋白有
11、较多带负电荷有较多带负电荷阴离子如阴离子如SO32、COO2-等等正常关节软骨负重时的液压作用正常关节软骨负重时的液压作用1、静电斥力和渗透压、静电斥力和渗透压的的“扩张压扩张压”。2、水在胶原网移动的、水在胶原网移动的摩擦力。摩擦力。胶原的压缩程度胶原的压缩程度负电荷暴露的数目负电荷暴露的数目软骨内水分的含量软骨内水分的含量骨关节炎时软骨基质的病变特征骨关节炎时软骨基质的病变特征早期表层胶原纤维化早期表层胶原纤维化和水通透性增加。和水通透性增加。糖蛋白的丢失。糖蛋白的丢失。软骨的液压作用减软骨的液压作用减弱和丧失弱和丧失软骨弹性消失软骨弹性消失软骨下骨易受机械性软骨下骨易受机械性损伤损伤退行
12、性关节病之病理与退行性关节病之病理与X线对照线对照软骨侵蚀、破坏软骨侵蚀、破坏软骨下骨细胞及血管增殖软骨下骨细胞及血管增殖软骨下骨坏死、滑液入侵软骨下骨坏死、滑液入侵非承重软骨血管增殖及软骨内非承重软骨血管增殖及软骨内化骨化骨关节囊牵拉关节囊牵拉软骨下骨坏死、受压软骨下骨坏死、受压软骨和软骨和/或软骨下骨剥脱或软骨下骨剥脱 、关节囊及韧带断裂、扭曲关节囊及韧带断裂、扭曲关节间隙变窄、消失关节间隙变窄、消失骨端硬化骨端硬化软骨下骨假囊肿软骨下骨假囊肿边缘性骨赘边缘性骨赘 、边缘性骨赘边缘性骨赘 关节面断裂塌陷关节面断裂塌陷关节内软骨性或骨性游关节内软骨性或骨性游离体离体关节变形及排列不良关节变形
13、及排列不良病理变化病理变化 X线表现线表现 指间关节退行性骨关节病指间关节退行性骨关节病X线表现线表现u先累及远侧指间关节先累及远侧指间关节u骨刺，关节间隙变窄骨刺，关节间隙变窄u未节指骨基底部增宽未节指骨基底部增宽u关节帝游离小骨关节帝游离小骨髋关节退行性骨关节病髋关节退行性骨关节病X线表现线表现u头边缘、髋头边缘、髋臼外缘骨刺臼外缘骨刺u间隙变窄间隙变窄u头边缘、髋头边缘、髋臼外缘假囊臼外缘假囊膝关节退行性骨关节病膝关节退行性骨关节病X线表现线表现骨性关节面增密骨性关节面增密骨端骨刺骨端骨刺间隙变窄间隙变窄关节内游离体关节内游离体膝关节退行性骨关节病膝关节退行性骨关节病X线表现线表现软骨下
14、骨假囊膝关节退行性骨关节病膝关节退行性骨关节病MRI表现表现脊椎退行性疾病与其初发退变部位脊椎退行性疾病与其初发退变部位u椎间（骨）软骨病椎间（骨）软骨病u畸形性脊椎病畸形性脊椎病u椎弓及椎肋关节退椎弓及椎肋关节退行性关节病行性关节病u颈椎关节病颈椎关节病u弥漫性特发性骨质弥漫性特发性骨质增生症（增生症（DISH）u后纵韧带骨化后纵韧带骨化（OPLL）髓核髓核纤维环纤维环关节软骨关节软骨 椎间盘及关节软骨椎间盘及关节软骨韧带纤维、纤维环韧带纤维、纤维环 、韧带纤维韧带纤维病理变化病理变化 X线表现线表现椎间骨软骨病椎间骨软骨病u椎间隙变窄椎间隙变窄u真空现象真空现象u软骨结节软骨结节畸形性脊椎
15、病畸形性脊椎病u骨刺或骨桥骨刺或骨桥椎弓关节或椎肋关节退行性关节病椎弓关节或椎肋关节退行性关节病u骨性关节面骨性关节面增生硬化增生硬化u骨刺骨刺后纵韧带骨化后纵韧带骨化u后纵韧带钙化后纵韧带钙化弥漫性特发性骨质增生弥漫性特发性骨质增生u连续四个椎体前或连续四个椎体前或前外缘骨化前外缘骨化u椎间盘相对完好椎间盘相对完好u无椎弓关节、骶髂无椎弓关节、骶髂关节侵蚀硬化关节侵蚀硬化u可合并可合并OPLL或椎体或椎体后缘增白、硬化后缘增白、硬化退行性脊椎病的合并症退行性脊椎病的合并症u脊柱排列异常（滑脱）；脊柱排列异常（滑脱）；u脊柱侧弯或后弯；脊柱侧弯或后弯；u椎间盘移位；椎间盘移位；u椎管狭窄。椎管
16、狭窄。X线平片、线平片、CT和和MRI在在退行性脊柱病变应用退行性脊柱病变应用uX线平片线平片uCTuMRI痛风性关节炎痛风性关节炎Gouty arthritisu尿酸代谢障碍，血尿酸增高，男性多见。尿酸代谢障碍，血尿酸增高，男性多见。u临床表现：临床表现：潜伏期；急性发作期（潜伏期；急性发作期（1/3有有X线改变）；慢性期线改变）；慢性期u病理：病理：滑膜增厚，肉芽组织，痛风结节滑膜增厚，肉芽组织，痛风结节u放射学表现：放射学表现：痛风性关节炎放射学表现痛风性关节炎放射学表现u初期：初期：关节肿胀，四肢关节均可，关节肿胀，四肢关节均可，以以第一跖趾关节第一跖趾关节为著为著u晚期：晚期：关节骨
17、端关节骨端骨侵蚀性破坏骨侵蚀性破坏，呈，呈穿凿样，边界清楚关节软骨破坏发穿凿样，边界清楚关节软骨破坏发生较晚，间隙变窄，骨刺关节旁或生较晚，间隙变窄，骨刺关节旁或软组织内有软组织内有痛风结节痛风结节（可钙化）（可钙化）痛风性关节炎痛风性关节炎u侵蚀性骨破坏侵蚀性骨破坏u痛风结节痛风结节痛风性关节炎鉴别诊断痛风性关节炎鉴别诊断u类风湿性关节炎类风湿性关节炎u假痛风假痛风第十章第十章 骨软骨缺血性坏死骨软骨缺血性坏死Osteochondritisu又称骨软骨炎又称骨软骨炎u命名：部位骨软骨缺血性坏死命名：部位骨软骨缺血性坏死u好发部位：股骨头、胫骨结节、椎体骺板、好发部位：股骨头、胫骨结节、椎体骺
18、板、腕舟月骨、足舟骨等。腕舟月骨、足舟骨等。u年龄：岁。年龄：岁。u病因：外伤、营养、解剖缺陷、代谢内分泌。病因：外伤、营养、解剖缺陷、代谢内分泌。u临床表现：局部疼痛，运动障碍。（部位）临床表现：局部疼痛，运动障碍。（部位）骨缺血坏死的病理分期与线表现骨缺血坏死的病理分期与线表现u坏死期坏死期u修复再生期修复再生期 u痊愈期痊愈期坏死区密度相对增高，密度均匀。坏死区密度相对增高，密度均匀。局限性骨疏松囊变，密度不均匀。局限性骨疏松囊变，密度不均匀。病骨骨硬化而不均匀。病骨骨硬化而不均匀。病骨密度形态恢复接近正常，骨骺病骨密度形态恢复接近正常，骨骺变形不能修复变形不能修复病理病理 线表现线表现
19、与骨缺血坏死有关的骨疾患与骨缺血坏死有关的骨疾患u外伤外伤u减压病减压病u药物诱发（医源性）药物诱发（医源性）u物理损伤：热、冻、放射物理损伤：热、冻、放射u造血系统疾患：血液粘稠度增加造血系统疾患：血液粘稠度增加u酒精中毒、慢性胰腺炎、痛风、糖尿病、酒精中毒、慢性胰腺炎、痛风、糖尿病、红斑狼疮。红斑狼疮。股骨头骺缺血性坏死股骨头骺缺血性坏死u扁平髋扁平髋u岁，男性岁，男性u早期：骺变小，头早期：骺变小，头向前外移，内侧间向前外移，内侧间隙增宽，骺内积气，隙增宽，骺内积气，骺线增宽。骺线增宽。u进展期：坏死与再进展期：坏死与再生修复并存。骺碎生修复并存。骺碎裂变形，颈短粗。裂变形，颈短粗。u晚
20、期：骺密度形态晚期：骺密度形态恢复，髋内翻，退恢复，髋内翻，退行性骨关节病。行性骨关节病。进展期进展期成人股骨头缺血性死成人股骨头缺血性死u期：平片无阳性表现期：平片无阳性表现u期：增生硬化和或期：增生硬化和或囊变。囊变。u期：头皮质下骨折，期：头皮质下骨折，新月征。新月征。u期：头变形，增生硬期：头变形，增生硬化囊变并存，间隙正常。化囊变并存，间隙正常。u期：期：期间隙变窄期间隙变窄和退行性骨关节病。和退行性骨关节病。股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死右右期期;左左期期股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死期期u关节间隙变窄关节间隙变窄u退行性骨关节病退行性骨关节病u股骨头呈磨菇头股骨头呈磨菇头状变
21、形状变形胫骨结节缺血性坏死胫骨结节缺血性坏死u与外伤有关与外伤有关u10-13岁男岁男性性u局部压痛。局部压痛。u骨骺增大碎骨骺增大碎裂裂u软组织肿胀软组织肿胀腕月骨缺血性坏死腕月骨缺血性坏死u20-30岁手工岁手工业者业者.u骨密度增高碎骨密度增高碎裂。裂。u月骨变形月骨变形腕舟状骨缺血性坏死腕舟状骨缺血性坏死u见于舟骨骨见于舟骨骨折后折后u近端坏死近端坏死u局部密度增局部密度增高囊变高囊变跖骨头骨骺缺血性坏死跖骨头骨骺缺血性坏死u13-20岁女性岁女性u第二跖骨头第二跖骨头u头骺密度增高，头骺密度增高，囊变，碎裂，囊变，碎裂，变形变形u骨关节病骨关节病跗舟骨缺血性坏死跗舟骨缺血性坏死u3-10岁男性，岁男性，成人亦可成人亦可u骺碎裂，骨骺碎裂，骨密度不均匀密度不均匀增高，变小增高，变小变扁。变扁。u周围骨疏松周围骨疏松扁平椎扁平椎u椎体骨软骨炎，椎体骨软骨炎，calve氏病氏病u2-15岁岁u与嗜酸性肉芽肿与嗜酸性肉芽肿有关有关u早期椎旁线增宽早期椎旁线增宽u密度增高，楔形，密度增高，楔形，盘状，钱币状盘状，钱币状u椎间隙正常椎间隙正常椎体骺板缺血坏死椎体骺板缺血坏死uScheuermann氏病，椎骺炎氏病，椎骺炎u10-18岁男性岁男性u胸腰段脊椎胸腰段脊椎u间盘软骨板损间盘软骨板损伤和软骨疝伤和软骨疝u椎体楔形，阶椎体楔形，阶梯状，许莫氏梯状，许莫氏结节结节
