1、持续质量改进在重症医学科持续质量改进在重症医学科院内感染控制中应用院内感染控制中应用病例病例 女性，女性，78岁，退休教岁，退休教师，因胃平滑肌瘤行师，因胃平滑肌瘤行胃大部切除术胃大部切除术 10年内曾做手术年内曾做手术12次次 术后入术后入ICU监护监护 术后第二天，病人坚术后第二天，病人坚决要求拔出颈内静脉决要求拔出颈内静脉留置管留置管？重大重大医院感染事件医院感染事件回顾回顾 新生儿院内感染柯萨奇病毒新生儿院内感染柯萨奇病毒B 表现：表现：1998年年4月月1日日5月月31日共手术日共手术292例，例，4月月22日日7月月14日发生切口感染日发生切口感染166例。潜伏期为例。潜伏期为20
2、30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向又复发，并有淋巴结炎倾向 调查：调查：20份切口分泌物标本培养出份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿龟分支杆菌（脓肿亚型）亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：结论：戊二醛浓度
3、错配导致手术器械分支杆菌污染，戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染从而引起切口感染 妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 宿州眼球事件宿州眼球事件 20052005年年12月月11日，宿州市立医院眼科日，宿州市立医院眼科为为10名患者做白内障手术。名患者做白内障手术。结果结果1010名患者均出现情况，其中名患者均出现情况，其中9 9人的单眼人的单眼眼球被摘除。眼球被摘除。12日上午，日上午，10名名患者相继出现眼部肿患者相继出现眼部肿疼等疼等感染感染表现。全部患者被急送上海表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至一家医院治疗。至17日，日，9名名
4、患者相患者相继实施单眼眼球摘除手术。继实施单眼眼球摘除手术。2009年年 山西省两所医院山西省两所医院2020名患名患者血液透析感染丙肝；者血液透析感染丙肝；蓟县妇幼保健院蓟县妇幼保健院6 6名新名新生儿感染发生败血症，生儿感染发生败血症，5 5名死亡。名死亡。我们的反思我们的反思 感染管理的目的？是为谁？感染管理的目的？是为谁？我们是怎么做的？对患者有好处吗？我们是怎么做的？对患者有好处吗？我们有操作规程吗？执行了吗？我们有操作规程吗？执行了吗？我们督查了吗？怎么查的？我们督查了吗？怎么查的？患者和医院工作人员在医院安全吗？患者和医院工作人员在医院安全吗？我们有应对突发公共卫生事件的预案吗？
5、有可我们有应对突发公共卫生事件的预案吗？有可操作性吗？操作性吗？医院有感染暴发的报告流程吗？医院有感染暴发的报告流程吗？我们医院的感染监测我们医院的感染监测是怎么做的？能发现流是怎么做的？能发现流行、存在的隐患吗？我行、存在的隐患吗？我们采取干预措施了吗？们采取干预措施了吗？有效吗？有效吗？我们的行动是我们的行动是什么？什么？这样您可以做到这样您可以做到 制定有意义的干预措制定有意义的干预措施施做减少感染的工作做减少感染的工作 改善患者的医疗护理改善患者的医疗护理 持续质量改进应用案例持续质量改进应用案例1 PDCA 与与VAP控制控制VAP对预后的影响对预后的影响70%30%发现问题发现问题
6、2010年年1-6月月ICU内内VAP发生率较高，发生率较高，平均平均30.30，严重威胁到病人的安全，严重威胁到病人的安全.制定目标制定目标30.30 48小时患者使用可冲小时患者使用可冲洗导管洗导管口泰每天口泰每天2次清洗口腔次清洗口腔C-有效降低有效降低VAP制度化制度化标准化标准化预防预防VAP集束化措施（集束化措施（bundle)集束化集束化 半卧位半卧位 声门下吸引声门下吸引 手卫生手卫生 洗必泰口腔护理洗必泰口腔护理吸痰流程规范化吸痰流程规范化转入下一个转入下一个 PDCAPDCA循环，循环，持续改进持续改进持续质量改进应用案例持续质量改进应用案例2 PDCA 与与CRBSI控制
7、控制流行病学流行病学 在美国，不同医疗单位在美国，不同医疗单位CVCs相相关关BSI发生率不同。例如在发生率不同。例如在ICU，平均发生率为平均发生率为5.3例次例次/1000d，每年大约有每年大约有80,000例。估计所例。估计所有医疗单位每年发生有医疗单位每年发生CVCs相关相关BSI的患者人数大致为的患者人数大致为250,000例次。例次。流行病学流行病学 CRBSI发病发病 率高率高,不但大大增不但大大增加了住院时间及医疗花费加了住院时间及医疗花费,而且而且死亡率明显增加，一般来讲，死亡率明显增加，一般来讲，CVCs相关相关BSIs患者患者归因死亡归因死亡率为率为12%25%左右左右。
8、因此。因此,早期诊断早期诊断 CRBSI,采取有效的采取有效的 治疗及预防措施是非常必要的。治疗及预防措施是非常必要的。分析现状分析现状 2009年年7-9月月CRBSI发生率为发生率为5.16.8 ，10月份突然升高到月份突然升高到16.3 ，严重影响危重病人预后，严重影响危重病人预后目标目标16.3 10 找原因找原因头脑风暴头脑风暴环境机器人人材料材料方法方法CRBSI不适当敷料劣质消毒剂劣质敷料导管质量手消毒不规范操作不良没有标准消毒未按规范更换敷料固定方法不良医生 护士病人家属空气消毒机工作量大病房环境保洁员导管维护不规范留置时间插管部位无菌屏障寻找主因寻找主因根据鱼骨图排列所有根据
9、鱼骨图排列所有原因，结合对感染病原因，结合对感染病例分析结果，质量改例分析结果，质量改进小组成员对缺陷产进小组成员对缺陷产生的主要可控原因进生的主要可控原因进行投票，每人投行投票，每人投4票，票，按得票高低，选出按得票高低，选出2个个主要原因主要原因确定主因确定主因X1：无菌操作：无菌操作X2：导管留置时间：导管留置时间制定计划制定计划针对针对X1（无菌操作）（无菌操作）手卫生培训（科主任负责）手卫生培训（科主任负责）置管时最大化无菌屏障（操作医生负责）置管时最大化无菌屏障（操作医生负责）制定导管维护规范（护士长负责）制定导管维护规范（护士长负责）每天评估导管留置必要性（首席医生和院每天评估导
10、管留置必要性（首席医生和院感监控护士）感监控护士）每天评估导管局部有无感染征象（首席医每天评估导管局部有无感染征象（首席医生和院感监控护士）生和院感监控护士）每天评估有无不能解释全身感染表现（首每天评估有无不能解释全身感染表现（首席医生和院感监控护士）席医生和院感监控护士）制定计划制定计划针对针对X2（导管留置时间）（导管留置时间）手卫生规范手卫生规范培训培训提醒提醒最大化无菌屏障最大化无菌屏障戴无菌手套和口罩帽子戴无菌手套和口罩帽子检查检查CRBSI最大化无菌屏障最大化无菌屏障手卫生依从性提手卫生依从性提高高维护流程规范化维护流程规范化每天评估制度每天评估制度评估结果评估结果制度化制度化Cv
11、c敷料更换流程素质要求核对医嘱备齐用物并检查洗手，戴口罩核对，解释穿刺部位在颈部，嘱患者头转向对侧顺穿刺方向180水平撕除旧敷料，观察穿刺点有无异常快速手消毒液清洁双手用消毒液自内而外螺旋式消毒皮肤3次，范围直径大于使用的敷料大小，并待干贴透明敷料在透明敷料标签上注明更换时间，将标签贴于敷料边缘整理用物洗手，脱口罩记录维护流程规范化维护流程规范化导管评估流程导管评估流程转入下一个转入下一个PDCAPDCA循环，持续改进循环，持续改进持续监控中发现持续监控中发现新问题新问题2010年年1-4月月CRBSI发生率控制发生率控制在目标水平，但在目标水平，但6月超过目标控制月超过目标控制水平（水平（11.3），因此有必要继续），因此有必要继续改进，使感染控制质量得到不断提高改进，使感染控制质量得到不断提高新一轮新一轮PDCA循环开始循环开始
