1、Page#2015 NCCN成人癌痛指南更新汇总第1页，共27页。*癌痛管理原则临床操作事项目录第2页，共27页。*生存生存情况与情况与症状控制症状控制情况相关，且情况相关，且疼痛疼痛管理管理有助于提高有助于提高生活质量生活质量。疼痛管理是。疼痛管理是癌症治疗癌症治疗必要的必要的一部分一部分疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分第3页，共27页。*所有的患者都必须筛查疼痛所有的患者都必须筛查疼痛 常规常规 疼痛强度需要量化疼痛强度需要量化 量化量化 全面评估：全面评估：时机时机 +内容内容 全面全面 再评估再评估 动态动态所有的患者都必须筛查疼痛，评估贯穿始终第4页，共27页。*筛查筛查评估评估管理管
2、理治疗治疗重度疼痛是肿瘤急重度疼痛是肿瘤急症症Severe uncontrolled pain is a medical emergency筛查 评估 处理 再评估第5页，共27页。*总论、评估、管理/干预、再评估癌痛管理原则癌痛管理原则 阿片类药物治疗 综合治疗临床操作事项临床操作事项目录第6页，共27页。*阿片类药物治疗第7页，共27页。*新增“阿片类药物使用相关的术语”第8页，共27页。9*适当剂量适当剂量=为能减缓疼痛且不造成无法处理的副作用的剂量为能减缓疼痛且不造成无法处理的副作用的剂量 口服口服为最常见给药方式为最常见给药方式 减量减量原则原则:10-25%:10-25%为原则为原
3、则+后续评估后续评估Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015阿片类药物处方一般原则第9页，共27页。*20152015修正：滴定之后的后续处理更明确修正：滴定之后的后续处理更明确 必要时必要时提高按时给药以及按需给药剂量提高按时给药以及按需给药剂量 增加剂量速度的依据增加剂量速度的依据:考虑症状严重程度、考虑症状严重程度、镇痛药的起效时间镇痛药的起效时间&维持时间维持时间 在剂量快速增加但又镇痛效果不佳的患者，早期做其他的治疗在剂量快速增加但又镇痛效果不佳的患者，早期做其他的治疗 (如阿片转换如阿片转换)2015修正：强调转换前需进行充分的剂量滴定修
4、正：强调转换前需进行充分的剂量滴定 若疼痛控制不佳若疼痛控制不佳 (即使已滴定好即使已滴定好)或目前药物副作用太大或目前药物副作用太大 -考虑阿片转换考虑阿片转换 其他影响阿片转换的因素包括其他影响阿片转换的因素包括:费用、保险给付限制、费用、保险给付限制、患者状况的改变患者状况的改变 (吞咽困难吞咽困难,NPS status,NPS status,管饲管饲)阿片类药物处方一般原则第10页，共27页。*5-15mg morphine or equiv.后续管理后续管理起始剂量起始剂量口服口服 2-32-3 cyclescycles后若效果不佳，后若效果不佳，考虑静脉滴定考虑静脉滴定口服口服IV
5、或或 PCA 再评估再评估再评估再评估2-5 mg morphine or equiv.Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015阿片未耐受患者滴定第11页，共27页。*给药后评估给药后评估20152015版修正版修正Practical&easier to determine outcome!2014版版2015版版疼痛分数未改变或加重疼痛未改变或加重疼痛分数降到4-6分疼痛减轻但未得到足够控制疼痛分数降到0-3分疼痛改善且得到足够控制阿片未耐受患者滴定第12页，共27页。13*过去过去2424小小时内时内10-10-20%20%剂量剂量后续管理后续管
6、理初始剂量初始剂量口服口服IV或或 PCA 再评估再评估口服口服 2-32-3 cyclescycles后若效果不佳，考虑后若效果不佳，考虑静脉滴定静脉滴定阿片耐受患者滴定第13页，共27页。*所有疼痛都必须有所有疼痛都必须有:按时给药+解救剂量继续便秘治疗心理社会支持家属/照顾者的卫教 综合治疗 20152015新增新增:增加或调整辅助镇痛药增加或调整辅助镇痛药Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 201520152015新增新增:疼痛持续疼痛持续4-64-6分分或或7-107-10分分:考虑考虑转换转换后续疼痛处理第14页，共27页。15*2015新增
7、：强调长效阿片类药物的增量时机新增：强调长效阿片类药物的增量时机 如果患者持续需要定期给予按需给药、阿片类药物按时给药未能在药物达峰时或剂如果患者持续需要定期给予按需给药、阿片类药物按时给药未能在药物达峰时或剂量末期减缓疼痛量末期减缓疼痛 20152015修正：维持治疗处理更明确修正：维持治疗处理更明确 对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效药物，以提对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效药物，以提供镇痛供镇痛背景剂量背景剂量；转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的；转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的50%-100%50%-100
8、%，取决，取决于可预期的疼痛发展病程于可预期的疼痛发展病程维持治疗第15页，共27页。*Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015突发痛（事件性疼痛）突发痛（事件性疼痛）:预处理预处理剂量末期疼痛剂量末期疼痛:剂量剂量或频率频率 无法控制的持续疼痛无法控制的持续疼痛:剂量剂量解救剂量解救剂量:24小时剂量10%-20%爆发痛处理第16页，共27页。*阿片转换原则 17 如果转换前疼痛是有效控制的，减量25-50%如果转换前疼痛是无效控制的，使用等量(100%)或增量25%阿片转换时机阿片转换时机：疼痛控制不佳：疼痛控制不佳 或目前药物副作用太大或目前药
9、物副作用太大第17页，共27页。*以下药物在肾功能不稳定患者代谢以下药物在肾功能不稳定患者代谢产物蓄积于体内，须谨慎使用产物蓄积于体内，须谨慎使用:-可待因、吗啡、二氢吗啡酮可待因、吗啡、二氢吗啡酮-20152015新增新增:氢可酮、羟吗啡酮氢可酮、羟吗啡酮20152015新增新增:混合激动拮抗剂治疗癌痛的作用有限；但它们可用于阿片类药物所致瘙痒的治疗。不可与阿片类药物激动剂合用。剂量转换表第18页，共27页。*20152015修订转换系数修订转换系数:口服吗啡转换成芬太尼贴剂口服吗啡转换成芬太尼贴剂:2mg/天吗啡=1mcg/h芬太尼贴剂芬太尼贴剂转换成口服吗啡芬太尼贴剂转换成口服吗啡:上述
10、的转换系数不适用Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 20152014原有转换表删除原有转换表删除:芬太尼贴剂使用原则第19页，共27页。*贴剂注意事项贴剂注意事项 必须在疼痛稳定控制后，才能转换成贴剂必须在疼痛稳定控制后，才能转换成贴剂 贴剂不适用于贴剂不适用于剂量需要经常调整的不稳定的疼痛患者；发烧/使用电热灯/电热毯患者(会加速吸收，禁忌)；阿片未耐受患者 贴上贴剂后的前贴上贴剂后的前8-248-24小时小时特别需处方prn 短效止痛药 芬太尼贴剂镇痛持续时间为72小时，但某些患者每48小时就需要更换芬太尼贴剂使用原则第20页，共27页。*芬太尼贴剂
11、使用原则 Hanks GW,Conno F,Cherny N,et al.Morphine and alternative opioids in cancer pain:the EAPC recommendations.Br J Cancer 2001;84:587-593.芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使用因此不建议初始使用 仅推荐阿片耐受患者疼痛控制之后仅推荐阿片耐受患者疼痛控制之后使用，可用于无法吞咽、对吗啡耐使用，可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者受性差和依从性差的患者第21页，共27页。22*便秘应给予预防性治疗Ref:NC
12、CN Guidelines Adult Cancer Pain 201520152015新增新增/修正修正:1.1.新增新增:口服磷酸钠仅口服磷酸钠仅急性肾功能不急性肾功能不全患者全患者须极为谨慎须极为谨慎2.2.修正修正:磷酸钠溶液、生理盐水或自磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠来水灌肠2424小时不超过小时不超过2 2次次3.3.新增新增:使用直肠栓剂和使用直肠栓剂和/或灌肠中或灌肠中性粒细胞减少症或血小板减少症患性粒细胞减少症或血小板减少症患者禁用者禁用第22页，共27页。*谵妄的处理Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2014谵妄谵妄:201520
13、15新增新增:如果排除其他原因，考虑阿如果排除其他原因，考虑阿片类药物减量或更换阿片类药物片类药物减量或更换阿片类药物第23页，共27页。24*患者教育2015新增新增:-阿片类药物仅用于治疗癌痛，不能辅助用于睡眠、焦虑或其他情绪症状的治疗阿片类药物仅用于治疗癌痛，不能辅助用于睡眠、焦虑或其他情绪症状的治疗-患者及家属与医师密切合作，可以安全使用这些药物并使癌痛得以足够的缓解，同时避免不良反应的发患者及家属与医师密切合作，可以安全使用这些药物并使癌痛得以足够的缓解，同时避免不良反应的发生生-确保患者确保患者/家属知道如何与医生家属知道如何与医生/医院联系医院联系第24页，共27页。*在阿片类药
14、物用药基础上，抗抑郁药和抗惊厥药为一线辅助药物在阿片类药物用药基础上，抗抑郁药和抗惊厥药为一线辅助药物神经病理性疼痛的治疗第25页，共27页。*抗抑郁药抗抑郁药：抗抑郁药：用于治疗神经病理性疼痛的剂量可能比用于治疗神经病理性疼痛的剂量可能比用于治疗抑郁症小用于治疗抑郁症小度洛西丁：20152015修正起始剂量为修正起始剂量为20-20-30mg/30mg/天天(2014:30-60mg)文拉法辛：20152015修正起始剂量为修正起始剂量为37.5mg37.5mg /天天(2014:50-75mg)第26页，共27页。*非阿片类药物NSAIDsNSAIDs长期使用须特别谨慎，因许多癌症患者是高风险人群长期使用须特别谨慎，因许多癌症患者是高风险人群:-肾毒性、胃肠道毒性、心血管毒性肾毒性、胃肠道毒性、心血管毒性APAP：肝损害：肝损害复方阿片制剂（含复方阿片制剂（含APAP）谨慎使用或根本不要用）谨慎使用或根本不要用-剂量限制剂量限制第27页，共27页。
